KOP SURAT DINAS KECAMATAN

Kotabumi, Februari 2023

Nomor : ……………………. Kepada Yth.

Lampiran: 1 (satu) lembar Inspektur Kabupaten
Perihal : Permohonan Rekomendasi Lampung Utara
di-
Kotabumi

Dasar : Peraturan Bupati Lampung Utara Nomor 44 Tahun 2021

tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
Dalam Wilayah Kabupaten Lampung Utara.

Menindaklanjuti dasar tersebut diatas, Bersama ini disampaikan usulan

permohonan rekomendasi pencalonan kembali Kepala Desa …………
Kecamatan ………………Kabupaten Lampung Utara dalam Pemilihan
Kepala Desa Tahun 2023, sebagai berikut:
Nama : ……
Tempat/Tanggal Lahir : ……
Jabatan : Kepala Desa ….. Periode 2017 s.d. 2023
Alamat : …………..
Kecamatan …… Kabupaten Lampung Utara

Terlampir disampaikan Salinan (photo copy) Kartu Tanda Penduduk

yang bersangkutan.

Demikian hal ini disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima

kasih.

CAMAT ......................,

......................................
NIP. ..................................

.......
.....