KETUA RUKUN TETANGGA 002/001

DESA BENDUNGAN
KECAMATAN JONGGOL
KABUPATEN BOGOR

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

No : / / / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rukun Tetangga 002 Rukun
Warga 001 Dusun I Desa Bendungan Kecamatan Jonggol Kabupaten Bogor,
menerangkan bahwa :

Nama : IRTA
Tempat Tgl. Lahir : Bogor, 20-01-1955
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
NIK : 3201062001550001
Alamat : BENDUNGAN RT.002 RW.001 DESA BENDUNGAN
KEC.JONGGOL KAB.BOGOR

Berdasarkan Dokumen Administrasi Kependudukan pada kantor

kami, nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Bendungan yang
termasuk keluarga tidak mampu yang benar-benar keluarga miskin dan
memerlukan pelayanan kesehatan.
Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan
pengajuan keringanan biaya dari rumah sakit.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bendungan, 02
Januari 2019

KETUA RUKUN TETANGGA 002 KETUA RUKUN

WARGA 001

ENGKUS UCAN
 KETUA RUKUN TETANGGA 003/003
DESA BENDUNGAN
KECAMATAN JONGGOL
KABUPATEN BOGOR

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

No : 421 / / III / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun
Warga 003 Dusun II Desa Bendungan Kecamatan Jonggol Kabupaten Bogor,
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD DEVAN WAHYUDI

Tempat Tgl. Lahir : Bogor, 26 – 10 – 2018
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan :-
NIK : 3201062610180002
Alamat : BENDUNGAN RT.003 RW.003 DESA BENDUNGAN
KEC.JONGGOL KAB.BOGOR

Berdasarkan Dokumen Administrasi Kependudukan pada kantor

kami, nama tersebut diatas adalah benar anak dari salah seorang warga
Desa Bendungan yang termasuk keluarga tidak mampu yang benar-benar
keluarga miskin dan memerlukan pelayanan kesehatan.
Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan
pengajuan keringanan biaya dari Dinas Sosial dan Dinas Kesehatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bendungan, 19
Maret 2019

KETUA RUKUN TETANGGA 003 KETUA RUKUN

WARGA 003

MUHIDIN
MISNAN