Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN PANDAAN
DESA SEBANI
Jl. Dsn. Klagen Ds. Sebani No. HP. 085755855237 Kode Pos 67156

SURAT KETERANGAN
No. 470/238/424/320.2.10/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAIFUL BAHARI


Jabatan : Kepala Desa Sebani

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : SITI AZIZAH
NIK : 3514115106830002
Tempat/Tanggal Lahir: Pasuruan, 11-06-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Karanglo RT 002 RW 005 Desa Sebani
Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan

Penduduk tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Sebani Kecamatan Pandaan


Kabpuaten Pasuruan dan sedang dalam proses pengajuan e-KTP di Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sebani, 23 Desember 2022


Kepala Desa Sebani

SYAIFUL BAHRI

Anda mungkin juga menyukai