SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI

PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : …………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir**) : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Menyatakan bahwa:
Nama : …………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir**) : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Adalah suami/isteri*) dari:

Nama : …………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir**) : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor ………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benar nya dan apabila
dikemuadian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diproses secara hukum sesuai dengan peraturan peundang-undangan dan dokumen
yang di terbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

…………………,………………………….
Saksi I, Saya yang membuat pernyataan

………………………. ………………………………………………
NIK. ………………………….

Saksi II,

……………………….
NIK. ………………………….

Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta
perkawinan atau akta nikah
*)coret yang tidak perlu
**)Ditulis nama Ibu Kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
 SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ibu kandung saya bernama
ibu ……………… adalah istri dari bapak ……………… mereka merupakan orang tua
kandung saya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data
yang dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan yang di buat saya atau
kuasanya tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data yang
dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan Peraturan perundang-undangan,
maka segala akibat hukum yang timbul dari surat pernyataan ini di
Kecamatan/kelurahan sepenuhnya menjadi tanggung jawab para saya dan/ atau
kuasanya.

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

sampai saat ini belum pernah menikah dan Surat Pernyataan ini saya buat
untuk melengkapi persyaratan ke …………………

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari

ternyata surat pernyataan ini tidak sesuai dengan data yang sebenarnya
dan/atau terdapat data yang dipalsukan dan/atau terbukti melanggar
ketentuan yang di buat saya atau kuasanya tidak sesuai dengan data yang
sebenarnya dan/atau terdapat data yang dipalsukan dan/atau terbukti
melanggar ketentuan Peraturan perundang-undangan, maka segala akibat
hukum yang timbul dari surat pernyataan ini di Kecamatan/kelurahan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab para saya dan/atau kuasanya.

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
PENGAKUAN ANAK ANGKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..
Tempat tgl lahir : …………………………………………..
Agama : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : …………………………………………..
Agama : …………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan
Adalah anak kandung dari pasangan suami istri …………………………………… dan
sampai dibuatnya Surat Pernyataan ini anak tersebut berada dalam pengasuhan
Keluarga kami.

Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan Akte Kelahiran ke Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bandung.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data
yang dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan yang di buat saya atau
kuasanya tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data yang
dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan Peraturan perundang-undangan,
maka segala akibat hukum yang timbul dari surat pernyataan ini di
Kecamatan/kelurahan sepenuhnya menjadi tanggung jawab para saya dan/ atau
kuasanya.

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)

SAKSI :

Ketua RT 0 RW 0 Ketua RW 0
Kel. Mekarmulya Kec.Panyileukan Kel. Mekarmulya Kec. Panyileukan

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..
Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai usaha
……………………….. yang beralamat di ………………………………………………. Kelurahan
Mekarmulya Kecamatan Panyileukan dan dari usaha tersebut saya setiap bulannya
mempunyai penghasilan sebesar Rp……………............ (…………………………………….)
dan Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pembuatan Surat
Keterangan Usaha Ke ……………………………….

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data
yang dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan yang di buat saya atau
kuasanya tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data yang
dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan Peraturan perundang-undangan,
maka segala akibat hukum yang timbul dari surat pernyataan ini di
Kecamatan/kelurahan sepenuhnya menjadi tanggung jawab para saya dan/ atau
kuasanya.

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)

Diketahui,

Ketua RT… Ketua RW…

(…………..……………) (…………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah anak ke ….
Dari pasangan suami istri ibu ……………………..dan bapak …………………yang
dilahirkan di …….. pada tanggal ………… bulan …………… tahun ………… jam
…………… dan Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan
pembuatan Akte Kelahiran.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data
yang dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan yang di buat saya atau
kuasanya tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data yang
dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan Peraturan perundang-undangan,
maka segala akibat hukum yang timbul dari surat pernyataan ini di
Kecamatan/kelurahan sepenuhnya menjadi tanggung jawab para saya dan/ atau
kuasanya.

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)

Nama saudara kandung

1.

2.

3.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Nama saya yang tercantum pada KK. No
………………………… yang tertulis …………………………………. sedangkan di KTP tertulis
…………………………….

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data
yang dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan yang di buat saya atau
kuasanya tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data yang
dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan Peraturan perundang-undangan,
maka segala akibat hukum yang timbul dari surat pernyataan ini di
Kecamatan/kelurahan sepenuhnya menjadi tanggung jawab para saya dan/ atau
kuasanya.

