PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA CENGGINI
AATTEENN

Alamat : Jl. Dukuh Sarang Cenggini Kec. Balpulang Kab. Tegal 52464

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 036/001/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURCHIKMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 01 Mei 1958
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP :-
Alamat : Desa Cenggini RT.02/02 Kec. Balapulang Kab. Tegal

Telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal : Kamis, 26 Oktober 2001
Pukul : 07.00 WIB
Bertempat di : Rumah
Dimakan di : TPU Desa Cenggini

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : KASTONI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 30 Juni 1959
Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
No. KTP : 3328043006590002
Alamat : Desa Cenggini RT.02/02 Kec. Balapulang Kab. Tegal

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : SUAMI

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cenggini, 06 September 2021

Kepala Desa Cenggini

TITIK KURNIATI
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
PPAATTEENNTT
DESA CENGGINI
Alamat : Jl. Dukuh Sarang Cenggini Kec. Balpulang Kab. Tegal 52464

SURAT KETERANGAN
Nomor : 439/ 001/IX/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MASLAH Binti H. DURAHMAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal,
Umur : 85 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP :-
Alamat : Desa Cenggini RT.02/01 Kec. Balapulang Kab. Tegal

Menerangkan bahwa nama di atas Nenek dari ARI PAMBUDI telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal : Selasa, 26 September 2017

Pukul : 07.00 WIB
Bertempat di : Rumah Kediaman
Dimakan di : TPU Desa Cenggini

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cenggini, 27 September 2017

Kepala Desa Cenggini

...............................................