KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3202192409190007
: RIKI SUTIAWAN Desa/Kelurahan : RAMBIPUJI
Alamat : DUSUN KRAJAN Kecamatan : RAMBIPUJI
RT/RW : 001/018 Kabupaten/Kota : JEMBER
Kode Pos : 68152 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 RIKI SUTIAWAN 3202190207950002 LAKI-LAKI SUKABUMI 02-07-1995 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA B
2 KIKI NAWAN MULASARI 3509136312930003 PEREMPUAN PONOROGO 23-12-1993 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA B
3 MARYAM SHAFURA RISKINAWAN 3509135804200001 PEREMPUAN JEMBER 18-04-2020 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 MUHAMMAD KAFABIHI RISKINAWAN 3509130308230001 LAKI-LAKI JEMBER 03-08-2023 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 19-04-2019 KEPALA KELUARGA WNI - DEDIH IWA SETIAWATI
2 KAWIN TERCATAT 19-04-2019 ISTRI WNI - AGUS SUTIKNO SRI LESTARI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - RIKI SUTIAWAN KIKI NAWAN MULASARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - RIKI SUTIAWAN KIKI NAWAN MULASARI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 04-09-2023
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN JEMBER

RIKI SUTIAWAN ISNAINI DWI SUSANTI, SH. MSI.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196705291992032006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN