B.1.Format Keputusan Panitia Pemilihan Kuwu tentang Rencana Biaya Pemilihan Kuwu.

PANITIA PEMILIHAN KUWU…………. KECAMATAN ……………….

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KUWU ………..

KECAMATAN ………… KABUPATEN INDRAMAYU

NOMOR : ……..

TENTANG

RENCANA BIAYA PEMILIHAN KUWU ………. KECAMATAN …………

KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN 2021

PANITIA PEMILIHAN KUWU

Menimbang : a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 8 ayat (1) Peraturan Bupati

Indramayu Nomor ….. Tahun 2020 tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Kuwu Serentak di Kabupaten Indramayu Tahun
2021, Panitia Pemilihan Kuwu membuat perencanaan biaya
pemilihan Kuwu;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a tersebut di atas, perlu menetapkan Keputusan
Panitia Pemilihan Kuwu.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Djawa
Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten
Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan mengubah
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Djawa
Barat;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014

tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Indramayu Nomor 5 Tahun 2017

tentang Penyelenggaraan Pemilihan Kuwu;

1
 6. Peraturan Bupati Indramayu Nomor …. Tahun 2020 tentang
Penyelenggaraan Pemilihan Kuwu Serentak di Kabupaten
Indramayu Tahun 2021;

7. Peraturan Desa…………. Nomor …… Tahun 2021 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Rencana Biaya Pemilihan Kuwu ………….. Kecamatan ……….

Kabupaten Indramayu, sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.

KEDUA : Biaya Pemilihan Kuwu sebagaimana dimaksud pada Diktum

KESATU terhitung sejak tahapan persiapan sampai dengan
dilantiknya Calon Kuwu Terpilih.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di
Pada Tanggal

Panitia Pemilihan Kuwu ………..

Ketua,

……………………

2
B.1.1. Format Lampiran Keputusan Panitia Pemilihan Kuwu tentang Rencana Biaya Pemilihan
Kuwu.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KUWU ……… KECAMATAN ………..

KABUPATEN INDRAMAYU
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : RENCANA BIAYA PEMILIHAN KUWU …….
KECAMATAN ………… KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN 2021.

HONORARIUM
1. Honorarium BPD
a. Ketua 1 Orang x Rp. ….. x … Bulan = Rp. …
b. Wakil Ketua 1 Orang x Rp. ….. x … Bulan = Rp. …
c. Sekretaris 1 Orang x Rp. ….. x … Bulan = Rp. …
d. Anggota … Orang x Rp. ….. x … Bulan = Rp. …

2. Honorarium Panitia Pemilihan Kuwu

a. Ketua 1 Orang x Rp. ….. x … Bulan = Rp. …
b. Wakil Ketua 1 Orang x Rp. ….. x … Bulan = Rp. …
c. Sekretaris 1 Orang x Rp. ….. x … Bulan = Rp. …
d. Seksi … Orang x Rp. ….. x … Bulan = Rp. …

3. Honorarium Linmas Desa … Orang x Rp. ….. x … Bulan = Rp. …

4. Honorarium Pencacah Pemilih … Orang x Rp. ….. x … Bulan = Rp. …

5. Honorarium Petugas TPS

a. Ketua 1 Orang x Rp. ….. x … Hari = Rp. …
b. Wakil Ketua 1 Orang x Rp. ….. x … Hari = Rp. …
c. Sekretaris 1 Orang x Rp. ….. x … Hari = Rp. …
d. Anggota 1 Orang x Rp. ….. x … Hari = Rp. …

6. Honorarium Pembantu & Linmas TPS 1 Orang x Rp. ….. x … Hari = Rp. …

ALAT KELENGKAPAN TPS

a. Sewa Tenda
b. Sewa Sound System
c. Sewa Meja
d. Sewa Kursi
e. Bilik Suara
f. Kotak Suara
g. Bantalan dan Alat Pencoblosan
h. Tinta Celup/Tetes
i. Pagar / Pembatas TPS
j. Panggung + Lampu Penerangan
k. Papan Tulis

ATK, CETAK DAN PENGGANDAAN

a. Alat Tulis Kantor (ATK)
1. Kertas HVS ef 70 gr
2. Kertas manila
3. Ballpoint

3
 4. Tinta Printer Hitam
5. Tinta Printer Warna
6. Ordner Bindex
7. Amplop Besar
8. Spidol white board
9. Spidol kecil
10. Stofmap Folio
11. Lakban
12. Gunting
13. Cutter
14. Isi Cutter
15. Lem Fox
16. Penggaris
17. Push Pin

b. Cetak Kartu Tanda Pemilih

c. Cetak Surat Suara

d. Penggandaan hasil pemilihan kuwu

e. Spanduk

MAKAN DAN MINUM (KEGIATAN & TAMU)

a. Nasi
b. Snack

ALAT KELENGKAPAN PROTOKOL KESEHATAN

a. Tempat Cuci Tangan
b. Alat Pengukur Suhu
c. Desinfektan
d. Face Shield
e. Sarung Tangan
f. Tang Semprot
g. Masker
h. Tempat Sampah

PANITIA PEMILIHAN KUWU ………………

KECAMATAN ………………. KABUPATEN INDRAMAYU

Mengetahui,
Ketua Sekretaris,

………………. ……………….

