PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN TEGALDLIMO
DESA KEDUNGWUNGU
Jalan Sumberkepuh Nomor : 20
Website www.desakedungwungu@banyuwangikab.go.id e-mail kedungwungu3@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470/2589/429.514.04/2023

Pemerintah Desa/Kelurahan KEDUNGWUNGU Kecamatan TEGALDLIMO Kabupaten Banyuwangi,

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Pada hari Jum’at Pukul 10.33 WIB kedatangan seorang warga atas nama PAERAH
Tempat/tgl.lahir BANYUWANGI 08-03-1958

Jenis Kelamin : PEREMPUAN Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGA NEGARA Pekerjaan : BURUH TANI/PERKEBUNAN
INDONESIA
Nomer KTP : 3510044803550002 Alamat : GEMPOLDAMPIT
RT 049 RW 006
Kelurahan : KEDUNGWUNGU Kecamatan : TEGALDLIMO
Kabupaten : BANYUWANGI Provinsi : JAWA TIMUR

Melaporkan bahwa :
Benar-benar telah kehilangan KARTU KELUARGA dengan
NO 3510040810053045

---- Menurut keterangan Pelapor, bahwa Ia telah berusaha untuk mencari atas barang-barang yang
hilang, namun sampai saat ini hasilnya : NIHIL
---- Surat keterangan ini kami keluarkan untuk Melengkapi persyaratan pengajuan Kartu
Keluarga
---- Demikian untuk menjadikan periksa dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungwungu, 13 DESEMBER 2023

Kepala Desa Kedungwungu

SURONO