Dokumen Juknis Pengisian Anggota BPD Tahun 2019 PDF

Dokumen Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pengisian Keanggotan BPD Tahun 2019
DOKUMEN PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN

PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
TAHUN 2019
i
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan

karunia-Nya sehingga Dokumen Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pengisian
Keanggotaan BPD tahun 2019 dapat diselesaikan sesuai rencana.
Dokumen Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pengisian Keanggotaan BPD Tahun

2019 berisi deskripsi umum, deskripsi teknis dan detail yang disertai
format contoh dokumen keputusan, tata tertib dan berita acara - berita
acara pada semua rangkaian aktivitas tahapan pelaksanaan kegiatan pengisian
keanggotaan BPD.
Secara normatif, Peraturan Menteri Dalam Negeri, Peraturan Daerah,

Peraturan Bupati, dan Keputusan Bupati tentang pengaturan urusan BPD tetap
harus menjadi rujukan utama bagi Panitia dalam melaksanakan rangkaian
tahapan pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD nya, sehingga dokumen lain
berupa Dokumen Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pengisian Keanggotaan BPD Tahun
2019 ini dapat dijadikan sebagai rujukan teknis dan praktis bagi Panitia.
Akhirnya, semoga Allah SWT tetap meridhoi setiap niat baik kita
semua, dan semoga malaikatpun selalu mendo’akan detail amal baik kita
semua, untuk kemudian pada waktunya dibalas dengan kebaikan dunia akherat,
Aaamiiin ya rabbal’alamin.
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .................................................. i

KATA PENGANTAR ................................................. ii
DAFTAR ISI ..................................................... iii
1. Dasar Hukum Pelaksanaan ................................ 1
1.1. Deskripsi Umum tentang Pengisian
Keanggotaan BPD ....................................... 1
1.2. Dasar Hukum Pengisian Keanggotaan BPD ................. 1
2. Tahapan Kegiatan Pelaksanaan Pengisian
Keanggotaan BPD ....................................... 2
2.1. Deskripsi Umum tentang Tahapan Kegiatan ............... 2
2.2. Tahapan – Tahapan Kegiatan ............................ 3
3. Tahapan Kegiatan Pembahasan Rapat Persiapan
Pengisian Keanggotaan BPD Tingkat Kabupaten ........... 4
4. Tahapan Kegiatan Pengumuman/Pemberitahuan oleh
Pemerintah Kabupaten Kepada Pemerintah
Desa dan BPD .......................................... 4
5. Tahapan Kegiatan Lounching Pelaksanaan Pengisian
Keanggotaan BPD Serentak .............................. 5
6. Tahapan Kegiatan Rapat Pembentukan Panitia Pengisian
Keanggotaan BPD oleh Pemerintah Desa .................. 5
6.2. Pihak Terkait ......................................... 6
6.3. Langkah-Langkah Teknis ................................ 7
 Contoh Undangan Rapat ............................... 8
 Contoh Berita Acara Rapat Pembentukan
Panitia ............................................ 9
iii
 Contoh Daftar Hadir Rapat .......................... 10

 Contoh Keputusan Kepala Desa tentang
Pembentukan Panitia ................................ 10
7. Tahapan Kegiatan Penyampaian Keputusan Kepala Desa

Tentang Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan
BPD Kepada Kecamatan Dan Kabupaten .................... 12
 Contoh Surat Pengantar Penyampaian Dokumen ......... 13
8. Tahapan Kegiatan Konsultasi Penyusunan Petunjuk

Teknis Tata Cara Pengisian Keanggotaan BPD ............ 14
8.2. Pihak Terkait ......................................... 14
9. Tahapan Kegiatan Rapat Penetapan Petunjuk
Teknis Tata Cara Pengisian Keanggotaan BPD ............ 15
9.2. Pihak Terkait .......................................... 16
 Contoh Undangan Rapat .............................. 17
 Contoh Berita Acara Rapat Pembahasan Petunjuk
Teknis Tata Cara Pengisian Keanggotaan BPD ......... 18
 Contoh Peraturan Panitia tentang Petunjuk
Teknis Tata Cara Pengisian Keanggotaan BPD ......... 20
10. Tahapan Kegiatan Rapat Penetapan Pembagian

Wilayah Untuk Keterwakilan BPD ........................ 31
10.2. Pihak Terkait ......................................... 31
10.3. Langkah – Langkah Teknis .............................. 32
 Contoh Berita Acara Rapat Penetapan Pembagian
Wilayah Pemilihan ................................... 34
iv
11. Tahapan Kegiatan Sosialisasi Petunjuk Teknis Tata

Cara Pengisian Keanggotaan BPD dan Hasil Rapat
Pembagian Wilayah Untuk Keterwakilan BPD .............. 36
12. Tahapan Kegiatan Penyampaian Peraturan Panitia
Tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Pengisian
Keanggotaan BPD dan Berita Acara Penetapan
Pembagian Wilayah Untuk Keterwakilan BPD Kepada
Kecamatan dan Kabupaten ............................... 36
13. Tahapan Kegiatan Rapat Persiapan Penjaringan Dan

Penyaringan Calon Anggota BPD Untuk Keterwakilan
Wilayah Dan Keterwakilan Perempuan .................... 38
13.2. Pihak Terkait ......................................... 38
 Contoh Berita Acara Rapat Schedule Pelaksanaan
Penjaringan dan Penyaringan Bakal Calon
Anggota BPD ........................................ 41
14. Tahapan Kegiatan Musyawarah Mufakat Pada

Masing-Masing Wilayah Dalam Rangka Memperoleh
Usulan Bakal Calon Anggota BPD Keterwakilan
Wilayah, Penetapan Mekanisme Proses Pemilihan
Dan Penetapan Daftar Pemilih .......................... 43
14.2. Pihak Terkait ......................................... 44
 Contoh Berita Acara Musyawarah
Penetapan Usulan Bakal Calon Anggota BPD ........... 48
 Contoh Berita Acara Kesepakatan Bersama
tentang Penetapan Mekanisme Proses Pengisian
Keanggotaan BPD Keterwakilan Wilayah ............... 49
v
 Contoh Berita Acara Musyawarah Penetapan

Daftar Pemilih/Daftar Peserta Musyawarah ........... 50
15. Tahapan Kegiatan Musyawarah Mufakat Untuk

Memperoleh Usulan Bakal Calon Anggota BPD
Keterwakilan Perempuan, Penetapan Mekanisme
Proses Pemilihan Dan Penetapan
Daftar Pemilih ........................................ 51
15.2. Pihak Terkait ......................................... 52
Usulan Bakal Calon Anggota BPD ..................... 57
 Contoh Berita Acara Kesepakatan Bersama
tentang Penetapan Mekanisme Proses
Pengisian Keanggotaan BPD
Keterwakilan Perempuan ............................. 58
Daftar Pemilih/Daftar Peserta Musyawarah ........... 59
16. Tahapan Kegiatan Verifikasi Persyaratan Bakal

Calon Anggota BPD Keterwakilan Wilayah Dan
Keterwakilan Perempuan ................................ 60
16.2. Pihak Terkait ......................................... 61
 Contoh Berita Acara Dimulainya Kegiatan
Verifikasi Persyaratan Bakal Calon
Anggota BPD ........................................ 63
 Contoh Berita Acara Berakhirnya Kegiatan
Verifikasi Persyaratan Bakal Calon
Anggota BPD ........................................ 64
 Contoh Tanda Terima Bahan Persyaratan
Bakal Calon Anggota BPD Keterwakilan
Wilayah ............................................ 65
vi
 Contoh Tanda Terima Bahan Persyaratan

Bakal Calon Anggota BPD Keterwakilan
Perempuan .......................................... 67
17. Tahapan Kegiatan Penetapan Dan Pengumuman Bakal

Calon Anggota BPD Keterwakilan Wilayah Yang
Memenuhi Persyaratan Menjadi Calon Anggota
BPD Keterwakilan Wilayah .............................. 69
 Contoh Berita Acara Rapat Penetapan Bakal
Calon Anggota BPD yang memenuhi persyaratan
menjadi Calon Anggota BPD Keterwakilan
Wilayah ............................................ 70
18. Tahapan Kegiatan Penetapan Dan Pengumuman Bakal

Calon Anggota BPD Keterwakilan Perempuan Yang
Memenuhi Persyaratan Menjadi Calon Anggota
BPD Keterwakilan Perempuan ............................ 72
 Contoh Berita Acara Rapat Penetapan Bakal
Calon Anggota BPD yang memenuhi persyaratan
menjadi Calon Anggota BPD Keterwakilan
Perempuan .......................................... 73
19. Tahapan Kegiatan Penyampaian Berita Acara

Penetapan Calon Anggota BPD Yang Memenuhi Syarat
Kepada Camat Dan Kabupaten ............................ 74
20. Tahapan Kegiatan Hari Tenang .......................... 76

vii
21. Tahapan Kegiatan Pelaksanaan Pemilihan Langsung

Atau Musyawarah Perwakilan Untuk Keterwakilan
Wilayah Dan Keterwakilan Perempuan .................... 77
21.2. Pihak Terkait ......................................... 77
22. Tahapan Kegiatan Penetapan Calon Anggota
BPD Terpilih Untuk Keterwakilan Wilayah Dan
Keterwakilan Perempuan ................................ 78
22.2. Pihak Terkait ......................................... 79
 Contoh Berita Acara Penetapan Calon
Anggota BPD Terpilih untuk Keterwakilan
Wilayah ............................................ 80
 Contoh Berita Acara Penetapan Calon
Anggota BPD Terpilih untuk Keterwakilan
Perempuan .......................................... 81
23. Tahapan Kegiatan Laporan Penetapan Calon Anggota

BPD Terpilih Oleh Panitia Kepada Kepala Desa .......... 82
 Contoh Surat Laporan Panitia kepada
Kepala Desa ........................................ 83
24. Tahapan Kegiatan Laporan Calon Anggota BPD

Terpilih Oleh Kepala Desa Kepada Kecamatan
Dan Kabupaten ......................................... 83
 Contoh Surat Laporan Kepala Desa kepada
Bupati melalui Camat ............................... 84
 Contoh Surat Laporan Camat kepada Bupati
melalui DPMD ....................................... 85
25. Tahapan Kegiatan Peresmian Anggota BPD Melalui

Keputusan Bupati ...................................... 86
26. Tahapan Kegiatan Pelantikan Anggota BPD ............... 87
viii
[ 1 ]
DASAR HUKUM PELAKSANAAN
1.1. Deskripsi Umum tentang Pengisian Keanggotaan BPD
Pengisian keanggotaan BPD dilakukan melalui mekanisme pengisian berdasarkan

keterwakilan wilayah dan berdasarkan keterwakilan perempuan, dilakukan
secara demokratis melalui proses pemilihan langsung atau musyawarah
perwakilan, dan Calon anggota BPD terpilih adalah calon anggota BPD dengan
suara terbanyak.
1.2. Dasar Hukum Pengisian Keanggotaan BPD
Dasar hukum pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD, sbb :

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, sebagaimana telah diubah
beberapa kali dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan
Permusyawaratan Desa;
4. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2017 tentang Badan Permusyawaratan Desa;
5. Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan
Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2017 tentang Badan Permusyawaratan Desa;
6. Keputusan Bupati Bima Nomor 188.45/535/06.16.TAHUN 2019 tentang
Penetapan Jumlah Anggota BPD dalam Kabupaten Bima Tahun 2019;
7. Keputusan Bupati Bima Nomor 188.45/536/06.16.TAHUN 2019 tentang
Penetapan Tahapan Kegiatan Pelaksanaan Pengisian Keanggotaan BPD
Serentak dalam Kabupaten Bima Tahun 2019.
1
[ 2 ]
TAHAPAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
2.1. Deskripsi Umum tentang Tahapan Kegiatan
Pengisian anggota BPD dilaksanakan oleh panitia pengisian berjumlah 11

(sebelas) orang, yang terdiri atas 1 (satu) orang ketua, 1 (satu) orang
wakil ketua, 1 (satu) orang sekretaris, dan 8 (delapan) orang anggota,
terdiri atas unsur perangkat desa, tokoh adat, golongan profesi, tokoh
agama, tokoh pemuda, tokoh wanita atau pemuka masyarakat lainnya, yang
ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa.
Panitia pengisian keanggotaan BPD mempunyai tugas sebagai berikut :

a. menetapkan petunjuk teknis tentang tata cara penjaringan dan
penyaringan calon anggota BPD keterwakilan wilayah dan keterwakilan
perempuan;
b. mensosialisasikan petunjuk teknis tentang tata cara penjaringan dan
perempuan;
c. menentukan pembagian wilayah untuk keterwakilan anggota BPD;
d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon anggota BPD;
e. menetapkan bakal calon anggota BPD yang memenuhi syarat sebagai calon
anggota BPD;
f. melakukan proses pemilihan secara langsung atau musyawarah perwakilan
calon anggota BPD yang telah memenuhi persyaratan;
g. menetapkan calon anggota BPD terpilih;
h. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pengisian keanggotan BPD.
Uraian tugas sebagaimana dimaksud di atas adalah bagian penting dari

tahapan-tahapan pelaksanaan kegiatan pengisian anggota BPD yang HARUS
ditunaikan oleh Panitia.
2
2.2. Tahapan – Tahapan Kegiatan
Tahapan kegiatan pengisian keanggotaan BPD sebagai berikut :

1. Pembahasan rapat persiapan pengisian keanggotaan BPD Tingkat Kabupaten;
2. Pengumuman/pemberitahuan oleh pemerintah Kabupaten kepada Pemerintah
Desa dan BPD tentang pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD serentak
tahun 2019;
3. Lounching pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD serentak penyerahan
contoh format pembentukan panitia pengisian keanggotaan BPD kepada
Pemerintah Desa dari tim Kabupaten;
4. Rapat Pembentukan panitia pengisian keanggotaan BPD oleh Pemerintah
Desa;
5. Penyampaian Keputusan Kepala Desa tentang pembentukan panitia
pengisian keanggotaan BPD kepada Kecamatan dan Kabupaten;
6. Konsultasi penyusunan petunjuk teknis tata cara pengisian keanggotaan
BPD;
7. Rapat penetapan petunjuk teknis tata cara pengisian keanggotaan BPD;
8. Rapat penetapan pembagian wilayah untuk keterwakilan BPD;
9. Sosialisasi petunjuk teknis tata cara pengisian keanggotaan BPD dan
hasil rapat pembagian wilayah untuk keterwakilan BPD;
10. Penyampaian Peraturan Panitia tentang petunjuk teknis tata cara
pengisian keanggotaan BPD dan berita acara penetapan pembagian wilayah
untuk keterwakilan BPD kepada Kecamatan dan Kabupaten;
11. Rapat persiapan penjaringan dan penyaringan bakal calon anggota BPD
untuk keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan;
12. Musyawarah mufakat pada masing-masing wilayah dalam rangka memperoleh
usulan bakal calon anggota BPD keterwakilan wilayah, penetapan
mekanisme proses pemilihan dan penetapan daftar pemilih;
13. Musyawarah mufakat untuk memperoleh usulan bakal calon anggota BPD
keterwakilan perempuan, penetapan mekanisme proses pemilihan dan
penetapan daftar pemilih;
14. Verifikasi persyaratan bakal calon anggota BPD keterwakilan wilayah dan
keterwakilan perempuan;
15. Penetapan dan pengumuman bakal calon anggota BPD keterwakilan wilayah
yang memenuhi persyaratan menjadi calon anggota BPD keterwakilan
wilayah;
16. Penetapan dan pengumuman bakal calon anggota BPD keterwakilan perempuan
yang memenuhi persyaratan menjadi calon anggota BPD keterwakilan
perempuan;
17. Penyampaian berita acara penetapan calon anggota BPD yang memenuhi
syarat kepada Camat dan Kabupaten;
18. Hari tenang;
3
19. Pelaksanaan pemilihan langsung atau musyawarah perwakilan untuk

keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan;
20. Penetapan calon anggota BPD terpilih untuk keterwakilan wilayah dan
21. Laporan penetapan calon anggota BPD terpilih oelh panitia kepada Kepala
Desa;
22. Laporan calon anggota BPD terpilih oleh Kepala Desa kepada Kecamatan
dan Kabupaten;
23. Peresmian anggota BPD melalui Keputusan Bupati;
24. Pelantikan dan pengambilan sumpah Anggota BPD.
[ 3 ]
TAHAPAN KEGIATAN PEMBAHASAN RAPAT PERSIAPAN PENGISIAN
KEANGGOTAAN BPD TINGKAT KABUPATEN
Tahapan kegiatan pembahasan persiapan pengisian keanggotaan BPD tingkat

Kabupaten adalah bagian strategis untuk merencanakan pilihan-pilihan
tindakan yang akan ditempuh guna sukses nya penyelenggaraan kegiatan
pengian keanggotaan BPD pada 191 (seratus sembilan puluh satu) Desa dalam
Kabupaten Bima.
Kegiatan di atas melibatkan pimpinan daerah, kepala OPD terkait dan Camat,
dimana kegiatannya dikoordinir oleh Sekretaris Daerah dengan DPMD sebagai
OPD pemrakarsa dan penanggung jawab kegiatan.
[ 4 ]
TAHAPAN KEGIATAN PENGUMUMAN/PEMBERITAHUAN OLEH
PEMERINTAH KABUPATEN KEPADA PEMERINTAH DESA DAN BPD
Tahapan kegaitan pengumuman/pemberitahuan oleh Pemerintah Kabupaten kepada

Pemerintah Desa dan BPD adalah tahapan secara resmi memberitahukan tentang
pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD serentak tahun 2019 telah dimulai.
4
[ 5 ]
TAHAPAN KEGIATAN LOUNCHING PELAKSANAAN PENGISIAN
KEANGGOTAAN BPD SERENTAK
Tahapan kegiatan louncing adalah tahapan kegiatan seremonial dengan

menghadirkan semua Camat, Kepala Desa, dan Ketua BPD dalam Kabupaten Bima.
Dalam acara dimaksud Pemerintah Daerah melalui DPMD akan membagikan dokumen
Peraturan Daerah, Peraturan Bupati dan Keputusan Bupati terkait pelaksanaan
pengisian keanggotaan BPD kepada pihak Camat dan Desa.
Dokumen lainnya yang akan dibagikan adalah Dokumen Petunjuk Teknis

Pelaksanaan Pengisian Keanggotaan BPD Tahun 2019 berisi deskripsi umum,
teknis, dan detail serta disertai format contoh dokumen keputusan, tata
tertib dan berita acara - berita acara pada semua rangkaian aktivitas
pelaksanaan kegiatan pengisian keanggotaan BPD.
Peraturan Daerah, Peraturan Bupati, Keputusan Bupati serta Dokumen Petunjuk

Teknis Pelaksanaan Pengisian Keanggotaan BPD Tahun 2019 sebagaimana
dimaksud di atas adalah panduan bagi Camat dalam melakukan pembinaan dan
pengawasan pelaksanaan kegiatan pengisian BPD bagi Desa-Desa dalam
wilayahnya, serta sebagai dokumen pedoman kerja panitia yang diserahkan
oleh Kepala Desa kepada Panitia Pengisian Keanggotaan BPD yang dibentuk
pada waktunya.
[ 6 ]
TAHAPAN KEGIATAN RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN
BPD OLEH PEMERINTAH DESA
Tahapan rapat pembentukan panitia pengisian keanggotaan BPD adalah tahapan

yang diprakarsai oleh Pemerintah Desa, dan pada tahapan ini Kepala Desa
HARUS proaktif bersama komponen masyarakat hingga terbentuknya kepanitiaan
pengisian keanggotaan BPD di Desa.
Panitia pengisian keaaggotaan BPD ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa,

dan dilarang menjadi calon anggota BPD.
5
Panitia berjumlah 11 (sebelas) orang, yang terdiri atas 1 (satu) orang

ketua, 1 (satu) orang wakil ketua, 1 (satu) orang sekretaris, dan 8
(delapan) orang anggota, terdiri atas unsur perangkat Desa dan unsur
masyarakat yaitu tokoh adat, golongan profesi, tokoh agama, tokoh pemuda,
tokoh wanita atau pemuka masyarakat lainnya.
Panitia berjumlah 11 (sebelas) orang sebagaimana dimaksud di atas, terdiri

atas unsur perangkat Desa paling banyak 3 (tiga) orang, dan unsur
masyarakat sebanyak 8 (delapan) orang yang merupakan wakil dari wilayah
pemilihan,
6.2. Pihak Terkait
1. Sekretaris Desa
Dalam kegiatan ini, Sekretaris Desa memiliki tugas :
 Menyusun rancangan surat undangan pembentukan panitia pengisian
keaagotaan BPD dengan menentukan peserta rapat yang diundang, waktu
dan tempat sesuai jadwal tahapan yang telah ditetapkan;
 Menyusun daftar hadir peserta rapat yang diundang;
 Menyusun naskah berita acara rapat tentang hasil pembentukan
panitia;
 Menyusun format keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia
Pengisian Keanggotaan BPD.
2. Kepala Desa
Dalam kegiatan ini, Kepala Desa memiliki tugas :
 Menetapkan peserta rapat yang diundang, waktu dan tempat rapat
pembentukan panitia pengisian keanggotaan BPD dalam bentuk undangan.
 Berdasarkan hasil berita acara rapat tentang hasil pembentukan
panitia, Kepala Desa menetapkan keputusan Kepala Desa tentang
Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD;
 Melakukan sosialisasi tentang kepanitian yang telah dibentuk dan
ditetapkan kepada masyarakat Desa.
3. Camat
Dalam kegiatan ini, Camat memiliki tugas :
 Terlibat aktif dalam pelaksanaan rapat pembentukan panitia
pengisiaan keanggotaan BPD di Desa;
6
 Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap bentuk keputusan Kepala

Desa tentang Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD.
6.3. Langkah-Langkah Teknis
Langkah 1
Sekretaris Desa menyusun rancangan surat undangan pembentukan panitia
pengisian keaagotaan BPD dengan menentukan peserta rapat yang diundang,
waktu dan tempat sesuai jadwal tahapan yang telah ditetapkan.
Kepala Desa menandatangani surat undangan pembentukan panitia pengisian

keaagotaan BPD sesuai daftar peserta rapat yang diundang, dan kemudian
didistribusikan dalam waktu segera.
Langkah 2
Pelaksanaan rapat pembentukan panitia yang dipandu oleh Kepala Desa, dan
rapat harus dihadiri/disaksikan oleh Camat atau pejabat yang mewakili.
Langkah 3
Penetapan berita acara rapat tentang hasil pembentukan panitia oleh
pimpinan rapat yang dilampiri oleh daftar hadir peserta rapat.
Langkah 4
Kepala Desa menetapkan keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia
Pengisian Keanggotaan BPD dan kemudian melakukan sosialisasi tentang
kepanitian yang telah dibentuk dan ditetapkan kepada masyarakat Desa.
Langkah 5
Kepala Desa menyerahkan Keputusan Kepala Desa tentang Panitia Pengisian
Keanggotaan BPD kepada Ketua Panitia secara terbuka dihadapan masyarakat,
sekaligus dirangkaikan dengan penyerahan Peraturan Daerah, Peraturan
Bupati, dan Keputusan Bupati terkait pengisian keanggotaan BPD serta
Dokumen Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pengisian Keanggotaan BPD Tahun 2019
yang berisi deskripsi umum, diskripsi teknis dan detail serta format contoh
dokumen keputusan, tata tertib dan berita acara - berita acara pada semua
rangkaian aktivitas pelaksanaan kegiatan pengisian keanggotaan BPD.
7
Contoh Undangan Rapat :
PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN ……………
DESA………….
Jln. …………………
Bima, 11 Juni 2019 M

7 Syawal 1440 H
Nomor : ……/PNT-Rato/I/2019 Kepada

Lampiran : --
Yth. ……………………
Perihal : Undangan
Di -
Tempat
Memperhatikan Keputusan Bupati Bima Nomor

188.45/536/06.16.TAHUN 2019 tentang Penetapan Tahapan Kegiatan
Pelaksanaan Pengisian Keanggotaan BPD Serentak Tahun 2019, maka
dengan ini diharapkan kepada Bapak/Sdr untuk dapat menghadiri
rapat PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
TAHUN 2019 yang akan diadakan pada :
- Hari / tanggal : ………………….

- Waktu : ………………….
- Tempat : ………………….
Demikian untuk maklum dan atas perhatiannya disampaikan ucapan

terima kasih.
KEPALA DESA,
= ………………………… =
NIAP. ………………………….
Tembusan : Disampaikan dengan hormat kepada :

1. Bupati Bima;
2. Kepala DPMD Kab. Bima;
3. Camat ………..;
4. Kapolsek …………;
5. Danramil ……….;
6. Ketua BPD …………;
7. Arsip.
8
Contoh Berita Acara Rapat Pembentukan Panitia :

DESA………….
Jln. …………………
BERITA ACARA RAPAT

PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
NOMOR : ………………………
Bismillahirrahmanirrahim…
Pada hari ini SENIN tanggal SEPULUH bulan AGUSTUS Tahun DUA RIBU
SEMBILAN BELAS telah melakukan rapat bersama masyarakat dalam rangka
pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Tahun 2019.
Pelaksanaan rapat pembentukan panitia telah berjalan aman, tertib dan lancar
sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan
perincian kepanitiaan sebagai berikut :
No. Nama Jabatan Mewakili unsur Ket.

1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekretaris
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota
KEPALA DESA,
= ………………………… =
NIAP. ………………………….
SAKSI – SAKSI :
1. ....unsur kecamatan... (..........ttd...........)

2. ....unsur Kepolisian.... (..........ttd...........)
3. ....unsur TNI.............. (..........ttd...........)
4. ....unsur BPD............. (..........ttd...........)
5. Dst.
9
Contoh Daftar Hadir Rapat :
DAFTAR HADIR RAPAT
Kegiatan : Rapat Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD

Tempat : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
No. Nama Alamat Mewakili unsur Ket.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dst
Contoh Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia :

DESA………….
Jln. …………………
KEPUTUSAN KEPALA DESA …….

NOMOR : …… TAHUN 2019
TENTANG
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

DESA….. KECAMATAN….. TAHUN 2019
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 15 ayat (8)

Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2019 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun
2017 tentang Badan Permusyawaratan Desa, perlu
menetetapkan keputusan Kepala Desa tentang panitia
pengisian keanggotaan BPD Desa….. Kecamatan …..
Tahun 2019;
10
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa, sebagaimana telah diubah
beberapa kali dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun
2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa;
4. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2017 tentang Badan
5. Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2019 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 1
Tahun 2017 tentang Badan Permusyawaratan Desa.
Memperhatikan : Berita Acara Rapat tentang Pembentukan Panitia

Pengisian Keangotaan BPD Nomor …… Tanggal ……
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PANITIA

PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA …. KECAMATAN
….. TAHUN 2019
KESATU : Menetapkan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa

……. Kecamatan …... sebagai berikut :
1. Ketua : …………………………………..
2. Wakil Ketua : …………………………………..
3. Sekretaris : …………………………………..
4. Anggota : …………………………………..
5. Anggota : …………………………………..
6. Anggota : …………………………………..
7. Anggota : …………………………………..
8. Anggota : …………………………………..
9. Anggota : …………………………………..
10. Anggota : …………………………………..
11. Anggota : …………………………………..
KEDUA : Panitia pengisian keanggotaan BPD bertugas :

1. Menetapkan petunjuk teknis tentang tata cara
penjaringan dan penyaringan calon anggota BPD
2. mensosialisasikan petunjuk teknis tentang tata cara
penjaringan dan penyaringan calon anggota BPD
3. menentukan pembagian wilayah untuk keterwakilan
anggota BPD;
4. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon
anggota BPD;
11
5. menetapkan bakal calon anggota BPD yang memenuhi

syarat sebagai calon anggota BPD;
6. melakukan proses pemilihan secara langsung atau
musyawarah perwakilan calon anggota BPD yang telah
memenuhi persyaratan;
7. menetapkan calon anggota BPD terpilih;
8. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan
pengisian keanggotan BPD.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan didalamnya, akan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya.
Bima,.................... 2019
Kepala Desa,
( ………………………..)
NIAP. …………………………
1. Bupati Bima;
3. Camat ………..;
7. Arsip.
[ 7 ]
TAHAPAN KEGIATAN PENYAMPAIAN KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKAN
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD KEPADA KECAMATAN DAN KABUPATEN
Tahapan penyampaian keputusan Kepala Desa tentang Panitia Pengisian

Kaanggotaan BPD kepada Kecamatan dan Kabupaten, sebaiknya dilaksanakan
sendiri oleh panitia yaitu dalam rangka lapor diri bahwa kepanitian di Desa
telah terbentuk dan siap bekerja mensukseskan pelaksanaan pengisian
keanggotaan BPD diDesanya.
Pada tahapan ini, diminta kepada Kepala Desa melalui Bendahara Desa harus
telah menfasilitasi panitia dengan STEMPEL PANITIA, dan juga alokasi
belanja dalam rangka perjalanan dinas dalam daerah.
12
Penyampaian dokumen keputusan Kepala Desa tentang Panitia Pengisian

Kaanggotaan BPD kepada Kecamatan dan Kabupaten, HARUS menggunakan surat
pengantar dari Ketua panitia.
Contoh Surat Pengantar Penyampaian Dokumen :
PANITIA PENGISIAN KEANGOTAAN BPD

DESA………….
Jln. …………………

8 Syawal 1440 H
Kepada
Yth. ……………………
Di -
Tempat
SURAT PENGATAR
Nomor : ......./PNT-nama desa/romawi bulan/2019
NO. ISI SURAT JUMLAH KETERANGAN

