KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3578140101080285
: SULISTIYONO Desa/Kelurahan : BANJAR SUGIHAN
Alamat : MANUKAN LOR 7H/9 Kecamatan : TANDES
RT/RW : 003/003 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 6085 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SULISTIYONO 3578141910600002 LAKI-LAKI MADIUN 19-10-1960 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) A
2 SARDJUNINGSIH 3578145906580001 PEREMPUAN SURABAYA 19-06-1958 KATHOLIK SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O
3 DJATI PURWANINGSIH 3578146905930001 PEREMPUAN SURABAYA 29-05-1993 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA O
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 22-12-1992 KEPALA KELUARGA WNI - - SURATMAN/ALM SUPIYAH/ALM
2 KAWIN TERCATAT 22-12-1992 ISTRI WNI - - DJURI SISTINAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SULISTIYONO SARDJUNINGSIH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 10-08-2023
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

SULISTIYONO Dr. EDDY CHRISTIJANTO, Drs., M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196807311988091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN