PEMERINTAH KABUPATEN ..........................

KECAMATAN ...........................
DESA/KELURAHAN ........................
SURAT KETERANGAN PERBEDAAN TANDA TANGAN
No : ……………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Kelurahan……………………………….

Kecamatan……………………Kabupaten……………………Propinsi…………………..
Menerangkan bahwa nama :
1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….
4. ………………………………….
5. ………………………………….

Adalah benar orang ataupun warga yang berdomisili di Desa/Dsn...................................

Kecamatan............................... Kota/Kab.................................................. Propinsi..............
satu wilayah kabupaten yang sama , adapun terjadi perbedaan tanda tangan dikarenakan
bahwa yang bersangkutan telah berumur atau berkaitan dengan keadaan fisik.
Selanjutnya pendatanganan terhadap dokumen, KTP dan atau surat lainnya merupakan
tanda tangan orang yang bersangkutan dan keberadaannya dapat
dipertanggunggjawabkan.
Demikian surat keterangan ini kami buat sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya
…………….,……………………2020
Kepala Desa/Lurah ………………………

…………………………………….
Nip :