KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3515092701090774
: SITI FADILAH Desa/Kelurahan : KEDONDONG
Alamat : KEDONDONG Kecamatan : TULANGAN
RT/RW : 013/004 Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Kode Pos : 61273 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SITI FADILAH 3515094202790002 PEREMPUAN SIDOARJO 02-02-1979 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA O
2 HILDA FITRI MAKMUROH 3515097011980002 PEREMPUAN SIDOARJO 30-11-1998 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA O
3 LUSI DWI MAKMUROH 3515094803060002 PEREMPUAN SIDOARJO 08-03-2006 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA O
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI KEPALA KELUARGA WNI - KOIRI BIYATI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MOH.JAINUL MAKMUR ALM SITI FADILAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MOH.JAINUL MAKMUR ALM SITI FADILAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 31-10-2022
PENCATATAN SIPIL

SITI FADILAH DRS. REDDY KUSUMA, MA

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196912311996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN