PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BUKIT RAYA

KECAMATAN SEPAKU
KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
Sekretariat: Jl. Negara Km. 42 (Gedung Sekber Lembaga Kemasyarakatan) Kode Pos 76148

BERITA ACARA
UNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA BUKIT RAYA
KECAMATAN SEPAKU KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Pada hari ini ....................... tanggal ........................ bulan .................. tahun ....................
bertempat di ......................................., Kami Panitia Pemilihan Kepala Bukit Raya, Kecamatan
Sepaku, Kabupaten Penajam Paser Utara telah mengadakan undian nomor urut bagi Calon
Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa Bukit Raya Kecamatan Sepaku, Kabupaten Penajam
Paser Utara, sesuai ketentuan dalam Peraturan Bupati Penajam Paser Utara Nomor 15 Tahun
2017 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa.

Dalam undian nomor urut tersebut dihadiri oleh Panitia Pemilihan, Calon Kepala Desa,
dan BPD, dengan hasil sebagai berikut :

1. Sdr ........................ Umur ............. Tahun,

Pendidikan ........................................................................, Agama ……………………,
Pekerjaaan ............................................... Alamat ................................................................
Dengan Nomor Urut …;
2. Sdr ........................ Umur ............. Tahun,
Pendidikan ........................................................................, Agama ……………………,
Pekerjaaan ............................................... Alamat ................................................................
Dengan Nomor Urut …;
3. Sdr ........................ Umur ............. Tahun,
Pendidikan ........................................................................, Agama ……………………,
Pekerjaaan ............................................... Alamat ................................................................
Dengan Nomor Urut …;
4. dst ........................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di : Bukit Raya

pada tanggal : September 2021

Panitia Pemilihan Kepala Desa Bukit Raya

Kecamatan Sepaku Kabupaten Penajam Paser Utara
Ketua,

.....................................