1. Keputusan Kepala Desa 1 (satu) rangkap Dikirim dengan
tentang panitia pengisian hormat untuk
keanggotaan BPD Desa….. maklum seperlunya.
Kecamatan ….. Tahun
2019
2. Berita Acara Rapat 1 (satu) rangkap
Pembentukan Panitia
Pengisian Keanggotaan
BPD dan Daftar Hadir
Rapat
3. Undangan Rapat 1 (satu) rangkap
Pembentukan Panitia
Pengisian Keanggotaan
BPD
KETUA,
= ………………………… =
13
[ 8 ]
TAHAPAN KEGIATAN KONSULTASI PENYUSUNAN PETUNJUK TEKNIS
TATA CARA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
Tahapan kegiatan konsultasi penyusunan petunjuk teknis tata cara pengisian

keanggotaan BPD ini dilakukan setelah panitia melakukan rapat perdana dalam
rangka membahas dan belajar bersama tentang isi dan maksud Peraturan
Daerah, Peraturan Bupati, dan Keputusan Bupati terkait pengisian
keanggotaan BPD, serta Dokumen Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pengisian
Keanggotaan BPD Tahun 2019 yang berisi deskripsi umum, deskripsi teknis dan
detail yang disertai format contoh dokumen keputusan, tata tertib dan
berita acara - berita acara pada semua rangkaian aktivitas pelaksanaan
kegiatan pengisian keanggotaan BPD yang telah diterima dari Kepala Desa.
Jika terdapat hal-hal yang harus dikonsultasikan, lakukan inventarisasi

materi konsultasi dalam bentuk pertanyaan teknis untuk disampaikan secara
langsung kepada Camat dan/atau DPMD, juga dapat dilakukan secara tidak
langsung melalui komunikasi telepon dan/atau Whatshaap pada pejabat-pejabat
terkait urusan pengisian keanggotaan BPD di Kecamatan dan DPMD.
8.2. Pihak Terkait
1. Bendahara Desa
Dalam kegiatan ini, Bendahara Desa memiliki tugas :
 Memfasilitasi belanja makanan dan minuman rapat untuk panitia;
 Menfasilitasi belanja perjalanan dinas dalam daerah bagi Panitia
dalam rangka konsultasi;
2. Kepala Desa
 Menetapkan besaran penyediaan dana untuk kebutuhan belanja dalam
rangka efektivitas dan efisiensi pelaksanaan kegiatan kepanitiaan;
 Terlibat aktif melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap kinerja
panitia.
14
3. Camat
 Terlibat aktif melakukan pembinaan dan pengawasasan terhadap materi
konsultasi panitia;
 Melakukan koordinasi pendampingan terhadap panitia.
4. DPMD bersama OPD terkait

Dalam kegiatan ini, DPMD bersama OPD terkait memiliki tugas :
 Fasilitasi penerapan dan penegakan Peraturan Daerah, Peraturan
Bupati, Keputusan Bupati terkait pengisian keanggotaan BPD;
 Fasilitasi pendampingan terhadap isi Dokumen Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Pengisian Keanggotaan BPD Tahun 2019;
 Fasilitasi pelaksanaan tugas dan fungsi panitia.
[ 9 ]
TAHAPAN KEGIATAN RAPAT PENETAPAN PETUNJUK TEKNIS
TATA CARA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
Tahapan kegiatan rapat penetapan petunjuk teknis tata cara pengisian

keanggotaan BPD adalah tahapan dimana panitia membahas dokumen petunjuk
teknis tata cara pengisian keanggotaan BPD dengan mengundang dan melibatkan
juga anggota BPD aktif dan pihak kecamatan pada saat pembahasannya.
Hasil pembahasan pada waktunya dituangkan dalam berita acara rapat, dan
kemudian ditetapkan melalui peraturan panitia.
15
9.2. Pihak Terkait

1. Bendahara Desa
 Memfasilitasi belanja alat tulis kantor dan belanja pendukung
lainnya untuk panitia;
2. Kepala Desa
 Menyediakan sarana prasarana kepanitian dalam rangka pelaksanaan
tahapan pembahasan dan penetapan petunjuk teknis tata cara pengisian
keanggotaan BPD;
panitia.
3. Camat
 Terlibat aktif melakukan pembinaan dan pengawasasan terhadap
pelaksanaan tahapan pembahasan dan penetapan petunjuk teknis tata
cara pengisian keanggotaan BPD;
16

DESA………….
Jln. …………………

9 Syawal 1440 H
Nomor : ……/PNT-Rato/II/2019 Kepada

Lampiran : --
Yth. ……………………
Perihal : Undangan
Di -
Tempat

rapat PEMBAHASAN PETUNJUK TEKNIS TATA CARA PENGISIAN
KEANGGOTAAN BPD yang akan diadakan pada :

- Waktu : ………………….
- Tempat : ………………….

terima kasih.
KETUA,
= ………………………… =

1. Bupati Bima;
3. Camat ………..;
7. Arsip.
17
Contoh Berita Acara Rapat Pembahasan Petunjuk

Teknis Tata Cara Pengisian Keanggotaan BPD :

DESA………….
Jln. …………………
BERITA ACARA RAPAT

HASIL PEMBAHASAN PETUNJUK TEKNIS TATA CARA
PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
NOMOR : ……/PNT-nama desa/romawi bulan/2019
Pada hari ini SENI tanggal SEPULUH bulan AGUSTUS Tahun DUA RIBU
SEMBILAN BELAS telah melakukan rapat dalam rangka pembahasan petunjuk
teknis tata cara pengisian keanggotaan BPD Tahun 2019.
Pelaksanaan rapat pembahasan petunjuk teknis tata cara pengisian

keanggotaan BPD telah berjalan aman, tertib dan lancar sesuai ketentuan
Peraturan perundang-undangan yang berlaku, untuk kemudian menjadi dasar
panitia melakukan penetapan petunjuk teknis tata cara pengisian keanggotaan
BPD melalui peraturan panitia.
KETUA,
= ………………………… =
SAKSI – SAKSI :

2. ..unsur pemerintah desa... (..........ttd...........)
4. ....unsur TNI.............. (..........ttd...........)
5. ....unsur BPD............. (..........ttd...........)
6. Dst.
18
DAFTAR HADIR RAPAT
Kegiatan : Rapat Pembahasan Petunjuk Teknis Tata Cara

Tempat : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Dst
19
Contoh Peraturan Panitia tentang Petunjuk

Teknis Tata Cara Pengisian Keanggotaan BPD :

DESA………….
Jln. …………………
PERATURAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA …….

NOMOR : …… TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS TATA CARA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD

DESA….. KECAMATAN….. TAHUN 2019
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 15 ayat (4)

Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2019 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun
2017 tentang Badan Permusyawaratan Desa, perlu
menetetapkan peraturan panitia tentang petunjuk teknis
tata cara pengisian keanggotaan BPD Desa….. Kecamatan
….. Tahun 2019;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa, sebagaimana telah diubah
beberapa kali dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun
2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa;
4. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2017 tentang Badan
5. Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2019 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 1
Tahun 2017 tentang Badan Permusyawaratan Desa.
Memperhatikan : Berita Acara Rapat Hasil Pembahasan Petunjuk Teknis

Tata Cara Pengisian Keangotaan BPD Nomor …… Tanggal
……
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : PERATURAN PANITIA TENTANG PETUNJUK TEKNIS TATA

CARA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA ….
KECAMATAN ….. TAHUN 2019.
20
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan panitia ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Bima.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati bersama perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan
pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Bupati adalah Bupati Bima.
4. Kecamatan adalah bagian wilayah dari Daerah kabupaten yang dipimpin oleh
camat.
5. Camat adalah Kepala Perangkat Daerah Kecamatan Se - Kabupaten Bima.
6. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang
berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan
masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul,
dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem
pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
7. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan
kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
8. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Desa.
9. Peraturan Desa adalah peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh
Kepala Desa setelah dibahas dan disepakati bersama Badan Permusyawaratan
Desa.
10. Badan Permusyawaratan Desa, selanjutnya disingkat BPD adalah lembaga
yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil
dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan/atau keterwakilan
perempuan yang ditetapkan secara demokratis.
11. Perangkat Desa adalah unsur Penyelenggara Pemerintah Desa yang
berkedudukan membantu Kepala Desa.
12. Mufakat adalah persetujuan dan keputusan bersama yang dicapai dalam
proses musyawarah.
13. Hari adalah hari kerja.
21
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) Peraturan Panitia ini ditetapkan dengan maksud untuk memberikan kepastian
atau pedoman bagi panitia dalam pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Peraturan Panitia ini bertujuan untuk :
a. mewujudkan tertib pelaksanaan tahapan pengisian keanggotaan BPD; dan
b. meningkatkan pemahaman masyarakat dalam melaksanakan kegiatan
pengisian keanggotaan BPD.
BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3
(1) Ruang lingkup pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD meliputi :

a. pembentukan panitia;
b. petunjuk teknis tata cara pengisian keanggotaan BPD;
c. pembagian wilayah untuk keterwakilan keanggotaan BPD;
d. penjaringan dan penyaringan bakal calon anggota BPD;
e. penetapan dan pengumuman bakal calon menjadi calon anggota BPD;
f. pelaksanaan pemilihan langsung untuk keterwakilan wilayah dan
g. pelaksanaan musyawarah keterwakilan untuk keterwakilan wilayah dan
h. penetapan calon anggota BPD terpilih.
(2) Kegiatan pengisian keanggotaan BPD menggunakan ketentuan wilayah
pemilihan berdasarkan Dusun/RT/RW. (pilih salah satu)
(3) Dusun/RT/RW dimaksud meliputi :
a. Dusun ………….
b. Dusun ………….
c. dst
BAB IV
Pasal 4
(1) Panitia pengisian keanggotaan BPD berjumlah 11 (sebelas) orang, yang terdiri
atas 1 (satu) orang ketua, 1 (satu) orang wakil ketua, 1 (satu) orang sekretaris,
dan 8 (delapan) orang anggota.
22
(2) Panitia pengisian keanggotaan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas unsur perangkat desa, tokoh adat, golongan profesi, tokoh agama,
tokoh pemuda, tokoh wanita atau pemuka masyarakat lainnya.
(3) Unsur perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling banyak 3
(tiga) orang.
(4) Unsur tokoh adat, golongan profesi, tokoh agama, tokoh pemuda, tokoh wanita
atau pemuka masyarakat lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
sebanyak 8 (delapan) orang yang merupakan wakil dari wilayah pemilihan,
(5) Panitia pengisian keanggotaan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mempunyai tugas sebagai berikut :
a. menetapkan petunjuk teknis tentang tata cara penjaringan dan
perempuan;
b. mensosialisasikan petunjuk teknis tentang tata cara penjaringan dan
perempuan;
c. menentukan pembagian wilayah untuk keterwakilan anggota BPD;
d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon anggota BPD;
e. menetapkan bakal calon anggota BPD yang memenuhi syarat sebagai calon
anggota BPD;
f. melakukan proses pemilihan secara langsung atau musyawarah
perwakilan calon anggota BPD yang telah memenuhi persyaratan;
g. menetapkan calon anggota BPD terpilih;
h. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pengisian keanggotan
BPD.
(6) Panitia pengisian keanggotaan BPD dilarang menjadi calon anggota BPD.
(7) Ketua panitia dipilih dari dan oleh anggota panitia serta bertanggungjawab
kepada Kepala Desa.
(8) Panitia pengisian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan
keputusan Kepala Desa.
BAB V
PETUNJUK TEKNIS TATA CARA PENGISIAN KEANGGOTAN BPD
Pasal 5
(1) Petunjuk teknis tata cara pengisian keanggotaan BPD disusun dan dibahas
bersama oleh Panitia dengan melibatkan anggota BPD aktif dan pihak
kecamatan;
(2) Petunjuk teknis tata cara pengisian keanggotaan BPD sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditetapkan melalui peraturan panitia.
23
(3) Peraturan panitia tentang Petunjuk teknis tata cara pengisian keanggotaan
BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib disosialisasikan pada seluruh
masyarakat Desa dengan pengaturan pengaturan masing-masing wilayah
pemilihan untuk keterwakilan wilayah, dan kepada seluruh perempuan-
perempuan di Desa untuk keterwakilan perempuan.
BAB VI
PEMBAGIAN WILAYAH UNTUK KETERWAKILAN ANGGOTA BPD
Pasal 6
(1) Pembagian wilayah pemilihan untuk keterwakilan wilayah dalam Desa

ditetapkan memiliki wakil dengan jumlah tertentu dalam keanggotaan BPD.
(2) Wilayah pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sejumlah
berdasarkan Keputusan Bupati tentang Penetapan Jumlah Anggota BPD
setelah dikurangi 1 (satu) orang untuk keterwakilan perempuan.
(3) Wakil dengan jumlah tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
secara proporsional dengan memperhatikan jumlah penduduk.
(4) Pembagian wilayah pemilihan ditetapkan melalui berita acara rapat panitia.
BAB VII
PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON ANGGOTA BPD
Bagian Kesatu
Penjaringan dan Penyaringan Bakal Calon Anggota BPD
Paragraf 1
Schedule Penjaringan dan Penyaringan
Pasal 7
(1) Pelaksanaan penjaringan dan penyaringan bakal calon anggota BPD harus
berdasarkan schedule yang ditetapkan melalui berita acara rapat panitia.
(2) Berita acara rapat panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-
kurangnya memuat waktu pelaksanaan dan penanggungjawab kegiatan
musyawarah mufakat pengusulan bakal calon anggota BPD dan pelaksanaan
pemilihan langsung/musyawarah perwakilan masing-masing untuk
keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan.
Paragraf 2
Musyawarah Mufakat Pengusulan Bakal Calon
Keterwakilan Wilayah
Pasal 8
(1) Musyawarah mufakat pengusulan bakal calon anggota BPD untuk

keterwakilan wilayah wajib dilakukan pada masing-masing wilayah pemilihan.
24
(2) Usulan bakal calon anggota BPD masing-masing wilayah pemilihan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit 1 (satu) orang yang dapat
diisi dari unsur laki-laki dan perempuan pada wilayah pemilihan dimaksud.
(3) Dalam hal wilayah pemilihan tertentu telah ditetapkan keterwakilan anggota
BPD nya sejumlah 2 (dua) orang, maka usulan bakal calonnya paling sedikit 2
(dua) orang yang dapat diisi dari unsur laki-laki dan perempuan pada wilayah
pemilihan dimaksud.
(4) Dalam hal musyawarah mufakat mendapatkan usulan bakal calon tidak
mencapai jumlah minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)
sampai dengan berakhirnya waktu kegiatan musyawarah, maka kegiatan
musyawarah tetap harus ditutup atau diakhiri untuk dilanjutkan pada
tahapan musyawarah pada wilayah pemilihan berikutnya.
(5) Hasil usulan bakal calon anggota BPD keterwakilan wilayah pada masing-
masing wilayah pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
melalui berita acara rapat panitia.
Paragraf 3
Musyawarah Mufakat Pengusulan Bakal Calon
Keterwakilan Perempuan
Pasal 9
(1) Musyawarah mufakat pengusulan bakal calon anggota BPD untuk

keterwakilan perempuan wajib dilakukan untuk mendapatkan 1 (satu) orang
perempuan sebagai wakil perempuan yaitu yang memiliki kemampuan dalam
menyuarakan dan memperjuangkan kepentingan perempuan dalam
kelembagaan BPD.
(2) Usulan bakal calon anggota BPD untuk keterwakilan perempuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dari perempuan-perempuan yang ada di Desa
dan/atau organisasi-organisasi perempuan yang ada di Desa paling sedikit 1
(satu) orang.
(3) Dalam hal musyawarah mufakat mendapatkan usulan bakal calon tidak
mencapai jumlah minimal sebagaimana dimaksud ayat (2) sampai dengan
berakhirnya waktu kegiatan musyawarah, maka kegiatan musyawarah tetap
harus ditutup/diakhiri untuk dilanjutkan pada tahapan lainnya.
(4) Hasil usulan bakal calon anggota BPD keterwakilan perempuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui berita acara rapat panitia.
Paragraf 4
Penetapan Mekanisme Proses pengisian keanggotaan BPD
Pasal 10
(1) Mekanisme proses pengisian keanggotaan BPD meliputi :

a. pemilihan langsung;
b. musyawarah perwakilan.
(2) Panitia wajib menetapkan pilihan mekanisme proses pengisian keanggotaan
BPD yang akan dilaksanakan.
25
(3) Pilihan mekanisme proses pengisian keanggotaan BPD ditetapkan melalui

berita acara kesepakatan bersama.
(4) Berita acara kesepakatan bersama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dibuat
sekaligus pada saat musyawarah mufakat pengusulan bakal calon anggota
BPD masing-masing untuk keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan.
Bagian Kedua
Verifikasi Persyaratan Bakal Calon Anggota BPD
Pasal 11
(1) Persyaratan bakal calon anggota BPD meliputi :

a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang, dibuktikan oleh yang
bersangkutan dalam bentuk pernyataan di atas meterai 6000 (enam ribu);
b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, dibuktikan oleh yang bersangkutan
dalam bentuk pernyataan di atas meterai 6000 (enam ribu);
c. berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun atau sudah/pernah kawin,
dibuktikan dengan KTP elektronik atau Surat Keterangan Kependudukan
(SUKET) yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
atau akta nikah bagi yang sudah/pernah nikah;
d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau
sederajat, yang dibuktikan dengan ijazah pendidikan formal dan non
formal dari tingkat dasar sampai terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
e. bukan sebagai perangkat pemerintah desa, dibuktikan oleh yang
f. tidak pernah menjadi anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa jabatan, yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari Kepala DPMDes Kabupaten Bima
dan surat pernyataan bermaterai 6000 (enam ribu) dari yang
bersangkutan.
g. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD, dibuktikan oleh yang
h. wakil penduduk desa yang dipilih secara demokratis;
i. bertempat tinggal di wilayah pemilihan, dibuktikan oleh yang
dan
j. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari polres/polsek setempat.
(2) Persyaratan bakal calon anggota BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
wajid disampaikan kepada panitia untuk diverifikasi.
26
(3) Verifikasi persyaratan bakal calon anggota BPD sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dilakukan dalam rangka memeriksa ketersedian dan kevalidan
pemberkasan data-data pernyaratan yang disampaikan oleh bakal calon
anggota BPD.
(4) Panitia wajib membuat dan menandatangani surat tanda terima dokumen
persyaratan bakal calon anggota BPD sebagai bukti bahwa bahan persyaratan
telah diterima dan diverifikasi.
BAB VIII
PENETAPAN DAN PENGUMUMAN BAKAL CALON
MENJADI CALON ANGGOTA BPD
Pasal 12
(1) Panitia menetapkan bakal calon anggota BPD yang memenuhi persyaratan
menjadi calon anggota BPD untuk keterwakilan wilayah dan keterwakilan
perempuan.
(2) Bakal calon anggota BPD yang memenuhi persyaratan menjadi calon anggota
BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui berita acara
rapat panitia.
Pasal 13
Hasil penetapan bakal calon anggota BPD yang memenuhi persyaratan menjadi
calon anggota BPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2) wajib
diumumkan secara terbuka kepada masyarakat Desa dan diserahkan pada
masing-masing calon anggota BPD.
BAB IX
PELAKSANAAN PEMILIHAN LANGSUNG UNTUK
KETERWAKILAN WILAYAH DAN KETERWAKILAN PEREMPUAN
Pasal 14
(1) Pemilihan langsung untuk keterwakilan wilayah dilakukan oleh unsur

masyarakat wilayah pemilihan yang mempunyai hak pilih.
(2) Masyarakat wilayah pemilihan yang mempunyai hak pilih sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah laki-laki dan perempuan dengan persyaratan
sebagai berikut :
a. terdaftar sebagai penduduk Desa wilayah pemilihan setempat yang
dibuktikan dengan KTP-Elektronik atau surat keterangan penduduk atau
kartu keluarga;
b. penduduk Desa yang pada hari pemilihan langsung sudah berumur 17
(tujuh belas) tahun atau sudah/menikah;
c. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya;
d. tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap.
27
Pasal 15
(1) Pemilihan langsung untuk keterwakilan perempuan dilakukan oleh unsur

masyarakat wilayah pemilihan yang mempunyai hak pilih.
(2) Masyarakat wilayah pemilihan yang mempunyai hak pilih sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah perempuan-perempuan di Desa dengan
persyaratan sebagai berikut :
a. terdaftar sebagai penduduk Desa setempat yang dibuktikan dengan KTP-
Elektronik atau surat keterangan penduduk atau kartu keluarga;
Pasal 16
Pelaksanaan pemilihan langsung untuk keterwakilan wilayah, dilakukan dengan

tahapan-tahapan sebagai berikut :
1. ddd
2. dddd
3. dst
Pasal 17
Pelaksanaan pemilihan langsung untuk keterwakilan perempuan, dilakukan

dengan tahapan-tahapan sebagai berikut :
1. ddd
2. dddd
3. dst
BAB X
PELAKSANAAN MUSYAWARAH KETERWAKILAN UNTUK
Pasal 18
(1) Musyawarah keterwakilan untuk keterwakilan wilayah dilakukan oleh WAKIL

UNSUR MASYARAKAT wilayah pemilihan yang mempunyai hak pilih.
(2) Wakil unsur masyarakat wilayah pemilihan yang mempunyai hak pilih
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah laki-laki dan perempuan dengan
persyaratan sebagai berikut :
a. terdaftar sebagai penduduk Desa wilayah pemilihan setempat yang
dibuktikan dengan KTP-Elektronik atau surat keterangan penduduk atau
kartu keluarga;
28

Pasal 19
(1) Musyawarah perwakilan untuk keterwakilan perempuan dilakukan oleh WAKIL

UNSUR MASYARAKAT wilayah pemilihan yang mempunyai hak pilih.
(2) Wakil unsur masyarakat wilayah pemilihan yang mempunyai hak pilih
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah perempuan-perempuan di Desa
dengan persyaratan sebagai berikut :
a. terdaftar sebagai penduduk Desa setempat yang dibuktikan dengan KTP-
Elektronik atau surat keterangan penduduk atau kartu keluarga;
Pasal 20
Musyawarah perwakilan untuk keterwakilan wilayah, dilakukan dengan tahapan-

tahapan sebagai berikut :
1. ddd
2. dddd
3. dst
Pasal 21
Pelaksanaan musyawarah perwakilan untuk keterwakilan perempuan, dilakukan

dengan tahapan-tahapan sebagai berikut :
1. ddd
2. dddd
3. dst
29
BAB XI
PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD TERPILIH
Paragraf 1
Mekanisme Proses Pemilihan Langsung
Pasal 22
(1) Penetapan calon anggota BPD terpilih untuk keterwakilan wilayah dan
keterwakilan perempuan menggunakan mekanisme proses pemilihan langsung
berdasarkan perolehan suara terbanyak.
(2) Jika jumlah perolehan suara terbanyak sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sama, maka dilakukan pemilihan ulang bagi calon anggota BPD yang
memperoleh suara terbanyak sama, paling lambat 3 (tiga) hari sejak penetapan
perolehan suara terbanyak sama.
(3) Dalam hal pemilihan ulang sebagaimana dimaksud ayat (2) tetap menghasilkan
suara terbanyak sama, maka pengisian anggota BPD dilakukan melalui
musyawarah mufakat.
(4) Musyawarah mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan
berdasarkan kesepakatan panitia, calon yang memiliki suara terbanyak sama,
Kepala Desa dan tokoh masyarakat.
Paragraf 2
Mekanisme Proses Musyawarah Keterwakilan
Pasal 23
(1) Penetapan calon anggota BPD terpilih untuk keterwakilan wilayah dan
keterwakilan perempuan menggunakan mekanisme proses musyawarah
perwakilan berdasarkan perolehan suara terbanyak.
(2) Jika jumlah perolehan suara terbanyak sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf j sama, maka dilakukan musyawarah mufakat ulang bagi calon anggota
BPD yang memperoleh suara terbanyak sama.
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 24
Peraturan Panitia ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan sosialisasi kepada
masyarakat.
Ditetapkan di : Bima
pada tanggal : …………….. 2019
KETUA PANITIA,
( …………………………….)
30
[ 10 ]
TAHAPAN KEGIATAN RAPAT PENETAPAN PEMBAGIAN WILAYAH
UNTUK KETERWAKILAN BPD
Tahapan pembagian wilayah untuk keterwakilan BPD adalah tahapan rapat

panitia memastikan pembagian wilayah pemilihan dalam Desa untuk wilayah
tertentu yang telah ditetapkan memiliki wakil dengan jumlah tertentu dalam
keanggotaan BPD.
Wilayah sebagaimana dimaksud adalah dapat berupa wilayah dusun, wilayah RW

atau wilayah RT.
Jumlah anggota BPD dari masing-masing wilayah pemilihan sebagaimana

dimaksud di atas, ditetapkan secara proporsional dengan memperhatikan
jumlah penduduk, sehingga pada saat rapat panitia harus memiliki basis data
kependudukan masing-masing wilayah sebagai dasar pengambilan keputusan.
Peserta rapat paling sedikit terdiri dari seluruh panitia, Kepala Desa dan
seluruh anggota BPD aktif.
10.2. Pihak Terkait

1. Bendahara Desa
2. Kepala Desa
 Memfasilitasi data kependudukan berbasis Aplikasi SID untuk panitia;
panitia.
31
3. Camat
penetapan panitia tentang pembagian wilayah pemilihan;
10.3. Langkah – Langkah Teknis
Langkah 1
Sekretaris Panitia menyusun rancangan surat undangan penetapan pembagian
wilayah pemilihan dengan menentukan peserta rapat yang diundang, waktu dan
tempat sesuai jadwal tahapan yang telah ditetapkan.
Ketua Panitia menandatangani surat undangan penetapan pembagian wilayah

pemilihan sesuai daftar peserta rapat yang diundang, dan kemudian
Langkah 2
Pelaksanaan rapat penetapan pembagian wilayah pemilihan dipandu oleh Ketua
Panitia, dan rapat harus dihadiri/disaksikan oleh Camat atau pejabat yang
mewakili.
Langkah 3
Penetapan berita acara rapat tentang penetapan pembagian wilayah pemilihan
oleh pimpinan rapat yang dilampiri oleh daftar hadir peserta rapat.
32

DESA………….
Jln. …………………

10 Syawal 1440 H
Nomor : ……/PNT-Rato/II/2019 Kepada

Lampiran : --
Yth. ……………………
Perihal : Undangan
Di -
Tempat

rapat PENETAPAN PEMBAGIAN WILAYAH PEMILIHAN yang akan
diadakan pada :

- Waktu : ………………….
- Tempat : ………………….

terima kasih.
KETUA,
= ………………………… =

1. Bupati Bima;
3. Camat ………..;
7. Arsip.
33
Contoh Berita Acara Rapat Penetapan Pembagian Wilayah Pemilihan :

DESA………….
Jln. …………………
BERITA ACARA RAPAT

PENETAPAN PEMBAGIAN WILAYAH PEMILIHAN
Pada hari ini SELASA tanggal SEBELAS bulan AGUSTUS Tahun DUA RIBU
penetapan pembagian wilayah pemilihan keterwakilan anggota BPD Pengisian
Keanggotaan BPD Tahun 2019.
Pelaksanaan rapat penetapan pembagian wilayah pemilihan telah berjalan

aman, tertib dan lancar sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan yang
berlaku dengan ketentuan bahwa dari 5 (lima) orang** orang jumlah anggota
BPD, maka 1 (satu) orang adalah merupakan keterwakilan perenpuan,
sedangkan 4 (empat) orang*** merupakan keterwakilan wilayah dengan
perincian pembagian wilayah pemilihan sebagai berikut :
Jumlah
No. Nama Dusun Ket.
Keterwakilan BPD
1. 1 orang
2. 1 orang
3. 2 orang
Jumlah keterwakilan wilayah 4 orang
KETUA,
= ………………………… =
SAKSI – SAKSI :

4. ....unsur TNI.............. (..........ttd...........)
5. ....unsur BPD............. (..........ttd...........)
6. Dst.
34
Keterangan :
** Ditulis berdasarkan jumlah anggota BPD sebagaimana tercantum
dalam lampiran Keputusan Bupati Bima tentang Penetapan Jumlah
Anggota Badan Permusyawaratan Desa dalam Kabupaten Bima
Tahun 2019.
*** Ditulis dengan jumlah anggota BPD setelah dikurangi 1 (satu).
DAFTAR HADIR RAPAT
Kegiatan : Rapat Penetapan Pembagian Wilayah Pemilihan

Tempat : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Dst
35
[ 11 ]
TAHAPAN KEGIATAN SOSIALISASI PETUNJUK TEKNIS TATA CARA
PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DAN HASIL RAPAT PEMBAGIAN
WILAYAH UNTUK KETERWAKILAN BPD
Tahapan kegiatan sosialisasi ini merupakan kewajiban dan tanggung jawab

penuh Panitia yang dinahkodai oleh Ketua, dan HARUS dilakukan di banyak
tempat dan sesering mungkin.
Sosialisasi dapat dilakukan di masjid dan musholla serta pada acara-acara

sosial kemasyarakatan di Desa. Dan sebisa mungkin diatur sesuai per dusun
untuk keterwakilan wilayah, dan kepada seluruh perempuan-perempuan di Desa
untuk keterwakilan perempuan.
[ 12 ]
TAHAPAN KEGIATAN PENYAMPAIAN PERATURAN PANITIA TENTANG PETUNJUK
TEKNIS TATA CARA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DAN BERITA
ACARA PENETAPAN PEMBAGIAN WILAYAH UNTUK KETERWAKILAN BPD
KEPADA KECAMATAN DAN KABUPATEN
Tahapan penyampaian Peraturan Panitia tentang Petunjuk Teknis Tata Cara

Pengisian Kaanggotaan BPD dan Berita Acara Penetapan Pembagian Wilayah
Pemilihan kepada Kecamatan dan Kabupaten, dilaksanakan sendiri oleh panitia
dengan menyampaikan dokumen yang telah ditandatangi asli dan di stempel
basah masing-masing 1 (satu) rangkap.
Penyampaian dokumen Peraturan Panitia tentang Petunjuk Teknis Tata Cara

Pengisian Kaanggotaan BPD dan Berita Acara Penetapan Pembagian Wilayah
Pemilihan kepada Kecamatan dan Kabupaten, HARUS menggunakan surat pengantar
dari Ketua panitia.
36

DESA………….
Jln. …………………

11 Syawal 1440 H
Kepada
Yth. ……………………
Di -
Tempat
SURAT PENGATAR

1. Peraturan Panitia tentang 1 (satu) rangkap Dikirim dengan
Petunjuk Teknis Tata Cara hormat untuk
Pengisian Keanggotaan maklum seperlunya.
BPD Desa….. Kecamatan
….. Tahun 2019
2. Berita Acara Rapat 1 (satu) rangkap
Penetapan Pembagian
Wilayah Pemilihan beserta
daftar hadir rapat
3. Undangan Rapat 1 (satu) rangkap
Penetapan Pembagian
Wilayah Pemilihan
KETUA,
= ………………………… =
37
[ 13 ]
TAHAPAN KEGIATAN RAPAT PERSIAPAN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
CALON ANGGOTA BPD UNTUK KETERWAKILAN WILAYAH DAN
KETERWAKILAN PEREMPUAN
Tahapan kegiatan rapat persiapan penjaringan dan penyaringan calon anggota