Bandung,………………………….

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)

Diketahui,

Ketua RT… Ketua RW…

(…………………….………) (………………………………)
 SURAT PERNYATAAN DUDA/JANDA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah sepeninggalan

suami saya yang bernama ………………………… (Alm) sampai saat ini saya belum
menikah lagi dan Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan ke
…………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun , dan apabila dikemudian hari dari surat pernyataan
saya ini tidak benar / salah, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tidak benar,maka saya
bersedia dikenakan Sanksi/Hukuman menurut peraturan yang berlaku dan tidak akan
dan tidak akan melibatkan pemerinta Kelurahan dan Kecamatan.

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai

pengasilan sebesar ……………………………………………….. dan surat ini di perlukan
untuk ke …………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun , dan apabila dikemudian hari dari surat pernyataan
saya ini tidak benar / salah, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tidak benar,maka saya
bersedia dikenakan Sanksi/Hukuman menurut peraturan yang berlaku dan tidak akan
dan tidak akan melibatkan pemerinta Kelurahan dan Kecamatan.

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan

Dengan ini menyatakan bahwa saya termasuk kategori keluarga tidak mampu/miskin
untuk ………………………………..

Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tidak benar,maka saya
bersedia dikenakan Sanksi/Hukuman menurut peraturan yang berlaku dan tidak akan
dan tidak akan melibatkan pemerintah Kelurahan dan Kecamatan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan
dibuat dengan sebenarnya.

Bandung,………………………….

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)

Diketahui,

Ketua RT… Ketua RW…

(…………………..………) (……………….…..……)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai saat ini belum
memiliki rumah dan Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan ke
…………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun , dan apabila dikemudian hari dari surat pernyataan
saya ini tidak benar / salah, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Bandung, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KECAMATAN PANYILEUKAN
KELURAHAN MEKARMULYA
Jl. Mekarmulya No. 26 Kode Pos 40613 +62 22 7806896

SURAT KETERANGAN
Nomor: 44/UM/Kel.MM/V/2018

Lurah Mekarmulya Kecamatan Panyileukan dengan ini menerangkan, bahwa :

NAMA : RADEN ALIKA FATIMAH ZAHRA

TEMPAT, TGL LAHIR : Bandung, 5 Agustus 1996
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Mahasiswa
NPM : 170410140041 HP. 082121696972
ALAMAT : Komp. Griya Bandung Asri 3, A2 No 2
Desa Cipagalo Kec. Bojongsoang

Berdasarkan Surat Nomor : 070/033/Bakesbangpol tanggal : 10 Januari 2018, yang dikeluarkan

oleh Badan Kesatuan Bangsa dan Politik.
Bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan Penelitian di Kantor Kelurahan Mekarmulya
Kecamatan Panyileukan Kota Bandung dalam rangka Penyusunan Tugas Akhir dengan Judul
“Implementasi Kebijakan Tentang PIPPK di Kecamatan Panyileukan Kota Bandung Pada
Tahun 2015-2016”.
Yang dilaksanakan sejak tanggal 11 Januari sampai dengan 19 Maret 2018.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 24 Mei 2018

LURAH MEKARMULYA

M. KARIM, SIP
NIP. 19611010 198403 1 010
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tinggal di alamat
……………………………………………………. Dan sudah tinggal selama ………………….. .
surat keterangan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan Surat Keterangan Ijin
Masuk karena saya benar bekerja di ……………………………………………………….

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data
yang dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan yang di buat saya atau
kuasanya tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data yang
dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan Peraturan perundang-undangan,
maka segala akibat hukum yang timbul dari surat pernyataan ini di
Kecamatan/kelurahan sepenuhnya menjadi tanggung jawab para saya dan/ atau
kuasanya.

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai usaha
……………………….. yang beralamat di ……………………………………………….Kelurahan
-……………….Kecamatan …………………..dan pada saat ini telah mengalami penurunan
omset di karenakan dampak pandemic COVID 19. Surat Pernyataan ini saya buat
untuk melengjkapi persayaratan ke ………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun , dan apabila dikemudian hari dari surat pernyataan
saya ini tidak benar / salah, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku dan yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah orang tua dari
………………………… yang sampai di buat nya pernyataan ini, anak saya belum bekerja
dan masih menjadi tanggungan saya. Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi
persyaratan ke …………………………………………….

