PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MESIR ILIR
Jl. Raya Mesir Ilir Kp. Mesir Kec. Bahuga Kab. Way Kanan 34763
E-mail : UPTPKMmesirilir@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS MESIR ILIR
Nomor : 800/......../UPT-PKM-MI/I/2019

TENTANG
PELAYANAN GIZI UPT PUSKESMAS MESIR ILIR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS MESIR ILIR,

Menimbang : a. bahwa untuk memberikan pelayanan gizi yang profesional dan

bermutu perlu ditetapkan Standar Pelayanan Gizi di UPT
Puskesmas Mesir Ilir;
b. bahwa untuk mendukung Pelayanan Gizi UPT Puskesmas Mesir Ilir
sebagaimana dimaksud huruf a maka perlu diatur dan ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mesir Ilir;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 26 tahun
2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan dan praktik gizi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 23 tahun
2014 tentang upaya perbaikan gizi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tentang
angka kecukupan gizi bangsa indonesia;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 46 tahun
2015 tentang akreditasi tingkat pertama;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia No. 35 tahun 2012 tentang pedoman penyusunan
standar operasional prosedur (SOP);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MESIR ILIR TENTANG
PELAYANAN GIZI UPT PUSKESMAS MESIR ILIR.
Kesatu : Kebijakan pelayanan gizi UPT Puskesmas Mesir Ilir sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
 dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bahuga
Pada tanggal : 02 Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS MESIR ILIR,

SURYANTO
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MESIR ILIR NOMOR :
800/...../UPT-PKM-MI/I/2019
TENTANG : PELAYANAN GIZI UPT PUSKESMAS MESIR ILIR

PETUGAS GIZI UPT PUSKESMAS MESIR ILIR

1. Anik Pujiati, Amd. Keb Tenaga Pelaksana Gizi

2. Afifah Fadila,S.Gz Ahli Gizi
3. Petugas Dapur
4. Pramusaji

JADWAL PELAYANAN POLI GIZI/ GIZI RAWAT JALAN

Hari Jam
Senin – Kamis 08.00 WIB – 14.00 WIB
Jum’at 08.00 WIB – 11.30 WIB
Sabtu 08.00 WIB – 12.00 WIB

JADWAL PELAYANAN GIZI RAWAT INAP

Hari Jam
Senin – Kamis 07.30 WIB – 14.00 WIB
Jum’at 07.30 WIB – 11.30 WIB
Sabtu 07.30 WIB – 12.00 WIB

JADWAL DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN

Waktu Jam
Pagi 07.00 WIB – 08.00 WIB
Siang 11.30 WIB – 12.30 WIB
Sore 16.00 WIB – 17.00 WIB
 PENGGOLONGAN BAHAN MAKANAN

A. Bahan Makanan Segar (BMS)

Bahan makanan segar (BMS) adalah bahan makanan yang bersumber dari
nabati atau hewani yang belum diolah. Bahan makanan segar merupakan bahan
makanan yang benar-benar belum tersentuh teknologi pengolahan makanan.
B. Bahan Makanan Kering (BMK)
Bahan makanan kering (BMK) adalah bahan makanan yang memiliki Aw (kadar
air) sangat rendah, yaitu 0,065 dimana pada Aw tersebut bakteri dan khamir
sudah tidak dapat tumbuh kecuali beberapa jenis kapang yang pertumbuhannya
hanya membutuhkan kadar air yang sangat rendah.

ETIKET MAKAN PASIEN

ETIKET MAKAN
Nama pasien :
Umur :
Jenis kelamin :
Diagnosa penyakit :
Diet pasien :
Bentuk makanan :

LANGKAH-LANGKAH PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

Proses asuhan gizi terstandart disusun sebagai upaya peningkatan kualitas

pemberian asuahan gizi. Proses asuhan gizi terstandart memiliki 4 (empat)
langkah yang berurutan dan saling berkaitan, yaitu :
A. Pengkajian gizi
Pengkajian gizi merupakan kegiatan mengumpulkan mengintegrasi, dan
menganalisis data untuk identifikasi masalah gizi yang terkait dengan aspek
asupan zat gizi dan makanan, aspek klinis, dan aspek perilaku-lingkungan serta
penyebabnya (Wahyuningsih, 2013).
B. Diagnosis gizi
Diagnosis gizi merupakan kegiatan mengidentifikasi dan memberi nama masalah
gizi yang actual, dan atau berisiko menyebabkan masalah gizi yang merupakan
tanggung jawab dietisien untuk menanganinya secara mandiri. Diagnosis gizi
berbeda dengan diagnosis medis, baik dari sifatnya maupun cara penulisannya.
Diagnosis gizi dapat berubah sesuai dengan respon/keadaan pasien, khususnya
terhadap intervensi gizi yang dilakukan. Sementara diagnosis medis lebih
menggambarkan kondisi penyakit atau patologi dari suatu organ tertentu, dan
tidak berubah selama kondisi patologis/penyakit itu ada.
Sebelum memberikan diagnosa gizi untuk pasien, dapat dilihat parameter berikut
:

