PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN SUKOREJO
DESA NGADIMLYO
Jalan Ngulaan No. 1 Ngadimulyo Sukorejo 67161

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 470/438/424/320.2.10/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ngadimulyo, Kecamatan Sukorejo,
Kabupaten Pasuruan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NUR AINI

NIK : 3526105212880006
Tempat/Tgl Lahir : Bangkalan, 12 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat KTP : Dsn. Nong Mongong RT – RW – Desa Mano’an
Kecamatan Kokop Kabupaten Bangkalan

Orang tersebut diatas benar-benar berdomisili di Desa Ngadimulyo Kecamatan Sukorejo

Kabupaten Pasuruan di Dusun Jeruk Kuwik RT 001 / RW 001 Desa Ngadimulyo

Surat Keterangan domisili ini digunakan untuk Persyaratan Administrasi ke Koperasi Mekar

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ngadimulyo, 03 Agustus 2022

Yang Bersangkutan, Kepala Desa Ngadimulyo

NUR AINI NURHADI