LAMPIRAN II Surat Bupati Purworejo

Nomor :
Tanggal :
Perihal Petunjuk Teknis
Pemilihan Kepala Desa

FORMAT DOKUMEN ADMINISTRASI PEMILIHAN KEPALA DESA

A. FORMAT KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA ............... KECAMATAN ....................
Jln. ………………..……. No……. Kode Pos….. Telp. …….
Email …………………. Website …………………………

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA ..............................
NOMOR ....................

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA

DESA ............................ KECAMATAN ................................
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN .................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran dalam melaksanakan

Pemilihan Kepala Desa ...... Tahun .........., perlu
dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa;

b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 12 ayat (2) Peraturan

Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 11 Tahun 2022
tentang Pemilihan Kepala Desa, pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa ditetapkan dengan
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa
tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Tingkat Desa Desa ...................... Kecamatan ...............
Kabupaten Purworejo Tahun .........;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5497), sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja
menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 125 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana
telah beberapa kali diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092),
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72
Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
4) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
82 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1222);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 7 Tahun
2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Purworejo Tahun 2016 Nomor 7);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 1 Tahun
2018 tentang Penetapan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Purworejo Tahun 2018 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 1);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 11
Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Purworejo Tahun 2022 Nomor 11,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Purworejo
Nomor 11);
9. Peraturan Bupati Purworejo Nomor … Tahun 2023
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
 Nomor 11 Tahun 2022 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Daerah Kabupaten Purworejo Tahun 2022
Nomor …);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa
Desa .................. Kecamatan ...................... Kabupaten
Purworejo Tahun .......... dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU

mempunyai tugas:
a. merencanakan, mengoordinasikan,
menyelenggarakan dan mengendalikan semua tahapan
pelaksanaan pemilihan kepala desa;
b. menyusun dan mengajukan rencana biaya
pemilihan kepala desa yang akan dibiayai dari
anggaran pendapatan dan belanja daerah Kabupaten
Purworejo kepada Bupati Purworejo melalui
pemerintah desa;
c. menyusun dan mengajukan rencana biaya
pemilihan kepala desa yang akan dibiayai dari
anggaran pendapatan dan belanja desa kepada
pemerintah desa;
d. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
e. mengadakan penjaringan dan penyaringan
bakal calon kepala desa;
f. menetapkan calon kepala desa yang telah
memenuhi persyaratan;
g. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan
kepala desa;
h. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
i. memfasilitasi penyediaan peralatan dan
perlengkapan tempat pemungutan suara yang tidak
dibiayai dari anggaran pendapatan dan belanja daerah;
j. melaksanakan pemungutan suara;
k. membentuk Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) dalam hal tempat
pemungutan suara lebih dari 1 (satu);
l. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan
suara dan mengumumkan hasil pemilihan kepala
desa;
m. menetapkan calon kepala desa terpilih;
n. menjaga ketertiban dan keamanan dalam
pelaksanaan pemilihan kepala desa;
o. memberikan sanksi administratif berupa
teguran lisan dan/ atau peringatan tertulis atas
pelanggaran larangan kampanye; dan
p. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan
pemilihan kepala desa.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas, Panitia sebagaimana

dimaksud dalam Diktum KESATU bertanggung jawab
 kepada Badan Permusyawaratan Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya
Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa ….. Tahun Anggaran 2023.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ............................
pada tanggal .............................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA ............................
KETUA,

................................
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA ….
NOMOR
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA TINGKAT DESA
DESA ................... KECAMATAN .....................
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN ............

SUSUNAN KEANGGOTAAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA
DESA ....................... KECAMATAN .......................
KABUPATEN PURWOREJO TAHUN ...........

KEDUDUKAN DALAM
NO. NAMA UNSUR
KEPANITIAAN
1 2 3 4
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Bendahara
Koordinator
Seksi ................
Anggota Seksi
………………...

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA ............................
KETUA,

.........................................