PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN TEGALDLIMO
DESA KEDUNGWUNGU
Jalan Sumberkepuh Nomor : 20
Website www.desakedungwungu@banyuwangikab.go.id e-mail kedungwungu3@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470/2489/429.514.04/2023

Pemerintah Desa/Kelurahan KEDUNGWUNGU Kecamatan TEGALDLIMO Kabupaten Banyuwangi,

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Pada hari Selasa Pukul 08.00 WIB kedatangan seorang warga atas nama WIDIA
ASTUTIK Tempat/tgl.lahir Banyuwangi 17-01-2012

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Agama : HINDU

Kewarganegaraan : WARGA NEGARA Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
INDONESIA
Nomer KTP : 3510045701120002 Alamat : GEMPOLDAMPIT
RT 044 RW 005
Kelurahan : KEDUNGWUNGU Kecamatan : TEGALDLIMO
Kabupaten : BANYUWANGI Provinsi : JAWA TIMUR

Melaporkan bahwa :
Benar-benar telah kehilangan Akta Kelahiran dengan NO
Akta : 8533 / I / 2008 / 02

---- Menurut keterangan Pelapor, bahwa Ia telah berusaha untuk mencari atas barang-barang yang
hilang, namun sampai saat ini hasilnya : NIHIL
---- Surat keterangan ini kami keluarkan untuk Melengkapi persyaratan pengajuan Kartu
Akta Kelahiran.
---- Demikian untuk menjadikan periksa dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungwungu, 28 November 2023

Kepala Desa Kedungwungu

SURONO