4
B.2. Format Berita Acara Pembukaan Pendaftaran/Perpanjangan Pendaftaran Bakal Calon
Kuwu.

PANITIA PEMILIHAN KUWU…………. KECAMATAN ……………….

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENDAFTARAN/PERPANJANGAN PENDAFTARAN)*
BAKAL CALON KUWU ………….
KECAMATAN …………….. KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(…/…/2021) bertempat di ………., kami Panitia Pemilihan Kuwu ………..
Kecamatan…….…… Kabupaten Indramayu, telah melakukan pembukaan
Pendaftaran/Perpanjangan Pendaftaran )* Bakal Calon Kuwu dengan jadwal dan
persyaratan sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara Pembukaan Pendaftaran/Perpanjangan Pendaftaran )* Bakal

Calon Kuwu …………. Kecamatan ……..… Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai
bahan tindak lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU ………………

KECAMATAN ………………. KABUPATEN INDRAMAYU

1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

6. …………………………. (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

Keterangan:
)* pilih salah satu

5
B.2.1. Format Lampiran Berita Acara Pembukaan Pendaftaran/Perpanjangan Pendaftaran
Bakal Calon Kuwu.

LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMBUKAAN PENDAFTARAN/PERPANJANGAN

PENDAFTARAN)* BAKAL CALON KUWU……….. KECAMATAN
…………. KABUPATEN INDRAMAYU

I. PEMBUKAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KUWU

a. PENDAFTARAN DIBUKA SELAMA 9 (SEMBILAN) HARI, TERHITUNG SEJAK

TANGGAL …..... S/D TANGGAL ………, DENGAN KETENTUAN SEBAGAI
BERIKUT :
1. TANGGAL …..... S/D TANGGAL ……… : PUKUL 08.00 – 16.00 WIB.
(HARI PERTAMA s/d HARI KEDELAPAN)
2. TANGGAL …..... : PUKUL 08.00 – 24.00 WIB.
(HARI KESEMBILAN)

b. PENGUMUMAN MELALUI MEDIA ELEKTRONIK DAN ATAU MEDIA CETAK

DAN/ATAU MEDIA LAINNYA.

II. PEMBUKAAN PERPANJANGAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KUWU

a. PERPANJANGAN PENDAFTARAN DIBUKA SELAMA 4 (EMPAT) HARI,

TERHITUNG SEJAK TANGGAL …..... S/D TANGGAL ………, DENGAN
KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT :
1. TANGGAL …..... S/D TANGGAL ……… : PUKUL 08.00 – 16.00 WIB.
(HARI PERTAMA s/d HARI KETIGA)
2. TANGGAL …..... : PUKUL 08.00 – 24.00 WIB.
(HARI KEEMPAT)

b. PERPANJANGAN PENDAFTARAN DILAKUKAN APABILA DALAM

JANGKA WAKTU PEMBUKAAN PENDAFTARAN SELAMA 9 (SEMBILAN)
HARI, BELUM ADA YANG MENDAFTAR ATAU BARU TERDAPAT 1
(SATU) ORANG YANG MENDAFTAR SEBAGAI BAKAL CALON KUWU.

c. PENGUMUMAN MELALUI MEDIA ELEKTRONIK DAN ATAU MEDIA CETAK

DAN/ATAU MEDIA LAINNYA.

III. PERSYARATAN BAKAL CALON KUWU

a. WARGA NEGARA REPUBLIK INDONESIA;

b. BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA;
c. MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
d. BERPENDIDIKAN PALING RENDAH TAMAT SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
ATAU SEDERAJAT;
e. BERUSIA SEKURANG-KURANGNYA 25 (DUA PULUH LIMA) TAHUN PADA
SAAT MENDAFTAR;

6
 f. BERBADAN SEHAT, DIBUKTIKAN DENGAN :
1. SURAT KETERANGAN DOKTER.
2. HASIL SWAB TEST DARI INSTANSI YANG BERWENANG).
g. BERKELAKUAN BAIK, DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN
CATATAN KEPOLISIAN RESOR INDRAMAYU;
h. BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KUWU;
i. TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA;
j. TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH, KECUALI 5 (LIMA)
TAHUN SETELAH SELESAI MENJALANI PIDANA PENJARA DAN
MENGUMUMKAN SECARA JUJUR DAN TERBUKA KEPADA PUBLIK BAHWA
YANG BERSANGKUTAN PERNAH DIPIDANA SERTA BUKAN SEBAGAI
PELAKU KEJAHATAN BERULANG-ULANG;
k. TIDAK DICABUT HAK PILIHNYA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP;
l. TIDAK TERINDIKASI SEBAGAI PENGGUNA NARKOBA YANG DIBUKTIKAN
DENGAN SURAT KETERANGAN HASIL TES URINE DARI INSTANSI YANG
BERWENANG;
m. TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KUWU SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA
JABATAN YANG DIBUKTIKAN DENGAN SURAT PERNYATAAN DARI YANG
BERSANGKUTAN DAN SURAT KETERANGAN DARI CAMAT SETEMPAT;
n. TIDAK AKAN MENGANGKAT DAN/ATAU MEMBERHENTIKAN PAMONG DESA
3 (TIGA) BULAN TERHITUNG SEJAK DILANTIK;
o. TELAH MENYELESAIKAN LPPD AKHIR MASA JABATAN (BAGI KUWU MASA
BHAKTI 2015 – 2021);
p. PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS), ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
(TNI), DAN ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA (POLRI) DAPAT
MENCALONKAN DIRI DALAM PEMILIHAN KUWU DENGAN SYARAT
MENDAPAT IZIN TERTULIS DARI INDUK ORGANISASI LEMBAGANYA; DAN
q. ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH (DPRD) DAPAT
MENCALONKAN DIRI DALAM PEMILIHAN KUWU DENGAN SYARAT
MENDAPAT IZIN TERTULIS DARI PIMPINAN DPRD DAN PIMPINAN PARTAI
POLITIKNYA.

PANITIA PEMILIHAN KUWU ………………

KECAMATAN ………………. KABUPATEN INDRAMAYU

Mengetahui,
Ketua, Seksi Pendaftaran dan Kampanye,

………………. ……………….

Keterangan:
)* pilih salah satu

7
B.3. Format Berita Acara Penutupan Pendaftaran/Perpanjangan Pendaftaran Bakal Calon
Kuwu.

PANITIA PEMILIHAN KUWU…………. KECAMATAN ……………….

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN/PERPANJANGAN PENDAFTARAN)*
BAKAL CALON KUWU ………….
KECAMATAN …………….. KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(…/…/2021) pukul 24.00 WIB bertempat di ……………., kami Panitia Pemilihan Kuwu
……..…….. Kecamatan…….…… Kabupaten Indramayu, telah melakukan penutupan
Pendaftaran/Perpanjangan Pendaftaran)* Bakal Calon Kuwu dengan hasil
sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara Penutupan Pendaftaran/Perpanjangan Pendaftaran)* Bakal

Calon Kuwu …………. Kecamatan ……..… Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai
bahan tindak lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU …………

KECAMATAN ……………….KABUPATEN INDRAMAYU

1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

6. …………………………. (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

Keterangan:
)* pilih salah satu

8
B.3.1. Format Lampiran Berita Acara Penutupan Pendaftaran/Perpanjangan Pendaftaran
Bakal Calon Kuwu.

LAMPIRAN : BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN/PERPANJANGAN

PENDAFTARAN)* BAKAL CALON KUWU……….. KECAMATAN
…………. KABUPATEN INDRAMAYU

DAFTAR BAKAL CALON KUWU ……………

KECAMATAN ………………… KABUPATEN INDRAMAYU

Umur /
No. Nama Pendidikan Alamat
Tanggal Lahir
1

6 dst

PANITIA PEMILIHAN KUWU …………

KECAMATAN ……………….KABUPATEN INDRAMAYU

1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

6. …………………………. (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

Keterangan:
)* pilih salah satu

9
B.4.Format Tanda Terima Berkas Persyaratan Bakal Calon Kuwu.

PANITIA PEMILIHAN KUWU……………. KECAMATAN………….………

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

FORMULIR PENERIMAAN BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON KUWU

NAMA BAKAL CALON KUWU :

UMUR :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

KETERANGAN
NO. DAFTAR ISI BERKAS PENDAFTARAN
TIDAK
ADA
ADA
1 Surat Lamaran ditulis dengan tangan sendiri bermaterai
Rp. 10.000,-
2 Daftar Riwayat Hidup
3 Pas foto berwarna ukuran 4x6 (4 lembar), dengan background
warna merah
4 Foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisir
5 Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)
6 Poto copy Ijazah pendidikan pertama sampai dengan terakhir
yang dilegalisir
7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Resor
Indramayu
8 Surat keterangan tidak pernah terlibat dalam gerakan yang
menentang pancasila dan UUD 1945, Negara dan Pemerintah
9 Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum tetap
10 Surat keterangan belum pernah menjabat Kuwu selama 3 (tiga)
kali masa jabatan
11 Surat keterangan persetujuan dari atasan (bagi PNS, TNI-POLRI,
Anggota DPRD dan PamongDesa yang mencalonkan diri)
12 Surat keterangan sehat dari dokter
13 Hasil Swab Test dari instansi yang berwenang
14 Surat keterangan bebas Narkoba
15 Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kuwu
16 Surat pernyataan akan mendukung visi & misi Kuwu Terpilih
17 Surat Pernyataan tidak akan mengangkat dan/atau
memberhentikan Pamong Desa 3 (tiga) bulan terhitung sejak
dilantik.
18 Surat pernyataan telah menyelesaikan LPPD akhir masa jabatan
(bagi Kuwu masa bhakti 2012-2021)
19 Visi dan Misi Bakal Calon Kuwu

……………..……, ……….. 2021

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Seksi Pendaftaran dan Kampanye

………………. ……………….

Keterangan:
Formulir dibuat rangkap 2 (dua), satu diserahkan kepada Bakal Calon Kuwu dan/atau
Kuasanya.

10
B.5.Format Berita Acara Penelitian Kelengkapan Administrasi Bakal Calon Kuwu.

PANITIA PEMILIHAN KUWU……………. KECAMATAN………….………

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

BERITA ACARA
PENELITIANKELENGKAPAN ADMINISTRASIBAKAL CALON KUWU …………………
KECAMATAN ………………… KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(…/…/2021) bertempat di ………., kami Panitia Pemilihan Kuwu ………..
Kecamatan…….…… Kabupaten Indramayu, telah melakukan penelitian kelengkapan
administrasi Bakal Calon Kuwu, dengan hasil sebagaimana tercantum dalam
lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara PenelitianKelengkapan Administrasi Bakal Calon Kuwu

…………. Kecamatan ……..… Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai bahan tindak
lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU …………

KECAMATAN ……………….KABUPATEN INDRAMAYU

1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

6. …………………………. (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

11
B.5.1.Format Lampiran Berita Acara Penelitian Kelengkapan Administrasi Bakal Calon Kuwu.

LAMPIRAN : BERITA ACARA PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI BAKAL CALON

KUWU……….. KECAMATAN …………. KABUPATEN INDRAMAYU

1. PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN

NAMA BAKAL CALON KUWU :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

NO. DAFTAR ISI BERKAS PERSYARATAN CALON L TL REKOMENDASI

1 Surat Lamaran ditulis dengan tangan sendiri bermaterai

Rp. 10.000,-
2 Daftar Riwayat Hidup
3 Pas foto berwarna ukuran 4x6 (4 lembar), dengan
background warna merah
4 Foto copy akta kelahiran yang dilegalisisr
5 Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)
6 Poto copy Ijazah pendidikan pertama sampai dengan
terakhir yang dilegalisir
7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian
Resor Indramayu
8 Surat keterangan tidak pernah terlibat dalam gerakan
yang menentang pancasila dan UUD 1945, Negara dan
Pemerintah
9 Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum tetap
10 Surat keterangan belum pernah menjabat kuwu selama
3 (tiga) kali masa jabatan
11 Surat keterangan persetujuan dari atasan (bagi PNS,
TNI-POLRI, Anggota DPRD dan perangkat desa yang
mencalonkan diri)
12 Surat keterangan sehat dari dokter
13 Hasil Swab Test dari instansi yang berwenang
14 Surat keterangan bebas Narkoba
15 Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kuwu
16 Surat pernyataan akan mendukung visi & misi Kuwu
Terpilih
17 Surat Pernyataan tidak akan mengangkat dan/atau
memberhentikan Pamong Desa 3 (tiga) bulan terhitung
sejak dilantik.
18 Surat pernyataan telah menyelesaikan LPPD akhir masa
jabatan (bagi Kuwu masa bhakti 2012-2021)
19 Visi dan Misi Bakal Calon Kuwu

Keterangan:
L : Lengkap TL : Tidak Lengkap

PANITIA PEMILIHAN KUWU ………………

KECAMATAN ………………. KABUPATEN INDRAMAYU
……………..……, ……….. 2021

Mengetahui,
Ketua Seksi Pendaftaran dan Kampanye,

………………. ……………….

12
2. KLARIFIKASI DAN VERIFIKASI BERKAS PERSYARATAN

NAMA BAKAL CALON KUWU :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Jenjang Nomor Tahun Asal Tidak

No Sah Ket.
Pendidikan Ijazah Ijazah Sekolah Sah
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 PERGURUAN
TINGGI

CATATAN ;

1. ……………..
2. ……………..
3. ……………..
4. ……………..

TIM KLARIFIKASI DAN VERIFIKASI :

NAMA INSTANSI TANDATANGAN

1. …………………………. …………………………. (………………………..)

2. …………………………. …………………………. (………………………..)

3. …………………………. …………………………. (………………………..)

4. …………………………. …………………………. (………………………..)

5. …………………………. …………………………. (………………………..)

6. dst

13
B.6.Format Berita Acara Penetapan Calon Kuwu.

PANITIA PEMILIHAN KUWU……………. KECAMATAN………….………

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

BERITA ACARA
PENETAPAN CALON KUWU………………
KECAMATAN ………………… KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(…/…/2021) bertempat di ………., kami Panitia Pemilihan Kuwu ………..
Kecamatan…….…… Kabupaten Indramayu, telah melakukan penetapan Calon Kuwu,
sebagai berikut:

Umur / Tempat
No. Nama Calon Kuwu Pendidikan
Tanggal Lahir
1

Demikian Berita Acara Penetapan Calon Kuwu …………. Kecamatan ……..…

Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai bahan tindak lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU …………

KECAMATAN ……………….KABUPATEN INDRAMAYU
1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

6. …………………………. (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

14
8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

CALON KUWU,

Calon Kuwu
1. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
2. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
3. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
4. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
5. …………………………. (………………………..)

SAKSI-SAKSI,

NAMA INSTANSI TANDATANGAN

1. …………………………. …………………………. (………………………..)

2. …………………………. …………………………. (………………………..)

3. …………………………. …………………………. (………………………..)

4. …………………………. …………………………. (………………………..)

5. …………………………. …………………………. (………………………..)

6. dst

15
KELENGKAPAN BERITA ACARA PENETAPAN CALON KUWU………..
KECAMATAN …………. KABUPATEN INDRAMAYU:

1. SURAT UNDANGAN;
2. DAFTAR HADIR.

16
B.7.Format Berita Acara Penetapan Calon Kuwu.

PANITIA PEMILIHAN KUWU……………. KECAMATAN………….………

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

BERITA ACARA
PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KUWU………………
KECAMATAN ………………… KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(…/…/2021) bertempat di ………., kami Panitia Pemilihan Kuwu ………..
Kecamatan…….…… Kabupaten Indramayu, telah melakukan Pengundian Nomor Urut
Calon Kuwu, sebagai berikut:

Umur / Tempat Nomor Urut

No. Nama Calon Kuwu Pendidikan
Tanggal Lahir Calon Kuwu
1

Demikian Berita Acara Pengundian Nomor Urut Calon Kuwu …………. Kecamatan
……..… Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai bahan tindak lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU …………

KECAMATAN ……………….KABUPATEN INDRAMAYU
1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

6. …………………………. (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

17
8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

CALON KUWU,

Calon Kuwu
1. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
2. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
3. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
4. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
5. …………………………. (………………………..)

SAKSI-SAKSI,

NAMA INSTANSI TANDATANGAN

1. …………………………. …………………………. (………………………..)

2. …………………………. …………………………. (………………………..)

3. …………………………. …………………………. (………………………..)

4. …………………………. …………………………. (………………………..)

5. …………………………. …………………………. (………………………..)

6. dst

18
KELENGKAPAN BERITA ACARA PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON
KUWU……….. KECAMATAN …………. KABUPATEN INDRAMAYU:

1. SURAT UNDANGAN;
2. DAFTAR HADIR.

19
B.8.Format Berita Acara Pelaksanaan Kampanye.

PANITIA PEMILIHAN KUWU……………. KECAMATAN………….………

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

BERITA ACARA
SOSIALISASI TATA TERTIB DAN MEKANISME KAMPANYE
SERTA PENENTUAN TITIK PEMASANGAN ALAT PERAGA KAMPANYE
PEMILIHAN KUWU………………KECAMATAN …………………
KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(…/…/2021) bertempat di …………., kami Panitia Pemilihan Kuwu ………..
Kecamatan…….…… Kabupaten Indramayu, telah melaksanakan Sosialisasi Tata
Tertib dan Mekanisme Kampanye serta Penentuan Titik Pemasangan Alat Peraga
Kampanye Pemilihan Kuwu, dengan hasil sebagaimana tercantum dalam lampiran
Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara Sosialisasi Tata Tertib dan Mekanisme Kampanye serta
Penentuan Titik Pemasangan Alat Peraga Kampanye Pemilihan Kuwu ………….
Kecamatan ……..… Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai bahan tindak lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU …………

KECAMATAN ……………….KABUPATEN INDRAMAYU

1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

6. …………………………. (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

20
 CALON KUWU,

Calon Kuwu
1. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
2. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
3. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
4. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
5. …………………………. (………………………..)

SAKSI-SAKSI,

NAMA INSTANSI TANDATANGAN

1. …………………………. …………………………. (………………………..)

2. …………………………. …………………………. (………………………..)

3. …………………………. …………………………. (………………………..)

4. …………………………. …………………………. (………………………..)

5. …………………………. …………………………. (………………………..)

6. dst

21
B.8.1.Format Lampiran Berita Acara Pelaksanaan Kampanye.

1. Tata Tertib dan Mekanisme Kampanye Pemilihan Kuwu …. Kecamatan

……. Kabupaten Indramayu

1. …………………….;
2. …………………….;
3. …………………….;
4. …………………….;
5. Dst…

…………., ………………….. 2021

PANITIA PEMILIHAN KUWU ………………

KECAMATAN ………………. KABUPATEN INDRAMAYU

Mengetahui,
Ketua Seksi Pendaftaran & Kampanye,

………………. ……………….

22
2. Titik Lokasi Pemasangan Alat Peraga Kampanye Pemilihan Kuwu ………..
Kecamatan ………… Kabupaten Indramayu

1. ……………………………………..;
2. ……………………………………..;
3. ……………………………………..;
4. ……………………………………..;
5. Dst.

…………., ………………….. 2021

PANITIA PEMILIHAN KUWU ………………

KECAMATAN ………………. KABUPATEN INDRAMAYU

Mengetahui,
Ketua Seksi Pendaftaran & Kampanye,

………………. ……………….

23
KELENGKAPAN BERITA ACARA PELAKSANAAN KAMPANYE PEMILIHAN
KUWU……….. KECAMATAN …………. KABUPATEN INDRAMAYU:

1. SURAT UNDANGAN;
2. DAFTAR HADIR.

24
B.9.Format Berita Acara Pembersihan Alat Peraga Kampanye.

PANITIA PEMILIHAN KUWU……………. KECAMATAN………….………

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

BERITA ACARA
PEMBERSIHAN ALAT PERAGA KAMPANYE
PEMILIHAN KUWU………………KECAMATAN …………………
KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(…/…/2021) bertempat di ………, kami Panitia Pemilihan Kuwu ………..
Kecamatan…….…… Kabupaten Indramayu, telah sepakat untuk membersihkanAlat
PeragaKampanyeCalon Kuwu yang akan dilakukan pada tanggal ……. paling lambat
sampai dengan pukul 18.00 WIB.

Demikian Berita Acara Pencopotan Atribut Kampanye Pemilihan Kuwu ………….

Kecamatan ……..… Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai bahan tindak lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU …………

KECAMATAN ……………….KABUPATEN INDRAMAYU

1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

6. …………………………. (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

25
 CALON KUWU/KUASA CALON KUWU,

Calon Kuwu
1. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
2. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
3. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
4. …………………………. (………………………..)

Calon Kuwu
5. …………………………. (………………………..)

SAKSI-SAKSI,

NAMA INSTANSI TANDATANGAN

1. …………………………. …………………………. (………………………..)

2. …………………………. …………………………. (………………………..)

3. …………………………. …………………………. (………………………..)

4. …………………………. …………………………. (………………………..)

5. …………………………. …………………………. (………………………..)

6. dst

26
KELENGKAPAN BERITA ACARA PEMBERSIHAN ALAT PERAGA KAMPANYE
PEMILIHAN KUWU……….. KECAMATAN …………. KABUPATEN INDRAMAYU:

1. SURAT UNDANGAN;
2. DAFTAR HADIR.

27
B.10. Format Berita Acara Pencacahan Pemilih, Penetapan Daftar Pemilih Sementara
(DPS)dan Pembukaan Perbaikan Daftar Pemilih Sementara.

PANITIA PEMILIHAN KUWU……………. KECAMATAN………….………

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

BERITA ACARA
PENCACAHAN PEMILIH,
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)
DAN PEMBUKAAN PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KUWU …………… KECAMATAN ………..
KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(…/…/2021) bertempat di …………….., kami Panitia Pemilihan Kuwu ………..
Kecamatan…….…… Kabupaten Indramayu, telah melaksanakan Pencacahan Pemilih
pada Pemilihan Kuwu …………. Kecamatan ………….. Kabupaten Indramayu selama 7
(tujuh) hari, sejak tanggal …… s/d tanggal ………………

Berdasarkan hasil Pencacahan Pemilih tersebut,menetapkan Daftar Pemilih

Sementara (DPS)sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini, untuk
selanjutnya diumumkan kepada masyarakat desa dan sekaligus membuka Perbaikan
Daftar Pemilih Sementara selama 3 (tiga) hari, dari tanggal …………….. s/d tanggal
…………..

Demikian Berita Acara Pencacahan Pemilih, Penetapan Daftar Pemilih Sementara dan
Pembukaan Perbaikan Daftar Pemilih Sementara Pemilihan Kuwu ………….
Kecamatan ………….. Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai bahan tindak lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU …………

KECAMATAN ……………….KABUPATEN INDRAMAYU

1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

6. …………………………. (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

28
7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

CALON KUWU/KUASA CALON KUWU,

Calon Kuwu/
1. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
2. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
3. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
4. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
5. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

29
B.10.1. Format Lampiran Berita Acara Pencacahan Pemilih, Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS) dan Pembukaan Perbaikan Daftar Pemilih Sementara.

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

PEMILIHAN KUWU ………… KECAMATAN …………….. KABUPATEN INDRAMAYU

DESA : ………………. KABUPATEN : INDRAMAYU

KECAMATAN : ………………. PROVINSI : JAWA BARAT

NOMOR INDUK JENIS STATUS

NO TEMPAT DAN KELAINAN ALAMAT
KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH UMUR KELAMIN PERKAWINAN KET.
URUT TANGGAL LAHIR KHUSUS
(NIK) L P (B/K/P) JALAN/BLOK RT RW

………………, ………………. 2021

Catatan : Mengetahui,
Jumlah Pemilih Laki-laki : …… Orang PENJABAT KUWU ………………………, PANITIA PEMILIHAN KUWU
Jumlah Pemilih Perempuan : …… Orang Seksi Pencacahan Pemilih,
Jumlah Seluruh Pemilih : …… Orang
……………………………..
NIP.

Keterangan : PANITIA PEMILIHAN KUWU ………………………..

1. Untuk pengisiankolom NIK, 2. B : Belum Kawin Ketua,
penulisan 3 (tiga) digit K : Kawin
terakhir diganti dengan P : Pernah Kawin
tanda “xxx” ………………………..

30
B.11. Format Berita Acara Penetapan Perbaikan Daftar Pemilih Sementara.

PANITIA PEMILIHAN KUWU……………. KECAMATAN………….………

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

BERITA ACARA
PENETAPAN PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KUWU …………… KECAMATAN ………..
KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(…/…/2021) bertempat di …….., kami Panitia Pemilihan Kuwu ………..
Kecamatan…….…… Kabupaten Indramayu, berdasarkan Daftar Pemilih Sementara
(DPS), telah melaksanakan Perbaikan Daftar Pemilih Sementara Pemilihan Kuwu
………. Kecamatan ………… Kabupaten Indramayu selama 3 (tiga) hari, sejak tanggal
…… s/d tanggal …….., dengan hasil sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita
Acara ini.

Demikian Berita Acara Penetapan Perbaikan Daftar Pemilih Sementara Pemilihan

Kuwu …………. Kecamatan ………….. Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai bahan
tindak lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU …………

KECAMATAN ……………….KABUPATEN INDRAMAYU

1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

6. …………………………. (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

31
 CALON KUWU/KUASA CALON KUWU,

Calon Kuwu/
1. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
2. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
3. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
4. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
5. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

32
B.11.1. Format Lampiran Berita Acara Penetapan Perbaikan Daftar Pemilih Sementara.

PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PEMILIHAN KUWU ………… KECAMATAN …………….. KABUPATEN INDRAMAYU

DESA : ………………. KABUPATEN : INDRAMAYU

KECAMATAN : ………………. PROVINSI : JAWA BARAT

NOMOR INDUK JENIS STATUS

NO TEMPAT DAN KELAINAN ALAMAT
KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH UMUR KELAMIN PERKAWINAN KET.
URUT TANGGAL LAHIR KHUSUS
(NIK) L P (B/K/P) JALAN/BLOK RT RW

………………, ………………. 2021

Catatan : Mengetahui,
Jumlah Pemilih Laki-laki : …… Orang PENJABAT KUWU ………………………, PANITIA PEMILIHAN KUWU
Jumlah Pemilih Perempuan : …… Orang Seksi Pencacahan Pemilih,
Jumlah Seluruh Pemilih : …… Orang
……………………………..
NIP.

Keterangan : PANITIA PEMILIHAN KUWU ………………………..

1. Untuk pengisian kolom 2. B : Belum Kawin Ketua,
NIK, penulisan 3 (tiga) digit K : Kawin
terakhir diganti dengan P : Pernah Kawin
tanda “xxx” ………………………..

33
B.12.Format Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT).

PANITIA PEMILIHAN KUWU……………. KECAMATAN………….………

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KUWU …………… KECAMATAN ………..
KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(…/…/2021) bertempat di …………, kami Panitia Pemilihan Kuwu ………..
Kecamatan…….…… Kabupaten Indramayu, berdasarkan Daftar Pemilih Sementara
(DPS) dan Perbaikan Daftar Pemilih Sementara, menetapkan Daftar Pemilih Tetap
(DPT) Pemilihan Kuwu ………. Kecamatan………………. Kabupaten
Indramayusebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini, untuk
selanjutnya diumumkan kepada masyarakat desa sekaligus membuka Daftar Pemilih
Tambahan selama 3 (tiga) hari sejak tanggal ………… s/d tanggal ……………...

Demikian Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kuwu
…………. Kecamatan ………….. Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai bahan tindak
lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU …………

KECAMATAN ……………….KABUPATEN INDRAMAYU

1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

6. …………………………. (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

34
8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

CALON KUWU/KUASA CALON KUWU,

Calon Kuwu/
1. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
2. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
3. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
4. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
5. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

35
B.12.1. Format Lampiran Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT).

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KUWU ………… KECAMATAN …………….. KABUPATEN INDRAMAYU

DESA : ………………. KABUPATEN : INDRAMAYU

KECAMATAN : ………………. PROVINSI : JAWA BARAT

NOMOR INDUK JENIS STATUS

NO TEMPAT DAN KELAINAN ALAMAT
KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH UMUR KELAMIN PERKAWINAN KET.
URUT TANGGAL LAHIR KHUSUS
(NIK) L P (B/K/P) JALAN/BLOK RT RW

………………, ………………. 2021

Catatan : Mengetahui,
Jumlah Pemilih Laki-laki : …… Orang PENJABAT KUWU ………………………, PANITIA PEMILIHAN KUWU
Jumlah Pemilih Perempuan : …… Orang Seksi Pencacahan Pemilih,
Jumlah Seluruh Pemilih : …… Orang
……………………………..
NIP.

Keterangan : PANITIA PEMILIHAN KUWU ………………………..

1. Untuk pengisian kolom 2. B : Belum Kawin Ketua,
NIK, penulisan 3 (tiga) digit K : Kawin
terakhir diganti dengan P : Pernah Kawin
tanda “xxx” ………………………..

36
B.13.Format Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan.

PANITIA PEMILIHAN KUWU……………. KECAMATAN………….………

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KUWU …………… KECAMATAN ………..
KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(…/…/2021)bertempat di …………, kami Panitia Pemilihan Kuwu ………..
Kecamatan…….…… Kabupaten Indramayu, telah melaksanakan Pendaftaran Pemilih
TambahanPemilihan Kuwu ………. Kecamatan ……….. Kabupaten Indramayu selama
3 (tiga) hari sejak tanggal …….. s/d tanggal ……………, dengan hasil sebagaimana
tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan Pemilihan Kuwu ………….
Kecamatan ………….. Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai bahan tindak lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU …………

KECAMATAN ……………….KABUPATEN INDRAMAYU

1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

6. …………………………. (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

37
 CALON KUWU/KUASA CALON KUWU,

Calon Kuwu/
1. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
2. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
3. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
4. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
5. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

38
B.13.1. Format Lampiran Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan.

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PEMILIHAN KUWU ………… KECAMATAN …………….. KABUPATEN INDRAMAYU

DESA : ………………. KABUPATEN : INDRAMAYU

KECAMATAN : ………………. PROVINSI : JAWA BARAT

NOMOR INDUK JENIS STATUS

NO TEMPAT DAN KELAINAN ALAMAT
KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH UMUR KELAMIN PERKAWINAN KET.
URUT TANGGAL LAHIR KHUSUS
(NIK) L P (B/K/P) JALAN/BLOK RT RW

………………, ………………. 2021

Catatan : Mengetahui,
Jumlah Pemilih Laki-laki : …… Orang PENJABAT KUWU ………………………, PANITIA PEMILIHAN KUWU
Jumlah Pemilih Perempuan : …… Orang Seksi Pencacahan Pemilih,
Jumlah Seluruh Pemilih : …… Orang
……………………………..
NIP.

Keterangan : PANITIA PEMILIHAN KUWU ………………………..

1. Untuk pengisian kolom 2. B : Belum Kawin Ketua,
NIK, penulisan 3 (tiga) digit K : Kawin
terakhir diganti dengan P : Pernah Kawin
tanda “xxx” ………………………..

