KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3527092907100003
: SANAWAR Desa/Kelurahan : MONTOR
Alamat : DUSUN PLARBA'AN Kecamatan : BANYUATES
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : SAMPANG
Kode Pos : 69263 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SANAWAR 3527090202710001 LAKI-LAKI SAMPANG 02-02-1971 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN O
2 NATUN 3527094106800001 PEREMPUAN SAMPANG 01-06-1980 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 SHOFI YULLAH 3527090406080001 LAKI-LAKI SAMPANG 04-06-2008 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 ATIRA ARDILAH 3527095903210002 PEREMPUAN SAMPANG 19-03-2021 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 29-03-2022 KEPALA KELUARGA WNI - SAIKAN MUSANTEN
2 KAWIN TERCATAT 29-03-2022 ISTRI WNI - SAMUKDIN SANITI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SANAWAR NATUN
4 BELUM KAWIN - CUCU WNI - ABDUL WAHID WATIK
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 14-03-2024
PENCATATAN SIPIL

SANAWAR Drs. NOR ALAM, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812311987031008

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN