PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN LAWANG
KEPALA DESA TURIREJO
Sekretariat : Jl. Anjasmoro 43, Telp. 428209- Turirejo Lawang Malang

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 400/….. /421.631.005/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami ahli waris almarhum/almarhumah :

Menerangkan dengan sebenarnya bawha Almarhum YATIMAN Bin SURO telah meninggal pada tanggal
12 Pebruari 2007 di Dusun Simping Desa Turirejo Kec. Lawang Kab. Malang sebagai tempat tinggal
terakhir, semasa hidupnya Almarhum sudah kawin sah dengan seorang yang bernama YANTI bin DERI M.
Dalam perkawinannya telah melahirkan 1 (satu ) orang anak Laki-laki :

Nama : PARDIYANTO
Tempat tanggal lahir : Malang, 07 Mei 1965
Alamat : Jl. Dr. Sutomo RT 03 RW 09 Desa Turirejo Kec. Lawang Malang

Almarhum YATIMAN meninggalkan harta peninggalan berupa sebidang tanah serta bangunan diatasnya
yang terletak di Dusun Simping Rt 03 Rw 09 Desa Turirejo Kec. Lawang Kab. Malang dengan demikian
yang berhak atas warisan tersebut adalah :

1. PARDIYANTO

Demikian surat keterangan waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan berani di angkat sumpah
dimana perlu. Adapun surat keterangan ini dipergunakn untuk kelengkapan Pinjaman Kredit di Bank.

Saksi-saksi :
1. MEILIANUS I NUBATONIS ( ................................................. )
2. HEVIANTO ( ................................................. )
Ahli Waris :
1. PARDIYANTO Materai 6000 ( ................................................. )

Mengetahui,

AN. CAMAT LAWANG Turirejo, 5 Mei 2017

Kepala Desa Turirejo

( SUCIPTO HADI P.S.Sos ) ( ARIF SUKMAWANTO, SH. MM )

NIP. 19500501 199303 1 004