Tabel Parameter Diagnosis Gizi

Kode
Parameter Uraian (Kemungkinan)
Diagnosis Gizi
Riwayat Makan Riwayat mengonsumsi NI-5.8.2
makanan : kebiasaan NI-1.5
konsumsi tinggi gula, NI-2.2
lemak
Biokomia Pemeriksaan meliputi : NC-2.2
- Kadar gula darah
dan urine, kadar gula
darah puasa, dan 2 J
PP
- Darah lengkap pH
darah, H1C
- Profil Lipid : HDL,
LDL, kolesterol
- Keton urine dan
plasma
- Fungsi ginjal : ureum
dan kreatinin darah
- Elektrolit : K+, Na, Cl-
, Ca++ ,Mg++
- PO4
- Penunjang : EKG,
analisa darah (bila
DM disertai dengan
komplikasi)
Antropometri Berat badan, (riwayat NC-3.3
dan tanda-tanda
obesitas), IMT,
 distribusi lemak tubuh
Pemeriksaan Keadaan umum pasien NC-2.2
Fisik Klinis Pemeriksaan klinis :
pengukuran tekanan
darah, suhu tubuh,
nadi/denyut,
pernapasan
Riwayat Riwayat penyakit NB-1.3
Personal pasien dan keluarga NB-1.5
Sumber : Wahyuningsih. 2013. Penatalaksanaan Diet pada Pasien

