PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN PATROL
KANTOR KUWU BUGEL
Jln. Raya Bugel KM.45 Indramayu Kode Pos 45258

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470 / 487 / Lurah

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Bugel, Kecamatan Patrol,
Kabupaten Indramayu. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUTARIH BIN CARLIM

Nik : 3212242203600001
Tempat / Tgl.Lahir : Indramayu, 22-03-1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Tengah, RT. 003 / RW. 003
Desa Bugel, Kec. Patrol, Kab. Indramayu.

Melaporkan tentang telah terjadi peristiwa / perkara kehilangan barang / surat -

surat penting yaitu KARTU KELUARGA (KK).

Diketahui hilang pada hari Sabtu, 02 Januari 2021 di Rumah Dusun Tengah,
RT.003 / RW.003 Desa Bugel Kec. Patrol Kab. Indramayu.

Demikian surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya, kepada

pihak yang berwajib dimohon bantuannya.

Bugel, 28 April 2022

PELAPOR KUWU BUGEL

SUTARIH BIN CARLIM KUSNADI

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN PATROL
KANTOR KUWU BUGEL
Jln. Raya Bugel KM.45 Indramayu Kode Pos 45258

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470 / 485 / Lurah

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Bugel, Kecamatan Patrol,
Kabupaten Indramayu. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DARNO
Nik : 3212310907720003
Tempat / Tgl.Lahir : Indramayu, 09-07-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Talang Damai, RT. 001 / RW. 001
Desa Bugel, Kec. Patrol, Kab. Indramayu.

Melaporkan tentang telah terjadi peristiwa / perkara kehilangan barang / surat -

surat penting KARTU KELUARGA (KK).

Diketahui hilang pada hari Senin, 08 November 2021 di Rumah Dusun Talang
Damai, RT.001 / RW. 001 Desa Bugel Kec. Patrol Kab. Indramayu.

Demikian surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya, kepada

pihak yang berwajib dimohon bantuannya.

Bugel, 28 April 2022

PELAPOR KUWU BUGEL

DARNO KUSNADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN PATROL
KANTOR KUWU BUGEL
Jln. Raya Bugel KM.45 Indramayu Kode Pos 45258

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 04 / Ds.2006 / IV /2021.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Bugel, Kecamatan Patrol,
Kabupaten Indramayu. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SRI HANDAYANI

Tempat / Tgl.Lahir : Indramayu, 01-10-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Cempaka Putih Utara RT. 012 RW. 002
Kel/Desa Cempaka Baru. Kec. Kemayoran Kab/Kota
Jakarta Pusat

Melaporkan Tentang Telah Terjadi Peristiwa / Perkara Kehilangan Barang /

Surat-surat Penting
------------------------------ SPPT Nop : 025-0046.0 --------------------------------

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya, kepada

pihak yang berwajib dimohon bantuannya.

Bugel, 07 Desember 2021

PELAPOR KUWU BUGEL

SRI HANDAYANI KUSANDI