39
B.14.Format Berita Acara Penyerahan Surat Undangan Pemilih.

PANITIA PEMILIHAN KUWU……………. KECAMATAN………….………

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

BERITA ACARA
PENYERAHAN SURAT UNDANGAN PEMILIH
PEMILIHAN KUWU …………… KECAMATAN ………..
KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(…/…/2021) bertempat di …….., kami Panitia Pemilihan Kuwu ………..
Kecamatan…….…… Kabupaten Indramayu, telah melakukan penyerahan Surat
Undangan Pemilih kepada Pemilih Tetap dan Pemilih Tambahan pada Pemilihan
Kuwu …… Kecamatan …… Kabupaten Indramayu, sejak tanggal …… s/d tanggal
……….., pukul 24.00 WIB.

SuratUndangan Pemilih yang telah diserahkan kepada Pemilih, seluruhnya berjumlah

…….. lembar/orang, terdiri dari Pemilih Tetap sebanyak …….. lembar/orang
danPemilih Tambahan sebanyak ……. lembar/orang, dengan perincian sebagai
berikut :

1. TPS 01 : …….. lembar/orang;

2. TPS 02 : …….. lembar/orang;
3. TPS 03 : …….. lembar/orang;
4. TPS 03 : …….. lembar/orang;
5. dst

Sisa Surat Undangan Pemilih yang belum diserahkan kepada Pemilih Tetap dan
Pemilih Tambahan setelah ditutup H-1 pukul 24.00 WIB, sejumlah ……….
lembar/orang, terdiri dari Pemilih Tetap sebanyak …… lembar/orang danPemilih
Tambahan sebanyak ……. lembar/orang.

Demikian Berita Acara Penyerahan Surat Undangan Pemilih pada Pemilihan Kuwu
……. Kecamatan ………….. Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai bahan tindak
lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU …………

KECAMATAN ……………….KABUPATEN INDRAMAYU

1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

40
4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

6. …………………………. (Seksi Pendaftaran & (………………………..)

Kampanye)

7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

CALON KUWU/KUASA CALON KUWU,

Calon Kuwu/
1. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
2. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
3. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
4. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

Calon Kuwu/
5. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu

41
B.15.Format Berita Acara Rekapitulasi PerolehanSuara.

PANITIA PEMILIHAN KUWU……………. KECAMATAN………….………

KABUPATEN INDRAMAYU
Sekretariat :

BERITA ACARA
REKAPITULASIPEROLEHANSUARA
PEMILIHAN KUWU………….… KECAMATAN …………..….
KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini ………. tanggal………. bulan…… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(…/…/2021) bertempat di ………., kami Panitia Pemilihan Kuwu ………..
Kecamatan…….…… Kabupaten Indramayu bersama Calon Kuwu/Kuasa Calon Kuwu
telah menyepakatiRekapitulasi Hasil Penghitungan Suara sebagaimana tercantum
dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kuwu

……………….. Kecamatan …………. Kabupaten Indramayu ini dibuat dengan
sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KUWU …………

KECAMATAN ……………….KABUPATEN INDRAMAYU

1. …………………………. (Ketua) (………………………..)

2. …………………………. (Wakil Ketua) (………………………..)

3. …………………………. (Sekretaris) (………………………..)

4. …………………………. (Seksi Umum) (………………………..)

5. …………………………. (Seksi Logistik) (………………………..)

(Seksi Pendaftaran &

6. …………………………. Kampanye) (………………………..)

7. …………………………. (Seksi Keamanan) (………………………..)

8. …………………………. (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. …………………………. (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

42
 CALON KUWU/KUASA CALON KUWU……………….,

Calon Kuwu/
1. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu )*

Calon Kuwu/
2. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu )*

Calon Kuwu/
3. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu )*

Calon Kuwu/
4. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu )*

Calon Kuwu/
5. …………………………. (………………………..) Kuasa Calon Kuwu )*

SAKSI-SAKSI,

NAMA INSTANSI TANDATANGAN

1. …………………………. …………………………. (………………………..)

2. …………………………. …………………………. (………………………..)

3. …………………………. …………………………. (………………………..)

4. …………………………. …………………………. (………………………..)

5. …………………………. …………………………. (………………………..)

6. dst

Keterangan :

)* : Coret yang tidak perlu

43
 B.15.1.Format Lampiran Berita Acara Rekapitulasi Perolehan Suara.

REKAPITULASI PEROLEHAN SUARA

PEMILIHAN KUWU ……………… KECAMATAN …………….
KABUPATEN INDRAMAYU

Jumlah Jumlah
Jumlah Surat Suara Hasil Perolehan Suara Surat
Pemilih Surat Surat %
No. Suara
No Surat Suara Diterima Surat Surat No. Urut 1 No. Urut 2 No. Urut 3 No. Urut 4 No. Urut 5 Suara Suara Sah Partisipasi
TPS Tidak
L P Suara Suara Perolehan Perolehan Perolehan Perolehan Perolehan Sah & Tidak Pemilih
DPT % Jumlah % % % % % Sah
Dipakai Rusak Suara Suara Suara Suara Suara Sah

6 dst

PANITIA PEMILIHAN KUWU ………………

KECAMATAN ………………. KABUPATEN INDRAMAYU

Mengetahui,
Ketua Seksi Pemungutan Suara,

………………. ……………….

44
KELENGKAPAN BERITA ACARA REKAPITULASI PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KUWU……….. KECAMATAN …………. KABUPATEN INDRAMAYU:

1. SURAT UNDANGAN;
2. DAFTAR HADIR.

45