PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BUKIT RAYA

KECAMATAN SEPAKU
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
Sekretariat: Jl. Negara Km. 42 (Gedung Sekber Lembaga Kemasyarakatan) Kode Pos 76148

BERITA ACARA
PENELITIAN BERKAS BAKAL CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA BUKIT RAYA
KECAMATAN SEPAKU KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Pada hari ini …………. tanggal ……….. bulan ……. tahun Dua Ribu Limabelas
bertempat di Sekretariat Pemilihan Kepala Desa Bukit Raya, Kami Panitia Pemilihan Kepala
Desa, Desa Bukit Raya Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara, telah mengadakan
penelitian berkas Bakal Calon Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa Bukit Raya Kecamatan
Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara, sesuai ketentuan dalam Peraturan Bupati Penajam
Paser Utara Nomor 15 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa dengan hasil
sebagai berikut :
1. Bakal Calon Kepala Desa sejumlah …… (…..) Orang.
2. Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan untuk ditetapkan menjadi calon
Kepala Desa sejumlah:
a. Sdr. …………………, Umur ………….. Tahun
Pendidikan : ………………….
Agama : ………………….
Pekerjaan : ………………….
Alamat : ………………….
b. Sdr. …………………, Umur ………….. Tahun
Pendidikan : ………………….
Agama : ………………….
Pekerjaan : ………………….
Alamat : ………………….
c. Sdr. …………………, Umur ………….. Tahun
Pendidikan : ………………….
Agama : ………………….
Pekerjaan : ………………….
Alamat : ………………….
3. Bakal Calon Kepala Desa yang tidak memenuhi persyaratan untuk ditetapkan menjadi
calon Kepala Desa sejumlah 0 ( nol ) orang
4. Bakal Calon Kepala Desa yang mengundurkan diri sejumlah 0 ( nol ) orang

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.

Bukit Raya, 02 November 2021

Panitia Pemilihan Kepala Desa Bukit Raya
Kecamatan Sepaku Kabupaten Penajam Paser Utara

1. Ketua : (...............................)
2. Anggota : (...............................)
3. Anggota : (...............................)
4. Anggota : (...............................)