BPD untuk keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan dilakukan dalam
rangka menyamakan persepsi dan bahasa penjelasan antar sesama panitia
tentang cara dan mekanisme penjaringan dan penyaringan calon anggota BPD
yang akan dilakukan di wilayah dusun untuk keterwakilan wilayah dan
perempuan-perempuan di Desa untuk keterwakilan perempuan.
Rapat ini paling tidak menghasilkan schedule waktu pelaksanaan penjaringan

dan penyaringan calon anggota BPD, yang pada waktunya untuk diberitahukan
kepada masing-masing wilayah dan perempuan-perempuan di Desa.
Dalam hal di Desa terdapat jumlah wilayah pemilihan yang banyak, maka
Panitia dapat membagi Tim dengan ketentuan paling banyak 2 (dua) Tim dengan
komposisi unsur pimpinan panitia menjadi penanggung jawab dan harus ada
panitia unsur wakil wilayah dusun setempat.
13.2. Pihak Terkait

1. Bendahara Desa
38
2. Kepala Desa
panitia.
3. Camat
penetapan panitia tentang penjadwalan pelaksanaan penjaringan dan
penyaringan calon anggota BPD untuk keterwakilan wilayah dan
39

DESA………….
Jln. …………………

12 Syawal 1440 H
Nomor : ……/PNT-Rato/III/2019 Kepada

Lampiran : --
Yth. ……………………
Perihal : Undangan
Di -
Tempat

rapat PERSIAPAN PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON
ANGGOTAN BPD yang akan diadakan pada :

- Waktu : ………………….
- Tempat : ………………….

terima kasih.
KETUA,
= ………………………… =

1. Bupati Bima;
3. Camat ………..;
7. Arsip.
40
Contoh Berita Acara Rapat Schedule Pelaksanaan

Penjaringan dan Penyaringan Bakal Calon Anggota BPD:

DESA………….
Jln. …………………
BERITA ACARA RAPAT

PENETAPAN SCHEDULE PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
CALON ANGGOTA BPD
Pada hari ini RABU tanggal DUA BELAS bulan AGUSTUS Tahun DUA RIBU
penetapan schedule penjaringan dan penyaringan calon anggota BPD
keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan Pengisian Keanggotaan BPD
Tahun 2019.
Pelaksanaan rapat penetapan schedule penjaringan dan penyaringan calon

anggota BPD telah berjalan aman, tertib dan lancar sesuai ketentuan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku dengan perincian schedule sebagai
berikut :
A. Pelaksanaan Musyawarah Mufakat tentang Usulan Bakal Calon

Anggota BPD
Waktu
No. Nama Dusun Penanggung jawab Ket.
Pelaksanaan
1. Senin, Si A, si B, si C,
15 Agustus 2019 dst…
2. Selasa, Si A, si B, si C,
3. Rabu, Si A, si B, si C,
4. Keterwakilan Kamis, Si A, si B, si C,
Perempuan 18 Agustus 2019 dst…
41
B. Pelaksanaan Pemilihan Langsung / Musyawarah Perwakilan Pengisian

Keanggotaan BPD
Waktu
No. Nama Dusun Penanggung jawab Ket.
Pelaksanaan
1. Senin, Si A, si B, si C,
20 Oktober 2019 dst…
2. Selasa, Si A, si B, si C,
3. Rabu, Si A, si B, si C,
4. Keterwakilan Kamis, Si A, si B, si C,
Perempuan 23 Oktober 2019 dst…
KETUA,
= ………………………… =
SAKSI – SAKSI :

4. ....unsur TNI.............. (..........ttd...........)
5. ....unsur BPD............. (..........ttd...........)
6. Dst.
DAFTAR HADIR RAPAT
Kegiatan : Rapat Penetapan Schedule Penjaringan dan Penyaringan

Anggota BPD
Tempat : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dst
42
[ 14 ]
TAHAPAN KEGIATAN MUSYAWARAH MUFAKAT PADA MASING-MASING WILAYAH
DALAM RANGKA MEMPEROLEH USULAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD
KETERWAKILAN WILAYAH, PENETAPAN MEKANISME PROSES
PEMILIHAN DAN PENETAPAN DAFTAR PEMILIH
Tahapan kegiatan musyawarah mufafakat dalam rangka memperoleh usulan bakal

calon anggota BPD keterwakilan wilayah adalah tahapan panitia pengisian
keanggotaan BPD melakukan musyawarah mufakat pada masing-masing wilayah
dalam rangka memperoleh usulan bakal calon anggota BPD keterwakilan wilayah
dari masyarakat wilayah pemilihan paling sedikit 1 (satu) orang yang
terdiri dari laki-laki dan/atau perempuan.
Peserta musyawarahnya adalah masyarakat wilayah pemilihan setempat, dan

setiap peserta masing-masing punya kesempatan mengusulkan siapapun yang
diinginkan menjadi wakil dalam keanggotaan BPD di wilayahnya.
Dalam hal wilayah pemilihan tertentu telah ditetapkan keterwakilan anggota

BPD nya sejumlah 2 (dua) orang, maka usulan bakal calonnya paling sedikit 2
(dua) orang yang terdiri dari laki-laki dan/atau perempuan.
Dalam hal musyawarah mufakat mendapatkan usulan bakal calon tidak mencapai
jumlah minimal sebagaimana dimaksud di atas sampai dengan berakhirnya waktu
kegiatan musyawarah, maka kegiatan musyawarah tetap harus ditutup/diakhiri
untuk dilanjutkan pada tahapan musyawarah pada wilayah pemilihan
berikutnya.
Pada kegiatan musyawarah mufakat dalam rangka memperoleh usulan bakal calon
anggota BPD keterwakilan wilayah ini, juga dirangkaikan dengan membahas dan
menyepakati mekanisme pengisian keanggotaan BPD nya dilakukan secara
demokratis melalui proses PEMILIHAN LANGSUNG atau melalui proses MUSYAWARAH
PERWAKILAN. Adapun pilihan proses pengisian keanggotaan BPD dimaksud
dituangkan dalam bentuk berita acara kesepakatan bersama.
43
Tahapan terakhir dari musyawarah mufakat ini yaitu panitia juga harus
membahas dan menyepakati daftar pemilih. Jika ditetapkan menggunakan
mekanisme proses pemilihan langsung, maka DAFTAR PEMILIH harus merujuk
ketentuan bahwa dipilih oleh laki-laki dan perempuan yang ada di Desa yang
memiliki hak pilih. Dan jika ditetapkan menggunakan mekanisme proses
keterwakilan wilayah, maka DAFTAR PESERTA MUSYAWARAH harus merujuk
ketentuan wakil unsur masyarakat di Desa yang memiliki hak pilih.
14.2. Pihak Terkait

1. Bendahara Desa
2. Kepala Desa
panitia;
 Melakukan koordinasi pendampingan oleh Kepala Dusun masing-masing
wilayah terhadap panitia.
3. Camat
penetapan panitia tentang pelaksanaan penjaringan dan penyaringan
bakal calon anggota BPD untuk keterwakilan wilayah;
Langkah 1
Sekretaris panitia menyusun rancangan surat undangan musyawarah mufakat
dalam rangka memperoleh usulan bakal calon anggota BPD pada masing-masing
wilayah pemilihan dengan menentukan peserta rapat yang diundang, waktu dan
tempat sesuai schedule pelaksanaan penjaringan dan penyaringan bakal calon
BPD yang telah diberitaacarakan.
44
Ketua panitia menandatangani surat undangan pelaksanaan musyawarah mufakat

dalam rangka memperoleh usulan bakal calon anggota BPD keterwakilan wilayah
sesuai daftar peserta musyawarah yang diundang, dan kemudian
Langkah 2
Pelaksanaan musyawarah mufakat dalam rangka memperoleh usulan bakal calon
anggota BPD keterwakilan wilayah dipandu oleh Ketua Panitia, dan harus
dihadiri/disaksikan oleh Camat atau pejabat yang mewakili.
Sebelum acara penerimaan usulan bakal calon anggota BPD keterwakilan

wilayah dimulai, Ketua panitia harus mengawali kegiatan musyawarah dengan
menjelaskan bakal calon anggota BPD pada waktunya diwajibkan untuk
menyampaikan persyaratan calon anggota BPD sebagai berikut :
b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika, dibuktikan oleh yang bersangkutan dalam bentuk pernyataan
di atas meterai 6000 (enam ribu);
(SUKET) yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil atau
akta nikah bagi yang sudah/pernah nikah;
formal dari tingkat dasar sampai terakhir yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang;
bersangkutan.
dan
45
Langkah 3
Penetapan berita acara musyawarah tentang hasil usulan bakal calon anggota
BPD keterwakilan wilayah oleh pimpinan musyawarah yang dilampiri oleh
daftar hadir peserta musyawarah, dan dibuat berdasarkan wilayah pemilihan
masing-masing.
Langkah 4
Dalam hal musyawarah mufakat mendapatkan usulan bakal calon keterwakilan
wilayah tidak mencapai jumlah minimal sampai dengan berakhirnya waktu
kegiatan musyawarah, maka penetapan berita acara musyawarah tentang hasil
usulan bakal calon anggota BPD oleh pimpinan musyawarah yang dilampiri oleh
daftar hadir peserta musyawarah TETAP HARUS DIBUAT dengan kondisi apa ada
nya,dan kemudian Ketua panitia menjelaskan bahwa musyawarah mufakat
berikutnya akan dilanjutkan dan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.
Langkah 5
Penetapan berita acara kesepakatan bersama tentang mekanisme pengisian
keanggotaan BPD untuk keterwakilan wilayah yaitu dilakukan secara
PERWAKILAN. Adapun berita acara kesepakatan bersama dimaksud dibuat untuk
masing-masing wilayah pemilihan.
Langkah 6
Penetapan berita acara kesepakatan bersama tentang daftar pemilih masing-
masing wilayah pemilihan jika ditetapkan menggunakan mekanisme proses
PEMILIHAN LANGSUNG.
Penetapan berita acara kesepakatan bersama tentang daftar peserta

musyawarah masing-masing wilayah pemilihan, jika ditetapkan menggunakan
mekanisme proses MUSYAWARAH PERWAKILAN.
46

DESA………….
Jln. …………………

13 Syawal 1440 H
Nomor : ……/PNT-Rato/IV/2019 Kepada

Lampiran : --
Yth. ……………………
Perihal : Undangan
Di -
Tempat

musyawarah PENETAPAN USULAN BAKAL CALON ANGGOTAN BPD
KETERWAKILAN WILAYAH, PENETAPAN MEKANISME PROSES
PEMILIHAN DAN DAFTAR PEMILIH yang akan diadakan pada :

- Waktu : ………………….
- Tempat : ………………….

terima kasih.
KETUA,
= ………………………… =

1. Bupati Bima;
3. Camat ………..;
7. Arsip.
47
Contoh Berita Acara Musyawarah

Penetapan Usulan Bakal Calon Anggota BPD:

DESA………….
Jln. …………………
BERITA ACARA MUSYAWARAH

PENETAPAN USULAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD
WILAYAH PEMILIHAN DUSUN …………………
Pada hari ini KAMIS tanggal TIGA BELAS bulan AGUSTUS Tahun DUA RIBU
penetapan usulan bakal calon anggota BPD keterwakilan wilayah pada wilayah
pemilihan dusun ………………… Pengisian Keanggotaan BPD Tahun 2019.
Pelaksanaan rapat penetapan usulan bakal calon anggota BPD telah berjalan
berlaku dengan perincian usulan bakal calon anggota BPD nya sebagai berikut :
No. Nama NIK Jenis Kelamin Ket.

1.
2.
3.
dst
KETUA,
= ………………………… =
SAKSI – SAKSI :

4. ....unsur TNI.............. (..........ttd...........)
5. ....unsur BPD............. (..........ttd...........)
6. Dst.
48
Contoh Berita Acara Kesepakatan Bersama tentang Penetapan

Mekanisme Proses Pengisian Keanggotaan BPD Keterwakilan Wilayah :

DESA………….
Jln. …………………
BERITA ACARA KESEPAKATAN BERSAMA

PENETAPAN MEKANISME PROSES PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
Pada hari ini JUM’AT tanggal EMPAT BELAS bulan AGUSTUS Tahun DUA RIBU
penetapan kesepakatan bersama tentang mekanisme proses pengisian
keanggotaan BPD wilayah pemilihan dusun ………………… Pengisian
Pelaksanaan rapat bersama penetapan mekanisme proses pengisian

keanggotaan BPD keterwakilan wilayah telah berjalan aman, tertib dan lancar
sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan
kesepakan menggunakan mekanisme proses PEMILIHAN LANGSUNG /
MUSYAWARAH PERWAKILAN**.
KETUA,
= ………………………… =
SAKSI – SAKSI :

4. ....unsur TNI.............. (..........ttd...........)
5. ....unsur BPD............. (..........ttd...........)
6. Dst.
Keterangan :
** Coret yang tidak perlu
49
Contoh Berita Acara Musyawarah Penetapan

Daftar Pemilih/Daftar Peserta Musyawarah :

DESA………….
Jln. …………………

PENETAPAN DAFTAR PEMILIH/DAFTAR PESERTA MUSYAWARAH**
penetapan daftar pemilih/daftar peserta musyawarah** keterwakilan wilayah
pada wilayah pemilihan dusun ………………… Pengisian Keanggotaan BPD
Tahun 2019.
Pelaksanaan rapat penetapan daftar pemilih/daftar peserta musyawarah** telah

berjalan aman, tertib dan lancar sesuai ketentuan Peraturan perundang-
undangan yang berlaku dengan perincian daftar pemilih/daftar peserta
musyawarah** nya sebagai berikut :
Status Jenis Alamat

Tempat Tanggal
No No KK NIK Nama Usia Perkawinan Kelamin Jalan/ Ket.
Lahir Lahir Rt Rw
B/S/P L/P Dusun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1.
2.
dst.
KETUA,
= ………………………… =
SAKSI – SAKSI :

4. ....unsur TNI.............. (..........ttd...........)
5. ....unsur BPD............. (..........ttd...........)
6. Dst.
50
Keterangan :
DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
Kegiatan : Musyawarah Penetapan Usulan Bakal Calon Anggota BPD

Keterwakilan Wilayah, Penetapan Mekanisme Proses
Pemilihan dan Daftar Pemilih pada wilayah Dusun …………
Tempat : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
No. Nama Alamat Ket.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dst
[ 15 ]
TAHAPAN KEGIATAN MUSYAWARAH MUFAKAT UNTUK MEMPEROLEH USULAN
BAKAL CALON ANGGOTA BPD KETERWAKILAN PEREMPUAN, PENETAPAN
MEKANISME PROSES PEMILIHAN DAN PENETAPAN DAFTAR PEMILIH
Tahapan kegiatan musyawarah mufafakat dalam rangka memperoleh usulan bakal

calon anggota BPD keterwakilan perempuan adalah tahapan panitia pengisian
keanggotaan BPD melakukan musyawarah mufakat yang dihadiri oleh perempuan-
perempuan yang ada di Desa dan organisasi-organisasi perempuan yang ada di
Desa, dalam rangka memperoleh usulan bakal calon anggota BPD keterwakilan
perempuan paling sedikit 1 (satu) orang.
51
Peserta musyawarahnya masing-masing punya kesempatan mengusulkan siapapun

yang diinginkan menjadi wakil dalam keanggotaan BPD keterwakilan perempuan,
yaitu wakil perempuan yang memiliki kemampuan dalam menyuarakan dan
memperjuangkan kepentingan perempuan.
Dalam hal musyawarah mufakat mendapatkan usulan bakal calon tidak mencapai
jumlah minimal sebagaimana dimaksud di atas sampai dengan berakhirnya waktu
kegiatan musyawarah, maka kegiatan musyawarah tetap harus ditutup/diakhiri
untuk dilanjutkan pada tahapan lainnya.
Pada kegiatan musyawarah mufakat dalam rangka memperoleh usulan bakal calon
anggota BPD keterwakilan perempuan ini, juga dirangkaikan dengan membahas
dan menyepakati mekanisme pengisian keanggotaan BPD nya dilakukan secara
PERWAKILAN. Adapun pilihan proses pengisian keanggotaan BPD dimaksud
dituangkan dalam bentuk berita acara kesepakatan bersama.
Tahapan terakhir dari musyawarah mufakat ini yaitu panitia juga harus
membahas dan menyepakati daftar pemilih. Jika ditetapkan menggunakan
mekanisme proses pemilihan langsung, maka DAFTAR PEMILIH harus merujuk
ketentuan bahwa dipilih oleh perempuan-perempuan yang ada di Desa yang
memiliki hak pilih. Dan jika ditetapkan menggunakan mekanisme proses
keterwakilan wilayah, maka DAFTAR PESERTA MUSYAWARAH harus merujuk
ketentuan wakil unsur perempuan-perempuan di Desa yang memiliki hak pilih.
15.2. Pihak Terkait

