PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN WAY KANAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN WAY KANAN

RSUD ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM RSUD ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM
Jl. Raya Lintas Sumatera, Kp. Negeri Baru, Kec. Blambangan Umpu Jl. Raya Lintas Sumatera, Kp. Negeri Baru, Kec. Blambangan Umpu
BLAMBANGAN UMPU 34764 BLAMBANGAN UMPU 34764
email : rsudwaykanan@gmail.com email : rsudwaykanan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

No.: 445/5060/V.06-WK/…./201… No.: 445/…. /V.06-WK/…./201…

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………… Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : Lk / Pr Jenis Kelamin : Lk / Pr
Alamat Lengkap : …………………………………………………………… Alamat Lengkap : ……………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil : Telah dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Tekanan Darah : …../….. mmHg
Berat Badan : ………. kg Berat Badan : ………. kg
Tinggi Badan : ………. cm Tinggi Badan : ………. cm
Golongan Darah : A / B/ AB / O  Golongan Darah : A / B/ AB / O 
Pemeriksaan Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna * Pemeriksaan Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta Warna *
Pemeriksaan Lain : …………………………………………… Pemeriksaan Lain : ……………………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter RSUD Zainal Abidin Pagaralam Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter RSUD Zainal Abidin Pagaralam
Kabupaten Way Kanan, dinyatakan dalam keadaan : SAKIT / SEHAT  Kabupaten Way Kanan, dinyatakan dalam keadaan : SAKIT / SEHAT 

Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk keperluan : ………………………… Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk keperluan : …………………………
………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Blambangan Umpu, ………………………….. Blambangan Umpu,…………………………..

Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP………………………………………. NIP……………………………………….

Keterangan :  Coret yang tidak perlu Keterangan :  Coret yang tidak perlu