Lampung Timur, 26 Desember 2022

Kepada Yth :
Direktur Jaminan Sosial Keluarga
Kementerian Sosial RI
Di -
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA ANI HUDAIDAH, SE. Id Pegawai KP026058
JABATAN Pendamping Sosial PKH Desa Gunung Sugih Besar MASA KERJA 8 TAHUN 4 BULAN
UNIT KERJA PKH Kab. Lampung Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Melahirkan 2. Cuti Besar
3. Cut iSakit 4. Cuti Tahunan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Menjalankan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 9 (Hari/Bulan/Tahun)* Mulai tanggal 16 Januari 2023 s.d. 24 Januari 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI MELAHIRKAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI TAHUNAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP./HP 085279264567
Sukadana Kabupaten Lampung Timur Hormat saya,

Ani Hudaidah, SE.

Id. Pegawai. KP026058

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kordinator Kabupaten II Lampung Timur

Ali Muslim,M.Pd
NIP. -

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Catatan : a.n. Kepala Dinas Sosial,

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√) Kabid Perlindungan dan Jaminan Sosial
*** diisi oleh pejabat yang menangani kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
M. ALI, S.E
NIP. 19760101 200701 1 013