1. Bendahara Desa
2. Kepala Desa
panitia;
 Melakukan koordinasi pendampingan oleh Kepala Dusun masing-masing
wilayah terhadap panitia.
52
3. Camat
penetapan panitia tentang pelaksanaan penjaringan dan penyaringan
bakal calon anggota BPD untuk keterwakilan perempuan;
Langkah 1
Sekretaris panitia menyusun rancangan surat undangan musyawarah mufakat
dalam rangka memperoleh usulan bakal calon anggota BPD keterwakilan
perempuan dengan menentukan peserta rapat yang diundang, waktu dan tempat
sesuai schedule pelaksanaan penjaringan dan penyaringan bakal calon BPD
yang telah diberitaacarakan.
Ketua panitia menandatangani surat undangan pelaksanaan musyawarah mufakat

dalam rangka memperoleh usulan bakal calon anggota BPD keterwakilan
perempuan sesuai daftar peserta musyawarah yang diundang, dan kemudian
Langkah 2
Pelaksanaan musyawarah mufakat dalam rangka memperoleh usulan bakal calon
anggota BPD keterwakilan perempuan dipandu oleh Ketua Panitia, dan harus
dihadiri/disaksikan oleh Camat atau pejabat yang mewakili.
Sebelum acara penerimaan usulan bakal calon anggota BPD keterwakilan

perempuan dimulai, Ketua panitia harus mengawali kegiatan musyawarah dengan
menjelaskan bakal calon anggota BPD pada waktunya diwajibkan untuk
menyampaikan persyaratan calon anggota BPD sebagai berikut :
b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika, dibuktikan oleh yang bersangkutan dalam bentuk pernyataan
di atas meterai 6000 (enam ribu);
53

(SUKET) yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil atau
akta nikah bagi yang sudah/pernah nikah;
formal dari tingkat dasar sampai terakhir yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang;
bersangkutan.
dan
Langkah 3
Penetapan berita acara musyawarah tentang hasil usulan bakal calon anggota
BPD keterwakilan perempuan oleh pimpinan musyawarah yang dilampiri dengan
daftar hadir peserta musyawarah.
Langkah 4
Dalam hal musyawarah mufakat mendapatkan usulan bakal calon keterwakilan
perempuan tidak mencapai jumlah minimal sampai dengan berakhirnya waktu
kegiatan musyawarah, maka penetapan berita acara musyawarah tentang hasil
usulan bakal calon anggota BPD oleh pimpinan musyawarah yang dilampiri oleh
daftar hadir peserta musyawarah TETAP HARUS DIBUAT dengan kondisi apa ada
nya,dan kemudian Ketua panitia menjelaskan bahwa musyawarah mufakat
berikutnya akan dilanjutkan dan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku.
54
Langkah 5
Penetapan berita acara kesepakatan bersama tentang mekanisme pengisian
keanggotaan BPD untuk keterwakilan perempuan yaitu dilakukan secara
PERWAKILAN.
Langkah 6
Penetapan berita acara kesepakatan bersama tentang daftar pemilih
keterwakilan perempuan jika ditetapkan menggunakan mekanisme proses
PEMILIHAN LANGSUNG.
Penetapan berita acara kesepakatan bersama tentang daftar peserta

musyawarah keterwakilan perempuan, jika ditetapkan menggunakan mekanisme
proses MUSYAWARAH PERWAKILAN.
55

DESA………….
Jln. …………………

14 Syawal 1440 H
Nomor : ……/PNT-Rato/V/2019 Kepada

Lampiran : --
Yth. ……………………
Perihal : Undangan
Di -
Tempat

musyawarah PENETAPAN USULAN BAKAL CALON ANGGOTAN BPD
KETERWAKILAN PEREMPUAN, PENETAPAN MEKANISME PROSES
PEMILIHAN DAN DAFTAR PEMILIH yang akan diadakan pada :

- Waktu : ………………….
- Tempat : ………………….

terima kasih.
KETUA,
= ………………………… =

1. Bupati Bima;
3. Camat ………..;
7. Arsip.
56
Contoh Berita Acara Musyawarah

Penetapan Usulan Bakal Calon Anggota BPD:

DESA………….
Jln. …………………

PENETAPAN USULAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD
Pada hari ini SABTU tanggal LIMA BELAS bulan AGUSTUS Tahun DUA RIBU
penetapan usulan bakal calon anggota BPD keterwakilan perempuan Pengisian
Pelaksanaan rapat penetapan usulan bakal calon anggota BPD keterwakilan

perempuan telah berjalan aman, tertib dan lancar sesuai ketentuan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku dengan perincian usulan bakal calon
anggota BPD nya sebagai berikut :

1.
2.
3.
dst
KETUA,
= ………………………… =
SAKSI – SAKSI :

4. ....unsur TNI.............. (..........ttd...........)
5. ....unsur BPD............. (..........ttd...........)
6. Dst.
57
Contoh Berita Acara Kesepakatan Bersama tentang Penetapan

Mekanisme Proses Pengisian Keanggotaan BPD Keterwakilan Perempuan :

DESA………….
Jln. …………………
BERITA ACARA KESEPAKATAN BERSAMA

PENETAPAN MEKANISME PROSES PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD
Pada hari ini MINGGU tanggal ENAM BELAS bulan AGUSTUS Tahun DUA RIBU
penetapan kesepakatan bersama tentang mekanisme proses pengisian
keanggotaan BPD keterwakilan perempuan Pengisian Keanggotaan BPD Tahun
2019.
Pelaksanaan rapat bersama penetapan mekanisme proses pengisian

keanggotaan BPD keterwakilan perempuan telah berjalan aman, tertib dan
lancar sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan
kesepakan menggunakan mekanisme proses PEMILIHAN LANGSUNG /
MUSYAWARAH PERWAKILAN**.
KETUA,
= ………………………… =
SAKSI – SAKSI :

4. ....unsur TNI.............. (..........ttd...........)
5. ....unsur BPD............. (..........ttd...........)
6. Dst.
Keterangan :
58
Contoh Berita Acara Musyawarah Penetapan

Daftar Pemilih/Daftar Peserta Musyawarah :

DESA………….
Jln. …………………

PENETAPAN DAFTAR PEMILIH/DAFTAR PESERTA MUSYAWARAH**
penetapan daftar pemilih/daftar peserta musyawarah** keterwakilan
perempuan Pengisian Keanggotaan BPD Tahun 2019.
Pelaksanaan rapat penetapan daftar pemilih/daftar peserta musyawarah** telah

undangan yang berlaku dengan perincian daftar pemilih/daftar peserta
musyawarah** nya sebagai berikut :
Status Jenis Alamat

Tempat Tanggal
No No KK NIK Nama Usia Perkawinan Kelamin Jalan/ Ket.
Lahir Lahir Rt Rw
B/S/P L/P Dusun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1.
2.
dst.
KETUA,
= ………………………… =
SAKSI – SAKSI :

4. ....unsur TNI.............. (..........ttd...........)
5. ....unsur BPD............. (..........ttd...........)
6. Dst.
59
Keterangan :
Kegiatan : Musyawarah Penetapan Usulan Bakal Calon Anggota BPD

Keterwakilan Perempuan, Penetapan Mekanisme Proses
Pemilihan dan Daftar Pemilih.
Tempat : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dst
[ 16 ]
TAHAPAN KEGIATAN VERIFIKASI PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD
Tahapan kegiatan verifikasi persyaratan bakal calon anggota BPD

keterwakilan wilayah dan perempuan adalah kegiatan kepanitian dalam rangka
memeriksa KETERSEDIAN dan KEVALIDAN pemberkasan data-data pernyaratan yang
disampaikan oleh bakal calon anggota BPD yang telah diusulkan melalui
musyawarah mufakat pada keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan.
Dalam melakukan pemeriksaan pemberkasan data-data persyaratan, panitia

HARUS melakukan checklis ketersedian dan kewalidannya, dan dibuatkan tanda
terima bahan persyaratan bakal calon anggota BPD.
60
Dalam hal persyaratan tidak tersedia/kurang, maka panitia HARUS

memberitahukan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi sampai batas waktu
tertentu yang dituangkan dalam surat pernyataan.
16.2. Pihak Terkait

1. Bendahara Desa
2. Kepala Desa
 Menyediakan sekretariat beserta sarana prasarana kepanitian dalam
rangka pelaksanaan tahapan verifikasi persyaratan bakal calon
anggota BPD;
panitia.
3. Camat
pelaksanaan verifikasi persyaratan bakal calon anggota BPD untuk
keterwakilan wilayan dan keterwakilan perempuan;
Langkah 1
Panitia menyiapkan sarana prasarana diantaranya berupa papan informasi
mulai dan berakhirnya waktu pelayanan, meja pelayanan, skema alur pelayanan
dari terima bahan, pelaksanaan verifikasi oleh petugas, hingga
penandatangan tanda terima bahan.
Menandatangani berita acara dimulainya pelaksanaan verifikasi persyaratan

bakal calon anggota BPD.
61
Langkah 2
Ketua panitia menunjuk petugas khusus untuk melakukan hal-hal sbb :
1. Petugas penerima dokumen persyaratan bakal calon, yaitu panitia yang
melakukan pemeriksaan kelengkapan ketersediaan seluruh persyaratan yang
disampaikan oleh bakal calon;
2. Petugas khusus dengan keahlian spesifik, yaitu panitia yang melakukan
pemeriksaan kevalidan dokumen persyaratan yang disampaikan bakal calon;
3. Petugas verifikasi akhir dokumen persyaratan bakal calon, yaitu panitia
yang melakukan verifikasi akhir dengan memeriksa kelengkapan
ketersediaan dokumen persyaratan, sekaligus membuat surat tanda terima
dokumen persyaratan bakal calon untuk ditandatangani oleh Ketua panitia.
Langkah 3
Pelaksanaan verifikasi persyaratan bakal calon sesuai tugas dan fungsi yang
telah ditetapkan.
Melakukan dokumentasi seluruh persyaratan bakal calon dengan baik dan

benar, dengan ketentuan dibuat untuk masing-masing bakal calon, kemudian
diklasifikasi sesuai klasifikasi keterwakilan perempuan, dan diklasifikasi
sesuai wilayah pemilihan untuk keterwakilan wilayah.
Langkah 4
Menandatangani berita acara berakhirnya pelaksanaan verifikasi persyaratan
bakal calon anggota BPD.
62
Contoh Berita Acara Dimulainya Kegiatan

Verifikasi Persyaratan Bakal Calon Anggota BPD:

DESA………….
Jln. …………………
BERITA ACARA
DIMULAINYA PELAKSANAAN VERIFIKASI PERSYARATAN
BAKAL CALON ANGGOTA BPD
Pada hari ini SENIN tanggal TUJUH BELAS bulan AGUSTUS Tahun DUA RIBU
SEMBILAN BELAS bertempat ………………. jam …….. wita telah DIMULAINYA
PELAKSANAAN kegiatan verifikasi persyaratan bakal calon anggota BPD untuk
keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan Pengisian Keanggotaan BPD
Tahun 2019.
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekretaris
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota
63
Contoh Berita Acara Berakhirnya Kegiatan

Verifikasi Persyaratan Bakal Calon Anggota BPD:

DESA………….
Jln. …………………
BERITA ACARA
BERAKHIRNYA PELAKSANAAN VERIFIKASI PERSYARATAN
BAKAL CALON ANGGOTA BPD
Pada hari ini SELASA tanggal DELAPAN BELAS bulan AGUSTUS Tahun DUA
RIBU SEMBILAN BELAS bertempat ………………. jam …….. wita telah
BERAKHIRNYA PELAKSANAAN kegiatan verifikasi persyaratan bakal calon
anggota BPD untuk keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan
Pengisian Keanggotaan BPD Tahun 2019.
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekretaris
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota
64
Contoh Tanda Terima Bahan Persyaratan

Bakal Calon Anggota BPD Keterwakilan Wilayah:

DESA………….
Jln. …………………
TANDA TERIMA
BAHAN PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD
KETERAKILAN WILAYAH
Pada hari ini RABU tanggal SEMBILAN BELAS bulan AGUSTUS Tahun DUA RIBU
SEMBILAN BELAS yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ……………………………………………..
NIK : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Dalam hal ini bertindak sebagai BAKAL CALON ANGGOTA BPD Keterwakilan
Wilayah pada wilayah pemilihan Dusun ……………………….. yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ……………………………………………..

NIK : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Dalam hal ini bertindak atas nama Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa
…….. Kecamatan …………. Tahun 2019 yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen persyaratan bakal

calon anggota BPD keterwakilan wilayah pengisian keanggotaan BPD Tahun 2019
dengan perincian sbb :
Tidak
No. Nama Ada Ket.
Ada
1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Ada,
Maha Esa di atas meterai 6000 (enam ribu) 4 rankap
2. Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhineka Tunggal Ika di atas meterai 6000
(enam ribu)
65
3. KTP-elektronik/SUKET yang dikeluarkan oleh

Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil, yang
menjelaskan berusia paling rendah 20 (dua
puluh) tahun
4. Ijasah S-2 yang telah dilegalisir
6. Ijasah SMA yang telah dilegalisir
7. Ijasah SMP yang telah dilegalisir
8. Ijasah SD yang telah dilegalisir
9. Ijasah Paket C untuk SMA sederajat yang telah
dilegalisir
10. Ijasah Paket B untuk SMP sederajat yang telah
dilegalisir
11. Ijasah Paket A untuk SD sederajat yang telah
dilegalisir
12. Surat Keterangan Pengganti Ijasah SMP yang
ditandatangani dan dilegalisir mengetahui Kepala
DIKBUDPORA
13. Surat Keterangan Pengganti Ijasah SD yang
DIKBUDPORA
14. Surat pernyataan bukan sebagai perangkat
pemerintah Desa di atas meterai 6000 (enam ribu)
15. Surat keterangan Kepala DPMD tidak pernah
menjadi anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa
jabatan bermaterai 6000 (enam ribu)
16. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi
anggota BPD di atas meterai 6000 (enam ribu);
17. Surat pernyataan bertempat tinggal di wilayah
pemilihan di atas meterai 6000 (enam ribu).
18. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari
polres/polsek setempat.
KETUA,
= ………………………… =
SAKSI – SAKSI :
1. .................................. (..........ttd...........)
2. .................................. (..........ttd...........)
3. .................................. (..........ttd...........)
66
Contoh Tanda Terima Bahan Persyaratan

Bakal Calon Anggota BPD Keterwakilan Perempuan:

DESA………….
Jln. …………………
TANDA TERIMA
BAHAN PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD
KETERAKILAN PEREMPUAN
Pada hari ini KAMIS tanggal DUA PULUH bulan AGUSTUS Tahun DUA RIBU
SEMBILAN BELAS yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ……………………………………………..
NIK : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Dalam hal ini bertindak sebagai BAKAL CALON ANGGOTA BPD Keterwakilan
Perempuan yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ……………………………………………..

NIK : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Dalam hal ini bertindak atas nama Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa
…….. Kecamatan …………. Tahun 2019 yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen persyaratan bakal

calon anggota BPD keterwakilan perempuan pengisian keanggotaan BPD Tahun
2019 dengan perincian sbb :
Tidak
No. Nama Ada Ket.
Ada
1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Ada,
Maha Esa di atas meterai 6000 (enam ribu) 4 rankap
2. Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhineka Tunggal Ika di atas meterai 6000
(enam ribu)
67
3. KTP-elektronik/SUKET yang dikeluarkan oleh

Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil, yang
menjelaskan berusia paling rendah 20 (dua
puluh) tahun
6. Ijasah SMA yang telah dilegalisir
7. Ijasah SMP yang telah dilegalisir
8. Ijasah SD yang telah dilegalisir
9. Ijasah Paket C untuk SMA sederajat yang telah
dilegalisir
10. Ijasah Paket B untuk SMP sederajat yang telah
dilegalisir
11. Ijasah Paket A untuk SD sederajat yang telah
dilegalisir
12. Surat Keterangan Pengganti Ijasah SMP yang
DIKBUDPORA
13. Surat Keterangan Pengganti Ijasah SD yang
DIKBUDPORA
14. Surat pernyataan bukan sebagai perangkat
pemerintah Desa di atas meterai 6000 (enam ribu)
15. Surat keterangan Kepala DPMD tidak pernah
menjadi anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa
jabatan bermaterai 6000 (enam ribu)
16. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi
anggota BPD di atas meterai 6000 (enam ribu);
17. Surat pernyataan bertempat tinggal di wilayah
pemilihan di atas meterai 6000 (enam ribu).
18. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari
polres/polsek setempat.
KETUA,
= ………………………… =
SAKSI – SAKSI :
1. .................................. (..........ttd...........)
2. .................................. (..........ttd...........)
3. .................................. (..........ttd...........)
68
[ 17 ]
TAHAPAN KEGIATAN PENETAPAN DAN PENGUMUMAN BAKAL CALON ANGGOTA
BPD KETERWAKILAN WILAYAH YANG MEMENUHI PERSYARATAN MENJADI
CALON ANGGOTA BPD KETERWAKILAN WILAYAH
Tahapan penetapan dan pengumuman bakal calon anggota BPD yang memenuhi
persyaratan menjadi calon anggota BPD keterwakilan wilayah adalah tahapan
panitia melakukan rapat penetapan bakal calon setelah seluruh dokumen
persyaratan bakal calon dilakukan verifikasi akhir dengan memeriksa
kelengkapan ketersediaan dokumen persyaratan, pembuatan surat tanda terima
dokumen persyaratan, dan pendokumentasian dokumen.
Panitia menetapkan bakal calon anggota BPD yang memenuhi persyaratan

menjadi calon anggota BPD untuk keterwakilan wilayah, dan kemudian
diumumkan secara terbuka pada masyarakat Desa dan disampaikan penetapannya
kepada masing-masing para calon anggota BPD.
Langkah 1
Panitia melakukan rapat tentang penetapan bakal calon anggota BPD yang
memenuhi persyaratan menjadi calon anggota BPD untuk keterwakilan wilayah.
Menandatangani berita acara penetapan bakal calon anggota BPD yang memenuhi
persyaratan menjadi calon anggota BPD untuk keterwakilan wilayah.
Langkah 2
Dokumen berita acara penetapan bakal calon anggota BPD yang memenuhi
persyaratan menjadi calon anggota BPD untuk keterwakilan wilayah
disampaikan masing-masing kepada para calon anggota BPD dan kemudian
diumumkan secara terbuka pada masyarakat Desa.
69
Contoh Berita Acara Rapat Penetapan Bakal Calon Anggota BPD

yang memenuhi persyaratan menjadi Calon Anggota BPD Keterwakilan Wilayah:

DESA………….
Jln. …………………
BERITA ACARA RAPAT

PENETAPAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD YANG MEMENUHI
PERSYARATAN MENJADI CALON ANGGOTA BPD
UNTUK KETERWAKILAN WILAYAH
Pada hari ini JUM’AT tanggal DUA PULUH SATU bulan AGUSTUS Tahun DUA
RIBU SEMBILAN BELAS telah melakukan rapat dalam rangka penetapan bakal
calon anggota BPD yang memenuhi persyaratan menjadi anggota BPD untuk
keterwakilan wilayah Pengisian Keanggotaan BPD Tahun 2019.
Pelaksanaan rapat penetapan bakal calon anggota BPD yang memenuhi

persyaratan menjadi anggota BPD untuk keterwakilan wilayah telah berjalan
berlaku dengan perincian bakal calon anggota BPD yang memenuhi persyaratan
menjadi anggota BPD untuk keterwakilan wilayah nya sebagai berikut :

I. WILAYAH PEMILIHAN DUSUN .............................
1.
2.
3.
dst
II. WILAYAH PEMILIHAN DUSUN .............................
1.
2.
3.
dst
III. WILAYAH PEMILIHAN DUSUN .............................
1.
2.
3.
dst
IV. WILAYAH PEMILIHAN DUSUN .............................
1.
2.
3.
dst
70
V. WILAYAH PEMILIHAN DUSUN .............................

1. 1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3. 3.
dst dst dst dst dst
KETUA,
= ………………………… =
SAKSI – SAKSI :

4. ....unsur TNI.............. (..........ttd...........)
5. ....unsur BPD............. (..........ttd...........)
6. Dst.
Kegiatan : Musyawarah Penetapan Bakal Calon Anggota BPD yang

Memenuhi Persyaratan Menjadi Anggota BPD untuk
Keterwakilan Wilayah
Tempat : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dst
71
[ 18 ]
TAHAPAN KEGIATAN PENETAPAN DAN PENGUMUMAN BAKAL CALON ANGGOTA
BPD KETERWAKILAN PEREMPUAN YANG MEMENUHI PERSYARATAN MENJADI
CALON ANGGOTA BPD KETERWAKILAN PEREMPUAN
Tahapan penetapan dan pengumuman bakal calon anggota BPD yang memenuhi
persyaratan menjadi calon anggota BPD keterwakilan perempuan adalah tahapan
panitia melakukan rapat penetapan bakal calon setelah seluruh dokumen
persyaratan bakal calon dilakukan verifikasi akhir dengan memeriksa
kelengkapan ketersediaan dokumen persyaratan, pembuatan surat tanda terima
dokumen persyaratan, dan pendokumentasian dokumen.
Panitia menetapkan bakal calon anggota BPD yang memenuhi persyaratan

menjadi calon anggota BPD untuk keterwakilan perempuan, dan kemudian
diumumkan secara terbuka pada masyarakat Desa dan disampaikan penetapannya
kepada masing-masing para calon anggota BPD.
Langkah 1
Panitia melakukan rapat tentang penetapan bakal calon anggota BPD yang
memenuhi persyaratan menjadi calon anggota BPD untuk keterwakilan
perempuan.
Menandatangani berita acara penetapan bakal calon anggota BPD yang memenuhi
persyaratan menjadi calon anggota BPD untuk keterwakilan perempuan.
Langkah 2
Dokumen berita acara penetapan bakal calon anggota BPD yang memenuhi
persyaratan menjadi calon anggota BPD untuk keterwakilan perempuan
disampaikan masing-masing kepada para calon anggota BPD dan kemudian
diumumkan secara terbuka pada masyarakat Desa.
72
Contoh Berita Acara Rapat Penetapan Bakal Calon Anggota BPD

yang memenuhi persyaratan menjadi Calon Anggota BPD Keterwakilan Perempuan

DESA………….
Jln. …………………
BERITA ACARA RAPAT

PENETAPAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD YANG MEMENUHI
PERSYARATAN MENJADI CALON ANGGOTA BPD
UNTUK KETERWAKILAN PEREMPUAN
Pada hari ini SABTU tanggal DUA PULUH DUA bulan AGUSTUS Tahun DUA
RIBU SEMBILAN BELAS telah melakukan rapat dalam rangka penetapan bakal
calon anggota BPD yang memenuhi persyaratan menjadi anggota BPD untuk
keterwakilan perempuan Pengisian Keanggotaan BPD Tahun 2019.
Pelaksanaan rapat penetapan bakal calon anggota BPD yang memenuhi

persyaratan menjadi anggota BPD untuk keterwakilan perempuan telah
undangan yang berlaku dengan perincian bakal calon anggota BPD yang
memenuhi persyaratan menjadi anggota BPD untuk keterwakilan perempuan
nya sebagai berikut :

1.
2.
3.
dst
KETUA,
= ………………………… =
SAKSI – SAKSI :

4. ....unsur TNI.............. (..........ttd...........)
5. ....unsur BPD............. (..........ttd...........)
6. Dst.
73
Kegiatan : Musyawarah Penetapan Bakal Calon Anggota BPD yang

Memenuhi Persyaratan Menjadi Anggota BPD untuk
Tempat : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dst
[ 19 ]
TAHAPAN KEGIATAN PENYAMPAIAN BERITA ACARA PENETAPAN CALON ANGGOTA
BPD YANG MEMENUHI SYARAT KEPADA CAMAT DAN KABUPATEN
Tahapan penyampaian berita acara tentang penetapan bakal calon anggota BPD
yang memenuhi persyaratan menjadi calon anggota BPD untuk keterwakilan
wilayah dan keterwakilan perempuan kepada Kecamatan dan Kabupaten,
dilaksanakan sendiri oleh panitia dengan menyampaikan dokumen yang telah
ditandatangi asli dan di stempel basah masing-masing 1 (satu) rangkap.
Penyampaian dokumen berita acara tentang penetapan bakal calon anggota BPD
yang memenuhi persyaratan menjadi calon anggota BPD untuk keterwakilan
wilayah dan keterwakilan perempuan kepada Kecamatan dan Kabupaten, HARUS
menggunakan surat pengantar dari Ketua panitia.
74

DESA………….
Jln. …………………

15 Syawal 1440 H
Kepada
Yth. ……………………
Di -
Tempat
SURAT PENGATAR

1. Berita Acara Rapat Penetapan 1 (satu) Dikirim dengan
schedule Penjaringan dan rangkap hormat untuk
Penjaringan Bakal Calon Anggota maklum
BPD dan Daftar Hadir Rapat
seperlunya.
2. Berita Acara Musyawarah 1 (satu)
Penetapan Usulan Bakal Calon rangkap
Anggota BPD untuk Keterwakilan
Wilayah dan Daftar Hadir Rapat (4
wilayah pemilihan)
3. Tanda Terima Bahan Persyaratan 1 (satu)
Bakal Calon Anggota BPD untuk rangkap
Keterwakilan Wilayah (20 orang)
Tanda Terima Bahan Persyaratan 1 (satu)
Bakal Calon Anggota BPD untuk rangkap
Keterwakilan Perempuan (5 orang)
4. Berita Acara Musyawarah 1 (satu)
Penetapan Usulan Bakal Calon rangkap
Anggota BPD untuk Keterwakilan
Perempuan dan Daftar Hadir Rapat
5. Berita Acara Kesepakatan Bersama 1 (satu)
Penetapan Mekanisme Proses rangkap
Keterwakilan Wilayah (4 wilayah)
6. Berita Acara Kesepakatan Bersama 1 (satu)
Penetapan Mekanisme Proses rangkap
75
7. Berita Acara Dimulainya 1 (satu)

Pelaksanaan Verifikasi Persyaratan rangkap
Bakal Calon Anggota BPD
8. Berita Acara Berakhirnya
Pelaksanaan Verifikasi Persyaratan
Bakal Calon Anggota BPD
9. Berita Acara Penetapan Bakal 1 (satu)
Calon Anggota BPD yang Memenuhi rangkap
Persyaratan menjadi Anggota BPD
untuk Keterwakilan Wilayah dan
Daftar Hadir Rapat (4 wilayah
pemilihan)
10. Berita Acara Penetapan Bakal 1 (satu)
Calon Anggota BPD yang Memenuhi rangkap
Persyaratan menjadi Anggota BPD
untuk Keterwakilan Perempuan dan
Daftar Hadir Rapat
KETUA,
= ………………………… =
[ 20 ]
TAHAPAN KEGIATAN HARI TENANG
Tahapan kegiatan hari tenang adalah tahapan panitia hanya mempersiapkan

sarana dan prasarana pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD dengan proses
pemilihan langsung atau musyawarah perwakilan sesuai yang tertuang dalam
berita acara kesepakatan bersama tentang penetapan mekanisme proses
pengisian keanggotaan BPD nya.
Pada hari tenang ini juga panitia harus berkoordinasi dengan pihak
kecamatan, babinsa dan babinkabtibmas nya dalam rangka memastikan
ketertiban dan keamanan pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD yang akan
dilaksanakan pada waktunya.
76
[ 21 ]
TAHAPAN KEGIATAN PELAKSANAAN PEMILIHAN LANGSUNG ATAU MUSYAWARAH PERWAKILAN
UNTUK KETERWAKILAN WILAYAH DAN KETERWAKILAN PEREMPUAN
Tahapan kegiatan pelaksanaan pemilihan langsung atau musyawarah

keterwakilan pengisian keanggotaan BPD untuk keterwakilan wilayah dan
keterwakilan perempuan dilaksanakan sejumlah hari dan waktu yang telah
ditetapkan dalam schedule penjaringan dan penyaringan calon anggota BPD.
Jika dilaksanakan dengan mekanisme proses pemilihan langsung, dipastikan

panitia harus melaksanakannya sesuai dengan pengaturan tata cara pemilihan
langsung keanggotaan BPD yang tertuang dalam Keputusan Panitia tentang
Petunjuk Teknis Tata Cara Pengisian Keanggotaan BPD yaitu yang mengatur
khusus tentang pelaksanaan menggunakan mekanisme proses pemilihan langsung.
Dan jika dilaksanakan dengan mekanisme proses musyawarah perwakilan,

dipastikan panitia harus melaksanakannya sesuai dengan pengaturan tata cara
musyawarah perwakilan keanggotaan BPD yang tertuang dalam Keputusan Panitia
tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Pengisian Keanggotaan BPD yaitu yang
mengatur khusus tentang pelaksanaan menggunakan mekanisme proses musyawarah
perwakilan.
21.2. Pihak Terkait

