SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : UMMAIYAH, cs ( Anak kandung MAIMUNAH/Almh

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : DSN WEDORO DS. WEDORO KEC. PANDAAN

2. Nama : MA’AT, cs (Anak kandung Mbok MANIS/Almh

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DSN KEMLANDINGAN DS. WEDORO KEC. PANDAAN

3. Nama : SUEB, cs (Anak kandung Mbok SUPIYANI/Almh

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DSN PRANTI DS. WEDORO KEC. PANDAAN

4. Nama : KHAMSAH, cs (Anak kandung HASAN/Alm

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DS. MOJOTENGAH KEC. SUKOREJO

5. Nama : LASIMAN, cs (Anak kandung .............................. )

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : PETANI
Alamat : BULUKANDANG - PRIGEN

Dengan menyatakan dengan sebenarnya :

- Bahwa kami, UMMAIYAH, MA’AT, SUEB, KHAMSAH, LASIMAN ( Saudara

Misanan/Cucu P. MATAIP SAMPURO dari DARIYAT ) mengetahui dan
membenarkan bahwa P, MATAIP SAMPURO adalah pemilik sebidang tanah
pekarangan yang terletak di Dusun Kemlandingan Desa Wedoro Kec. Pandaan Kab.
Pasuruan sebagaimana terlampir dalam Letter C Desa No. 319 Persil 72 A Kelas
D/36 seluas kurang lebih 3080 M2 atas nama P. MATAIP SAMPURO
- Bahwa kami mengetahui dan menyetujui Pemberian/Hibah atas tanah tersebut serta
peralihannya kepada Sdr. DARIYAT
- Bahwa kami tidak akan melakukan tuntutan/gugatan/penagihan kepada siapapun
baik penerima hibah ataupun segala hal yang berkaitan dengan penyerahan tanah
tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun, dan kami sanggup mempertanggungjawabkan kebenaran pernyataan
ini dihadapan hukum yang berlaku.

Pasuruan,

Yang Menyatakan

1. UMMAIYAH 2. MA;AT 3. SUEB

4. KHAMSAH 5. LASIMAN

SAKSI :
Mengetahui
1. NURALI ( Sekdes ) ......................... Kepala Desa Wedoro

2. DULAMAT ( Kasun ) .........................

3. JUPRI ( BPD ) ......................... ( KHOIRON, S.Pd )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DARIYAT, cs ( Anak kandung AJURI MUKMIN/Almh

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DSN SENTIR DS. WEDORO KEC. PANDAAN

2. Nama : MA’AT, cs (Anak kandung Mbok MANIS/Almh

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DSN KEMLANDINGAN DS. WEDORO KEC. PANDAAN

3. Nama : SUEB, cs (Anak kandung Mbok SUPIYANI/Almh

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DSN PRANTI DS. WEDORO KEC. PANDAAN

4. Nama : KHAMSAH, cs (Anak kandung HASAN/Alm

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DS. MOJOTENGAH KEC. SUKOREJO

5. Nama : LASIMAN, cs (Anak kandung .............................. )

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : PETANI
Alamat : BULUKANDANG - PRIGEN

Dengan menyatakan dengan sebenarnya :

- Bahwa kami, DARIYAT, MA’AT, SUEB, KHAMSAH, LASIMAN ( Saudara

Misanan/Cucu P. MATAIP SAMPURO dari UMMAIYAH ) mengetahui dan
membenarkan bahwa P, MATAIP SAMPURO adalah pemilik sebidang tanah
pekarangan yang terletak di Dusun Kemlandingan Desa Wedoro Kec. Pandaan Kab.
Pasuruan sebagaimana terlampir dalam Letter C Desa No. 319 Persil 72 A Kelas
D/36 seluas kurang lebih 2000 M2 atas nama P. MATAIP SAMPURO
- Bahwa kami mengetahui dan menyetujui Pemberian/Hibah atas tanah tersebut serta
peralihannya kepada Sdri. UMMAIYAH
- Bahwa kami tidak akan melakukan tuntutan/gugatan/penagihan kepada siapapun
baik penerima hibah ataupun segala hal yang berkaitan dengan penyerahan tanah
tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun, dan kami sanggup mempertanggungjawabkan kebenaran pernyataan
ini dihadapan hukum yang berlaku.

Pasuruan,

Yang Menyatakan

1. DARIYAT 2. MA;AT 3. SUEB

4. KHAMSAH 5. LASIMAN

SAKSI :
Mengetahui
1. NURALI ( Sekdes ) ......................... Kepala Desa Wedoro

2. DULAMAT ( Kasun ) .........................

3. JUPRI ( BPD ) ......................... ( KHOIRON, S.Pd )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : TAMAN, cs ( Anak kandung P. MARKATI/Alm

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : BURUH TANI
Alamat : DSN PRANTI DS. WEDORO KEC. PANDAAN

2. Nama : MBOK TUN, cs (Anak kandung P. BUYAR/Alm

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : PETANI
Alamat : LINGK. JOGONALAN – JOGOSARI - PANDAAN

3. Nama : TARIYO, cs (Anak kandung SATIYAM/Almh

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DSN JETAK DS. KARANGJATI KEC. PANDAAN

4. Nama : KHAMSAH, cs (Anak kandung MBOK MIS/Almh)

Tempat tanggal lahir : PASURUAN, -
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DS. MOJOTENGAH KEC. SUKOREJO

Dengan menyatakan dengan sebenarnya :

- Bahwa kami, TAMAN, MBOK TUN, TARIYO, KHAMSAH, ( Saudara Misanan

SAPARIANTO/Keponakan ARLIYAH ) mengetahui dan membenarkan bahwa
ARLIYAH adalah pemilik sebidang tanah pekarangan yang terletak di Dusun
Kemlandingan Desa Wedoro Kec. Pandaan Kab. Pasuruan sebagaimana terlampir
dalam Letter C Desa No. 1267 Persil 72 A Kelas D/36 seluas kurang lebih 980 M2
atas nama ARLIYAH

- Bahwa kami mengetahui dan menyetujui Pemberian/Hibah atas tanah tersebut serta
peralihannya kepada Sdri. SAPARIANTO

- Bahwa kami tidak akan melakukan tuntutan/gugatan/penagihan kepada siapapun

baik penerima hibah ataupun segala hal yang berkaitan dengan penyerahan tanah
tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun, dan kami sanggup mempertanggungjawabkan kebenaran pernyataan
ini dihadapan hukum yang berlaku.

Pasuruan,

Yang Menyatakan

1. TAMAN 2. MBOK TUN

3. TARIYO 4. KHAMSAH

SAKSI :
Mengetahui
1. NURALI ( Sekdes ) ......................... Kepala Desa Wedoro

2. DULAMAT ( Kasun ) .........................

3. JUPRI ( BPD ) ......................... ( KHOIRON, S.Pd )