1. Masalah gizi (Problem)

Problem menggambarkan masalah gizi pasien/klien dimana dietesien
bertanggung jawab untuk memecahkannya secara mandiri. Berdasarkan
masalah tersebut, maka dapat dibuat :
a. Tujuan dan target intervensi gizi yang lebih realistis dan terukur.
b. Menetapkan prioritas intervensi/penanganan gizi.
c. Memantau dan mengevaluasi perubahan yang terjadi setelah dilakukan
intervensi gizi.
2. Penyebab masalah gizi (Etiologi)
Etiologi menunjukkan faktor penyebab atau faktor-faktor yang mempunyai
kontribusi untuk terjadinya problem (P). Faktor penyebab dapat berkaitan
dengan patofisiologi, psikologi, lingkungan, perilaku, dan sebagainya. Etiologi
ini merupakan dasar dari penentuan intervensi apa yang akan dilakukan.
3. Tanda dan gejala adanya masalah (sign and symtoms)
Sign dan symtoms merupakan pernyataan yang menggambarkan besarnya
atau kegawatan kondisi pasien/klien. Sign umumnya merupakan data objektif,
sementara symtoms atau gejala merupakan data subjektif. Sign dan symtoms
ini merupakan dasar untuk monitoring dan evaluasi.
C. Intervensi Gizi
Intervensi gizi merupakan serangkaian aktivitas spesifik dan berkaitan dengan
penggunaan bahan untuk menanggulangi masalah. Intervensi gizi meliputi
penentuan masalah, diagnosis gizi, pemilihan, perencanaan, dan implementasi
tindakan yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien, klien, atau
kelompok. Pemilihan intervensi gizi ditentukan oleh diagnosa gizi dan dapat
menentukan dampak intervensi yang akan diukur dan dievakuasi kemudian.
Sasaran intervensi dapat bersifat individu (baik pasien, keluarga, atau pengasuh),
kelompok tertentu atau komunitas yang lebih besar. Di dalam intervensi gizi
terdapat 2 komponen yang saling berkaitan, yaitu :
1. Perencanaan Intervensi Gizi
Perencanaan intervensi gizi dimulai dengan menetapkan prioritas diagnosis
gizi berdasarkan derajat kegawatan masalah, keamanan, dan kebutuhan
pasien, diikuti kemudian dengan memilih tindakan yang berdampak pada
masalah berdasarkan penyebab. Tindakan tersebut juga sesuai dengan
keinginan pasien dan kepentingan penyembuhan.
a. Tujuan Intervensi
Penetapan tujuan harus dapat diukur, dicapai, dan ditentukan waktunya.
Idealnya penetapan tujuan dilakukan bersama pasien dan keluarganya.
b. Preskripsi Diet
Preskripsi diet merupakan bagian penting dari intervensi gizi. Preskripsi
diet secara singkat menggambarkan rekomendasi mengenai kebutuhan
energi dan zat gizi individual, jenis diet, bentuk makanan, komposisi zat
gizi, dan frekuensi makan. Preskipsi diet dirancang berdasarkan data dari
pengkajian gizi, komponen diagnosis gizi (PES), rujukan rekomendasi,
kebijakan dan prosedur, serta kesukaan dan nilai-nilai yang dianut oleh
pasien.
c. Penyuluhan
Penyuluhan adalah proses aktif yang memerlukan interaksi antara
penyuluh dan yang disuluh agar terbangun proses perubahan “perilaku”
(Behaviour) yang merupakan perwujudan dari pengetahuan, sikap dan
keterampilan seseorang yang dapat diamati oleh orang/pihak lain, baik
secara langsung atau tidak langsung. Dengan kata lain kegiatan
penyuluhan tidak hanya berhenti pada penyebarluasan informasi/inovasi,
dan memberikan penerangan tetapi merupakan proses yang dilakukan
secara terus menerus, sekuat tenaga dan pikiran, memakan waktu dan
melelahkan, sampai terjadinya perubahan perilaku yang ditunjukkan oleh
penerima manfaat penyuluhan (beneficiaries) yang menjadi klien.
d. Konseling Gizi
Konseling gizi adalah serangkaian kegiatan sebagai proses komunikasi 2
(dua) arah untuk menanamkan dan meningkatkan pengertian, sikap dan
perilaku sehingga membantu klien/pasien mengenali dan mengatasi
masalah gizi melalui pengaturan makanan dan minuman yang
dilaksanakan oleh nutrisionis/dietisien. Konseling gizi adalah suatu
bentuk pendekatan yang digunakan dalam asuhan gizi untuk menolong
individu dan keluarga memperoleh pengertian yang lebih baik tentang
dirinya dan permasalahan yang dihadapi. Setelah konseling diharapkan
 individu dan keluarga mampu mengambil langkah-langkah untuk
mengatasi masalah gizi termasuk perubahan pola makan serta
memecahkan masalah terkat gizi kearah kebiasaan hidup sehat.
2. Implementasi Gizi
Implementasi adalah bagian kegiatan intervensi gizi dimana dietiesen
melaksanakan dan mengomunikasikan rencana asuhan gizi kepada pasien
dan tenaga akesehatan atau tenaga lainnya yang terkait.
D. Monitoring dan evaluasi gizi
Kegiatan monitoring dan evaluasi gizi dilakukan untuk mengetahui respon
pasien/klien terhadap intervensi dan tingkat keberhasilannya. Data hasil dari
monitoring dan evaluasi gizi dapat digunakan sebagai bahan evaluasi sistem
manajemen pelayanan kesehatan secara keseluruhan.

FORMULIR SKIRINING GIZI AWAL MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)

BAGI PERAWAT

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir? 0
 Tidak 2
 Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih
longgar) 1
 Ya, ada penurunan BB sebanyak : 2
1 – 5 Kg 3
6 – 10 Kg 4
11 – 15 Kg 2
> 15 Kg
Tidak tahu berapa Kg penurunannya

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena 0

penurunan nafsu makan/kesulitan menerima 1
makanan?
 Tidak
 Iya
Total Skor .............
Bila skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli
Gizi
 Formulir Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)

Nama : Tgl. Lahir :

PENGKAJIAN DAN ASUHAN
Alamat : Ruang :
GIZI
Jenis Kelamin : Kelas :
Tanggal :
RIWAYAT GIZI
Kebisaan Makan Utama : .............................................. kali/hari
Kebiasaan selingan/ngemil : .............................................. kali/hari
Ada alergi terhadap makanan : Tidak Ada, jenisnya
..............................................
Ada makanan pantangan : Tidak Ada, sebutkan
.............................................
Kebiasaan makan berkaitan dengan penyakit
........................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................
....................
Antropometri : Biokimia :
 Fisik & Klinis Riwayat Diet (berdasarkan kebiasaan
makan) :

Nama : Tanggal Lahir :

DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI

KEPALA UPT PUSKESMAS MESIR ILIR,

SURYANTO,SKM.MM.