KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3510131610056233
: SARIJO Desa/Kelurahan : SARONGAN
Alamat : DUSUN KRAJAN Kecamatan : PESANGGARAN
RT/RW : 003/003 Kabupaten/Kota : BANYUWANGI
Kode Pos : 68460 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SARIJO 3510130502500001 LAKI-LAKI BANYUWANGI 05-02-1950 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 AHMAD FATHUR ROZIQ 1505080403050006 LAKI-LAKI BANYUWANGI 04-03-2005 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 KASIANI 3510135503480004 PEREMPUAN BANYUWANGI 15-03-1948 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI 10-02-2022 KEPALA KELUARGA WNI - SURO SIBAH
2 BELUM KAWIN - CUCU WNI - SLAMET HARIYONO DEWI ASTRI WULANDARI
3 CERAI BELUM TERCATAT FAMILI LAIN WNI - SURO SIBAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 28-08-2023
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANYUWANGI

SARIJO DJUANG PRIBADI, S.H

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196502201993101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN