PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
KANTOR DESA KEDUNGADEM
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 814 (Kode Pos. 62195) Kedungadem

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 475/ /412.409.10/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kedungadem Kecamatan Kedungadem
Kabupaten Bojonegoro
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PAENAH
Tempat, Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 01 OKTOBER 1969
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Ngaglik, RT. 002, RW. 006 Desa Kedungadem
Kecamatan Kedungadem Kabupaten Bojonegoro

Orang tersebut diatas adalah Orang Tua/Wali Mahasiswa dari :

Nama : YOFI FERDI GUNAWAN
Tempat, Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 16 JULI 2001
Nomor NIK : 3522081607030004
Nomor KK : 3522083108160002
Agama : ISLAM
Pendidikan : UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Prodi : D3 AKUTANSI SEMESTER V (LIMA)
Nomor Induk Mahasiswa : 190241100006
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : DUSUN NGAGLIK RT/RW. 002/006 DESA KEDUNGADEM
KECAMATAN KEDUNGADEM KABUPATEN BOJONEGORO
Keterangan : Berdasarkan catatan dan data yang ada pada desa bahwa Orang
Tua/Wali Mahasiswa yang tersebut diatas adalah benar – benar
Penduduk Desa Kedungadem Kecamatan Kedungadem Kabupaten
Bojonegoro, dan benar keadaan ekonominya berada pada kategori
Keluarga yang tidak Mampu/miskin.
Keperluan : Pengurangan Uang Kuliah Tunggal (UKT).

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Kemudian untuk menjadi periksa.

Kedungadem, 8 Februari 2022

KEPALA DESA KEDUNGADEM,

AGUS HARI PURWANTO