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data
yang dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan yang di buat saya atau
kuasanya tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data yang
dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan Peraturan perundang-undangan,
maka segala akibat hukum yang timbul dari surat pernyataan ini di
Kecamatan/kelurahan sepenuhnya menjadi tanggung jawab para saya dan/ atau
kuasanya.

Bandung, ……………………………….

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)

Saksi I Saksi II
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Menerangkan dengan sebenar nya bahwa ibu saya yang bernama

…………………………………….. telah menikah dengan …………………………… pada
………………………………….dan yang telah meninggal pada ………………..

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data
yang dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan yang di buat saya atau
kuasanya tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data yang
dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan Peraturan perundang-undangan,
maka segala akibat hukum yang timbul dari surat pernyataan ini di
Kecamatan/kelurahan sepenuhnya menjadi tanggung jawab para saya dan/ atau
kuasanya.

Bandung,……………………………….

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)

Saksi I Saksi II

Mengetahui

Ketua RT Ketua RW
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang tertera di kartu
keluarga dengan No. ………………………... dan di surat nikah dengan no
…………………... tertulis nama ………………………. dan di ktp dengan NIK
……………………………………….. tertuis nama ………………………………… Surat
Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persayaratan ke
……………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun , dan apabila dikemudian hari dari surat pernyataan
saya ini tidak benar / salah, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku dan yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini adalah
penduduk sementara di rumah bapak ……………………………….. dengan no. kartu
keluarga ……………………………. yang beralamat di …………………………………………….
Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persayaratan ke
………………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
atau tekanan dari pihak manapun , dan apabila dikemudian hari dari surat pernyataan
saya ini tidak benar / salah, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku dan yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah orang tua dari
………………………… yang sampai dibuatnya pernyataan ini benar beralamat
/berdomisili di alamat …………………………………………………. Pernyataan ini saya
buat untuk melengkapi persyaratan ke …………………………………………….

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data
yang dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan yang di buat saya atau
kuasanya tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data yang
dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan Peraturan perundang-undangan,
maka segala akibat hukum yang timbul dari surat pernyataan ini di
Kecamatan/kelurahan sepenuhnya menjadi tanggung jawab para saya dan/ atau
kuasanya.

Bandung, ……………………………….

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)

Mengetahui

Ketua RT Ketua RW
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..
No. KTP/NIK, berlaku hingga : …………………………………………..
No. KK, dikeluarkan tanggal : …………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………………..
Status Perkawinan : …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………..
Agama : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan

Dengan ini saya menyatakan bahwa Liman (alm) semasa hidupnya adalah benar suami
saya dan tercatat di Akta Nikah No. …………………… yang di keluarkan oleh KUA
………………….. . Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan ke KUA
………………….. untuk legalisir Akta Nikah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data
yang dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan yang di buat saya atau
kuasanya tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data yang
dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan Peraturan perundang-undangan,
maka segala akibat hukum yang timbul dari surat pernyataan ini di
Kecamatan/kelurahan sepenuhnya menjadi tanggung jawab para saya dan/ atau
kuasanya.

Bandung, ……………………………….

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : …………………………………………..

Tempat tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

Kelurahan Mekarmulya Kecamatan Panyileukan

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama Ayah saya yang
tertera di Kartu Keluarga dengan No. ……………………………. Tertulis nama
……………………… Sedangkan di surat nikah dengan no. ………………………….. yang
dikeluarkan oleh KUA ………………….. tertulis nama ……………………………………dan
dari perbedaan data tersebut adalah orang yang sama. Pernyataan ini saya buat untuk
melengkapi persyaratan ke …………………………………………….

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data
yang dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan yang di buat saya atau
kuasanya tidak sesuai dengan data yang sebenarnya dan/atau terdapat data yang
dipalsukan dan/ atau terbukti melanggar ketentuan Peraturan perundang-undangan,
maka segala akibat hukum yang timbul dari surat pernyataan ini di
Kecamatan/kelurahan sepenuhnya menjadi tanggung jawab pada saya dan/ atau
kuasanya.

Bandung, ……………………………….

Yang membuat pernyataan

(……………………………….)