PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN BATANGHARI NUBAN

DESA ……………………
Jl. Raya ……………… Kecamatan Batanghari Nuban Kode Pos.34154

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ……………….. Kecamatan Batanghari Nuban
Kabupaten Lampung Timur, menerangkan bahwa data yang benar sesuai Dokumen Catatan Sipil
adalah :

Nama :
NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat :
: Kecamatan Batanghari Nuban Kabupaten Lampung Timur

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, terjadi kesalahan NIK dan NAMA pada SURAT
PEMBERITAHUAN DARI PT POS INDONESIA, dengan data sebagai berikut :

Nama :
NIK :
Alamat :
: Kecamatan Batanghari Nuban Kabupaten Lampung Timur
Adalah orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mastinya.

…………………….., 15 Mei 2023

Kepala Desa …………………..

……………………………….