1. Bendahara Desa
2. Kepala Desa
tahapan pemilihan langsung/musyawarah perwakilan calon anggota BPD
untuk keterwakilan perempuan dan keterwakilan wilayah di masing-
masing wilayah pemilahan;
77

panitia.
3. Camat
penetapan panitia tentang pelaksanaan pemilihan langsung/musyawarah
perwakilan calon anggota BPD untuk keterwakilan perempuan dan
keterwakilan wilayah di masing-masing wilayah pemilahan;
[ 22 ]
TAHAPAN KEGIATAN PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD TERPILIH UNTUK
Tahapan kegiatan penetapan calon anggota BPD terpilih untuk keterwakilan

wilayah dan keterwakilan perempuan adalah tahapan panitia melakukan rapat
dan menetapkan calon anggota BPD terpilih melalui berita acara penetapan
calon anggota BPD terpilih untuk keterwakilan wilayah dan keterwakilan
perempuan berdasarkan perolehan suara terbanyak.
Dalam pelaksanaan pengisian keanggotan BPD menggunakan mekanisme proses

pemilihan langsung, terdapat jumlah perolehan SUARA TERBANYAK SAMA, maka
dilakukan pemilihan ulang bagi calon anggota BPD yang memperoleh suara
terbanyak sama, paling lambat 3 (tiga) hari sejak penetapan perolehan suara
terbanyak sama. Dan jika tetap menghasilkan suara terbanyak sama, maka
pengisian anggota BPD dilakukan melalui musyawarah mufakat oleh panitia,
calon yang memiliki suara terbanyak sama, Kepala Desa dan tokoh masyarakat.
Dalam pelaksanaan pengisian keanggotan BPD menggunakan mekanisme proses

musyawarah perwakilan, terdapat jumlah perolehan SUARA TERBANYAK SAMA, maka
dilakukan musyawarah ulang bagi calon anggota BPD yang memperoleh suara
terbanyak sama.
78
22.2. Pihak Terkait

1. Bendahara Desa
2. Kepala Desa
tahapan penetapan calon anggota BPD terpilih;
panitia.
3. Camat
pelaksanaan penetapan calon anggota BPD terpilh untuk keterwakilan
wilayah dan keterwakilan perempuan;
79
Contoh Berita Acara Penetapan Calon

Anggota BPD Terpilih untuk Keterwakilan Wilayah:

DESA ….. KECAMATAN …..
Jln. …………………
BERITA ACARA
KETERWAKILAN WILAYAH
NOMOR : …… /PNT-nama desa/romawi bulan/2019
Pada hari ini MINGGU tanggal DUA PULUH TIGA bulan AGUSTUS Tahun DUA
RIBU SEMBILAN BELAS Panitia Pengisian Keanggotaan BPD telah
melaksanakan Musyawarah Perwakilan/Pemilihan Langsung** untuk
keterwakilan wilayah Desa ......... Kecamatan ......... untuk wilayah
pemilihan Dusun …….
Pelaksanaan Musyawarah Perwakilan/Pemilihan Langsung** keterwakilan

wilayah telah berjalan aman, tertib dan lancar sesuai ketentuan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku dengan perincian hasil pemilihan sebagai
berikut :
No. Nama Tgl.Lahir Pendidikan Agama Alamat Perolehan suara

1. …….. suara
2. …….. suara
dst …….. suara
Berdasarkan penetapan nomor urut suara terbanyak sebagaimana dimaksud di

atas, maka yang bersangkutan atas nama ………. dan ………… diusulkan
kepada Bupati untuk diresmikan pengangkatan sebagai Anggota BPD yang
akan dilantik.
Demikian Berita Acara ini di buat dan di tandatangani di tempat pelaksanaan

Musyawarah Perwakilan/Pemilihan Langsung** pengisian keanggotaan BPD
untuk keterwakilan wilayah.
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
dst 3.
** coret yang tidak perlu
80
Contoh Berita Acara Penetapan Calon

Anggota BPD Terpilih Keterwakilan Perempuan:

DESA ….. KECAMATAN …..
Jln. …………………
BERITA ACARA
NOMOR : …… /PNT-nama desa/romawi bulan/2019
Pada hari ini SENIN tanggal SEPULUH bulan AGUSTUS Tahun DUA RIBU
SEMBILAN BELAS Panitia Pengisian Keanggotaan BPD telah melaksanakan
Musyawarah Perwakilan/Pemilihan Langsung** untuk keterwakilan perempuan
Desa ......... Kecamatan .........
Pelaksanaan Musyawarah Perwakilan/Pemilihan Langsung** keterwakilan

perempuan telah berjalan aman, tertib dan lancar sesuai ketentuan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku dengan perincian hasil pemilihan sebagai
berikut :
No. Nama Tgl.Lahir Pendidikan Agama Alamat Perolehan suara

1. …….. suara
2. …….. suara
dst …….. suara
Berdasarkan penetapan nomor urut suara terbanyak sebagaimana dimaksud di

atas, maka yang bersangkutan atas nama ………. diusulkan kepada Bupati
untuk diresmikan pengangkatan sebagai Anggota BPD yang akan dilantik.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di tempat pelaksanaan

Musyawarah Perwakilan/Pemilihan Langsung** pengisian keanggotaan BPD
untuk keterwakilan perempuan.
PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
dst 3.
** coret yang tidak perlu
81
[ 23 ]
TAHAPAN KEGIATAN LAPORAN PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD TERPILIH
OLEH PANITIA KEPADA KEPALA DESA
Tahapan kegiatan laporan penetapan anggota BPD terpilih oleh panitia kepada
Kepala Desa adalah tahapan akhir yang harus dilakukan oleh panitia dalam
pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD, yaitu melakukan pelaporan kepada
Kepala Desa dengan menyampaikan berita acara penetapan calon anggota BPD
terpilih untuk keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan kepada
Kepala Desa yang ditembuskan kepada Kecamatan dan Kabupaten.
Panitia menyampaikan pelaporan kepada Kepala Desa paling lama 7 (tujuh)

hari sejak calon anggota BPD terpilih ditetapkan panitia, dan dilaksanakan
sendiri oleh panitia dengan menyampaikan dokumen yang telah ditandatangi
asli dan di stempel basah masing-masing 1 (satu) rangkap.
Contoh Surat Laporan Panitia kepada Kepala Desa :

DESA………….
Jln. …………………

16 Syawal 1440 H
Nomor : ……/PNT-Rato/VI/2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) bundel
Yth. Kepala Desa ………………..
Perihal : Laporan Penetapan Calon
Anggota BPD Terpilih
Di -
Tempat
Memperhatikan hasil pelaksanaan pemilihan langsung/musyawarah

perwakilan** calon anggota BPD untuk keterwakilan wilayah dan
keterwakilan perempuan pengisian keanggotaan BPD tahun 2019,
telah berjalan dengan baik, aman dan lancar sehingga menghasilkan
calon anggota BPD terpilih, maka sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan Panitia Pengisian Keanggotaan BPD
menyampaikan laporan hasil penetapan calon anggota BPD terpilih
tersebut yang disertai dengan berita acara yang terlampir sebagai
berikut :
82
1. Berita acara penetapan calon anggota BPD terpilih keterwakilan

wilayah untuk wilayah pemilihan Dusun …………….. ;
wilayah untuk wilayah pemilihan Dusun …………….. ;
3. dst ….
Perempuan;
Demikian laporan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
KETUA,
= ………………………… =

1. Bupati Bima;
3. Camat ………..;
7. Arsip.
[ 24 ]
TAHAPAN KEGIATAN LAPORAN CALON ANGGOTA BPD TERPILIH
OLEH KEPALA DESA KEPADA KECAMATAN DAN KABUPATEN
Tahapan kegiatan pelaporan calon anggota BPD terpilih oleh Kepala Desa
kepada Kecamatan dan Kabupaten adalah tahapan Kepala Desa menindaklanjuti
laporan panitia tentang hasil penetapan calon anggota BPD berdasarkan suara
terbanyak untuk disampaikan kepada Bupati melalui Camat.
Kepala Desa menyampaikan pelaporan kepada Bupati melalui Camat paling lama
7 (tujuh) hari sejak diterimanya penetapan calon anggota BPD terpilih dari
panitia, dan dilaksanakan sendiri oleh Kepala Desa dengan menyampaikan
dokumen yang telah ditandatangi asli dan di stempel basah.
83
Contoh Surat Laporan Kepala Desa kepada Bupati melalui Camat :

DESA………….
Jln. …………………

17 Syawal 1440 H
Nomor : Kepada
Lampiran : --
Yth. Camat ………………..
Perihal : Laporan Calon
Di -
Tempat
Berdasarkan surat Panitia Nomor …………… tanggal ……….. dan

memperhatikan berita acara penetapan calon anggota BPD terpilih
untuk keterwakilan wilayah dan keterwakilan perempuan, maka
dengan ini disampaikan laporan calon anggota BPD terpilih, dengan
rincian sebagai berikut :
Jenis
No. Nama NIK Unsur Keterwakilan Ket.
Kelamin
1. Wilayah Pemilihan Dusun …….
9. Keterwakilan Perempuan

mestinya.
KEPALA DESA,
= ………………………… =
NIAP. ..............................

1. Bupati Bima;
84
6. Arsip.
Contoh Surat Laporan Camat kepada Bupati melalui DPMD :

Jln. …………………

18 Syawal 1440 H
Nomor : Kepada
Lampiran : 5 (lima) rangkap
Yth. Bupati Bima
Perihal : Laporan Calon
Cq. Kepala DPMD Kab. Bima
Di -
Tempat
Memperhatikan hasil pelaksanaan pemilihan langsung/musyawarah

perwakilan calon anggota BPD untuk keterwakilan wilayah dan
keterwakilan perempuan pengisian keanggotaan BPD tahun 2019
pada 5 (lima) Desa dalam kecamatan ……………, seluruhnya telah
berjalan dengan baik, aman dan lancar sehingga menghasilkan calon
anggota BPD terpilih. Laporan calon anggota BPD terpilih
sebagaimana dimaksud yaitu :
1. Surat Kepala Desa Nomor ……………….. Tanggal ……… perihal

laporan calon anggota BPD terpilih pada Desa ………… terlampir;
laporan calon anggota BPD terpilih pada Desa ………… terlampir.
85

mestinya.
CAMAT,
= ………………………… =
NIP. ..............................

1. Bupati Bima;
2. Ketua DPRD Kab. Bima;
3. Sekretaris Daerah Kab. Bima;
4. Inspektur Inspektorat Kab. Bima;
5. Arsip.
[ 25 ]
TAHAPAN KEGIATAN PERESMIAN ANGGOTA BPD MELALUI
KEPUTUSAN BUPATI
Tahapan kegiatan peresmian anggota BPD melalui Keputusan Bupati adalah

pelaksanaan tahapan penyusunan dokumen Keputusan Bupati tentang penetapan
anggota BPD oleh DPMD Kab. Bima untuk seluruh Desa Kabupaten Bima.
Peresmian anggota BPD ditetapkan dengan Keputusan Bupati paling lama 30

(tiga puluh) hari sejak diterimanya laporan hasil pemilihan anggota BPD
dari kepala Desa.
86
[ 26 ]
TAHAPAN KEGIATAN PELANTIKAN ANGGOTA BPD
Tahapan kegiatan pelantikan anggota BPD adalah tahapan pelaksanaan

peresmian anggota BPD sebelum memangku jabatannya bersumpah/berjanji secara
bersama-sama di hadapan masyarakat dan dipandu oleh Bupati atau pejabat
yang ditunjuk paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkannya
Keputusan Bupati mengenai peresmian anggota BPD.
Setelah pengucapan sumpah/janji sebagaimana dimaksud dilanjutkan dengan

penandatanganan berita acara pengucapan sumpah/janji.
87

Dokumen Juknis Pengisian Anggota BPD Tahun 2019 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Juknis Pengisian Anggota BPD Tahun 2019 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pengisian Keanggotan BPD Tahun 2019

DOKUMEN PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan

Dokumen Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pengisian Keanggotaan BPD Tahun

Secara normatif, Peraturan Menteri Dalam Negeri, Peraturan Daerah,

HALAMAN JUDUL .................................................. i

 Contoh Daftar Hadir Rapat .......................... 10

7. Tahapan Kegiatan Penyampaian Keputusan Kepala Desa

8. Tahapan Kegiatan Konsultasi Penyusunan Petunjuk

10. Tahapan Kegiatan Rapat Penetapan Pembagian

11. Tahapan Kegiatan Sosialisasi Petunjuk Teknis Tata

13. Tahapan Kegiatan Rapat Persiapan Penjaringan Dan

14. Tahapan Kegiatan Musyawarah Mufakat Pada

 Contoh Berita Acara Musyawarah Penetapan

15. Tahapan Kegiatan Musyawarah Mufakat Untuk

16. Tahapan Kegiatan Verifikasi Persyaratan Bakal

 Contoh Tanda Terima Bahan Persyaratan

17. Tahapan Kegiatan Penetapan Dan Pengumuman Bakal

18. Tahapan Kegiatan Penetapan Dan Pengumuman Bakal

19. Tahapan Kegiatan Penyampaian Berita Acara

20. Tahapan Kegiatan Hari Tenang .......................... 76

21. Tahapan Kegiatan Pelaksanaan Pemilihan Langsung

23. Tahapan Kegiatan Laporan Penetapan Calon Anggota

24. Tahapan Kegiatan Laporan Calon Anggota BPD

25. Tahapan Kegiatan Peresmian Anggota BPD Melalui

1.1. Deskripsi Umum tentang Pengisian Keanggotaan BPD

Pengisian keanggotaan BPD dilakukan melalui mekanisme pengisian berdasarkan

1.2. Dasar Hukum Pengisian Keanggotaan BPD

Dasar hukum pelaksanaan pengisian keanggotaan BPD, sbb :

2.1. Deskripsi Umum tentang Tahapan Kegiatan

Pengisian anggota BPD dilaksanakan oleh panitia pengisian berjumlah 11

Panitia pengisian keanggotaan BPD mempunyai tugas sebagai berikut :

Uraian tugas sebagaimana dimaksud di atas adalah bagian penting dari

2.2. Tahapan – Tahapan Kegiatan

Tahapan kegiatan pengisian keanggotaan BPD sebagai berikut :

19. Pelaksanaan pemilihan langsung atau musyawarah perwakilan untuk

3.1. Deskripsi Umum tentang Tahapan Kegiatan

Tahapan kegiatan pembahasan persiapan pengisian keanggotaan BPD tingkat

4.1. Deskripsi Umum tentang Tahapan Kegiatan

Tahapan kegaitan pengumuman/pemberitahuan oleh Pemerintah Kabupaten kepada

5.1. Deskripsi Umum tentang Tahapan Kegiatan

Tahapan kegiatan louncing adalah tahapan kegiatan seremonial dengan

Dokumen lainnya yang akan dibagikan adalah Dokumen Petunjuk Teknis

Peraturan Daerah, Peraturan Bupati, Keputusan Bupati serta Dokumen Petunjuk

6.1. Deskripsi Umum tentang Tahapan Kegiatan

Tahapan rapat pembentukan panitia pengisian keanggotaan BPD adalah tahapan

Panitia pengisian keaaggotaan BPD ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa,

Panitia berjumlah 11 (sebelas) orang, yang terdiri atas 1 (satu) orang

Panitia berjumlah 11 (sebelas) orang sebagaimana dimaksud di atas, terdiri

6.2. Pihak Terkait

 Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap bentuk keputusan Kepala

6.3. Langkah-Langkah Teknis

Kepala Desa menandatangani surat undangan pembentukan panitia pengisian

Contoh Undangan Rapat :

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

Bima, 11 Juni 2019 M

Nomor : ……/PNT-Rato/I/2019 Kepada

Memperhatikan Keputusan Bupati Bima Nomor

- Hari / tanggal : ………………….

Demikian untuk maklum dan atas perhatiannya disampaikan ucapan

Tembusan : Disampaikan dengan hormat kepada :

Contoh Berita Acara Rapat Pembentukan Panitia :

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA