AGAR DISEMPURNAKAN REGULASI :

⁃ KEBIJAKAN,
⁃ PEDOMAN DAN ATAU PANDUAN DAN ATAU SPO ,
⁃ PROGRAM
SESUAI DENGAN SISTEMATIKA DAN TATA NASKAH DALAM BUKU PANDUAN
PENYUSUNAN DOKUMEN DARI KARS DAN PEDOMAN/PANDUAN TATA NASKAH
RS yg ssd tata naskah KARS

Siapkan
1. Daftar rekapitulasi & Kumpulan Peraturan & Perundang-undangan & ketentuan/pedoman2
lain yg dimiliki RS ttg persyaratan bangunan RS secara umum maupun khusus yg jadi acuan
dalam penyusunan Program Manajemen Resiko & Keselamatan Fasilitas & Lingkungan RS
(MRKFL RS)
2. Bukti Kumpulan dan daftar peraturan dan perUU dan ketentuan/pedoman lainnya terkait
MRKFL berupa hardcopy/softcopy:
a. Kepmen PU 10/2000;
b. Permen PU 24/2008;
c. Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di
Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan;
d. Standar Kesehatan & Keselamatan Kerja (KPM 1087 tahun 2010);
e. KMK 1075/Menkes/SK/2003 tentang Sistem Informasi Kesehatan dan Keselamatan
Kerja; KMK no 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan
RS;
f. KMK 432/2007 tentang Pedoman Manajemen K-3 RS;
g. PMK 492/2010 ttg Persyaratan Kualitas air minum;
h. Pedoman perencanaan penyiagaan bencana bagi RS;
i. Guidelines of Hospital safety index dari WHO,
j. PMK no 66 thn 2016 ttg K3 RS; dll

Siapkan Dokumen :
1. Bukti daftar dan kumpulan semua Ijin/perijinan yg masih berlaku/update di RS terutama
Ijin Operasional RS dan Ijin IPAL harus update/masih berlaku (bukan dalam proses
pembuatan); bukti kalibrasi untuk dari semua peralatan medis; antara lain Ijin/sertifikasi :
a. Ijin mendirikan bangunan (IMB),
b. Ijin Operasional RS yg masih berlaku,
c. Instalasi Pengelolaan air limbah (IPAL),
d. Ijin Genset,
e. Ijin Radiologi ( Bapeten),
f. Instalasi/Penangkal Petir,
g. Sertifikat Proteksi/systempengamanan/pemadaman Kebakaran,
h. Ijin Lift (bila ada),
i. Ijin Bejana Tekan (bila ada) ,
j. Ijin Instalasi Listrik/Sistem Kelistrikan,
k. Ijin Incinerator (bila ada),
l. Ijin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3),
m. Ijin Lingkungan,
n. Sertifikat laik fungsi (SLF) bila pemerintah daerah dilokasi rumah sakit telah
menerapkan ketentuan ini
o. Ijin lainnya (Bila ada)
p. (Daftar semua perijinan RS tersusun dalam lembar daftar perijinan)--> (No, Nama
Ijin, Nomor Ijin, tanggal dikeluarkan, tanggal masa berlakunya, Institusi yang
mengeluarkan, keterangan masih berlaku atau tidak)
2. Bukti hasil pemeriksaan dari luar/eksternal RS ( Badan independen) terhadap fasilitas RS :
rekapitulasi hasil pemeriksaan fasilitas dan lingkungan oleh pemerintah atau badan eksternal
lainnya/otoritas setempat (pusat maupun daerah) di luar RS, seperti dinkes, disnaker, BPLH,
Kemkes, KLH, Bapeten
3. Bukti Pelaksanaan tindak lanjut (dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggran,
dll) atas temuan Instansi terkait (Dinkes, BLH, Bapeten, POM) atas hasil rekomendasi
badan tersebut/ otoritas setempat melakukan pemeriksaan secara berkala dan bila ditemukan
masih ada yang belum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan persyaratan
lainnya maka RS wajib melakukan perbaikan dan peningkatan sesuai dengan rekomendasi
hasil pemeriksaan tersebut. Peraturan dan perundangan juga mengatur perlunya izin untuk
bangunan atau fasilitas tertentu, izin tersebut harus diperbarui secara berkala.
(Rekapitulasi daftar hasil pemeriksaan oleh badan eksternal diluar RS disusun berdasarkan
format/folder yg baku)
4. Perencanaan/Penyusunan/pembuatan RKA untuk Program MRKFL--> untuk peningkatan
atau penggantian yang diperlukan berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas atau untuk
memenuhi persyaratan yang berlaku serta menunjukkan pelaksanaan dari rencana tersebu

Siapkan Fasilitas RS sudah sesuai dgn Persyaratan2 termasuk :

1. sistem kelistrikan dan sistem keamanan kebakaran serta sistem gas medis sentral (Peraturan
Nasional)
2. persyaratan bangunan secara umum dan sistem pengamanan kebakaran (Peraturan daerah)

Buat Regulasi
A. Regulasi SK Direktur RS ttg penetapan Organisasi yg kompeten (Panitia/Tim/Komite
K3 RS) sebagai penanggung jawab manajemen risiko fasilitas utk melakukan pengawasan
perencanaan dan pelaksanaan proses untuk mengelola risiko thdp fasilitas dan lingkungan
secara berkesinambungan.
SK dilengkapi dengan Uraian Tugas, tanggung jawab, wewenang dan kualifikasi jabatan,
Yang tugas utamanya adalah menyusun:
1. Pedoman Kerja (Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang-UTW),
2. Program Kerja (dan melaksanakannya)
3. Laporan Kerja
Siapkan :
- Sertifikasi bukti Pelatihan dari tim K3RS tersebut tentang manajemen risiko RS
(Pelatihan Risk Managemen/Patient safety)
- Sertifikat Kompetensi (Diklat,dll) dlm File Kepegawaian ybs

B. Program Manajemen Resiko dan Keamanan Fasilitas dan Lingkungan (MRKFL) RS

(satu PROGRAM INDUK MRKFL bila 6 program dijadikan satu) / Dokumen Program
MRKFL (bisa 6 program terpisah/sendiri2) yang ttd atas program:
1. Keselamatan dan keamanan;
⁃ KESELAMATAN --> sejauh mana bangunan, property, teknologi medik dan
informasi, area dan peralatan RS tidak berpotensi menimbulkan bahaya atau risiko
bagi pasien, staf atau pengunjung
⁃ KEAMANAN –> perlindungan terhadap kehilangan, kerugian,
kerusakan/pengrusakan oleh org yg tdk berwenang, gangguan atau akses atau
penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang
Rincian kegiatan harus spesifik sesuai tuntunan standar dan elemen , sasaran agar
terukur untuk setiap rincian kegiatan , tdd:
a. Lakukan asesmen risiko komprehensif dan proaktif,
b. Lakukan asesmen risiko pra konstruksi (Pra Construction Risk Assessmen-PCRA),
c. Rencanakan dan lakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas pendukung yg
aman.
d. Ciptakan lingkungan aman dgn beri identitas (badge nama sementara/tetap);
e. Lindungi dari kejahatan,
f. Monitoring tempat restirksi/daerah terbatas seperti kamar bayi,kamar operasi, ruang
anak, lanjut usia, kelompok pasien yg rentan, dll
Siapkan Regulasi berupa :
- Dokumen Program
 - Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO pemberian identitas (badge nama) sifatnya
permanen/sementara pada Pasien penunggu pasien, pengunjung di luar jam besuk
(termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak tenant-penyewa lahan dan
semua orang yang bekerja di rumah sakit.
Siapkan Bukti
a. daftar Risiko (risk register) tahun 2019 terkait dengan keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik RS dan ada dalam Program.
b. pemberian Identitas (Badge Name) berupa gantungan/kalung badge name diberikan
kepada penunggu pasien; pengunjung RS (termasuk tamu), staf RS, pengawai
kontrak, dan semua orang yg bekerja di RS
c. pelaksanaan sesuai regulasi--> semua yang ada di RS menggunakan identitas berupa
badge name termasuk tamu/pengunjung diluar jam besuk
d. pelaksanaan asesmen risiko secara komprehensif dan pro aktif
e. dokumentasi hasil pelaksanaan pemeriksaan fisik gedung dan fasilitas secara
berkala (update untuk laporan minimal satu tahun) ; dengan bukti pemeriksaan
fasilitas berupa form Cek List Pemeriksaan/Maitenence, laporan hasil
pemeriksaan,dll
Siapkan :
a. Anggaran dlm RKA/RBA RS terkait pergantian/perbaikan/upgrading fasilitas
keselamatan yang beresiko
b. cek list pemeriksaan atau maitennace secara berkala utk semua fasilitas keamanan
termasuk kondisi bangunan dan bukti perbaikan
c. pemasangan Kamera system CCTV dengan target sasaran yg diinginkan (sasaran
harus terukur dari rincian) yg memonitoring daerah terbatas/restriksi dan yg
beresiko keamanan dan keselamatan seperti kamar bayi,kamar operasi, ruang anak,
lanjut usia dan kelompok pasien rentan yg tdk dpt lindungi diri sendiri, daerah
terpencil/terisolasi, area parking, dan area lainnya yg sering terjadi kehilangan serta
system CCTV dpt dipantau dari Centre CCTV di ruang security
d. Daftar area dan titik2 yang ada CCTV di RS--> Peta Area system CCTV (Closed
Circuit Television) area beresiko;
e. Rambu rambu; Tanda tanda bahaya , Fasilitas CCTV --> lihat Denah RS
2. Bahan berbahaya dan beracun (B-3) dan limbahnya;
Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya dikendalikan,
dan limbah berbahaya ditangani secara aman ----> Program Pengelolaan B3 RS dan
Limbahnya
a. Kebijakan &/ Pedoman/Panduan &/ SPO Pengelolaan Bahan beracun dan
berbahaya (B3) dan Limbahnya termasuk penyimpanan dan pengolahan
Limbah B3:
1) Data inventaris/identifikasi daftar B3 serta limbahnya yang meliputi jenis,
jumlah, dan lokasi;
2) penanganan, pengadaan, penyimpanan, dan penggunaan B3, pengendalian B3
dan limbahnya;
3) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
4) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
5) pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur(terpapar), dan insiden
lainnya;
6) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;
7) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material
safety data sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP) bahan B-3 dan
limbahnya yang aman di RS
Siapkan Bukti :
a) Daftar Bahan beracun dan berbahaya (B3) dan limbahnya ( Jenis, Lokasi &
Jumlah sesuai kategori WHO) :
1) Infeksius
2) Patologi anatomi
3) Farmasi
 4) Bahan kimia
5) Logam berat
6) Kontainer bertekanan
7) Benda tajam
8) Genotoksik / sitotoksik
9) Radioaktif
b) Dokumentasi : Daftar Identifikasi area / unit di RS yang menyimpan B3 dan
Limbahnya
c) Dokumen pelaksanaan inventarisasi penyimpanan yg meliputi lokasi, jenis,
jumlah B-3 dan limbahnya .
d) Dokumentasi : daftar Inventarisasi B3 dan limbahnya selalu mutakhir / update
sesuai dengan perubahan yg terjadi di tempat penyimpanan,
e) Tempat penyimpanan B3 dan Limbahnya--> melihat denah RS; tanda dan
symbol B3 dan Gudan g/ tempat penyimpanan B3; lembar MSDS dan
penempelan/penggunaan label pada B3
b. Kebijakan &/ Panduan / Pedoman &/ SPO Pelaksanaan Pengadaaan /
Pembelian serta Pemasok (supplier) B3 dan Limbahnya,
Siapkan :
1) Bukti Dokumentasi pelaksanaan setiap pembelian/pengadaan B3, harus ada
persyaratan terkait izin, lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya (MSDS /
lembar data pengaman / LDP untuk setiap B3 dan limbahnya yang ada) dari
pemasok / supplier untuk melihat data fisik seperti titik didih, titik nyala atau
sejenisnya; tersedia di setiap penyimpanan B3 sesuai pengaturan
penyimpanan sediaan farmasi termasuk B3
2) Lab/Radiologi/Farmasi/Unit unit yg menyimpan B3 agar sesuai kebijakan
dan kriteria penyimpanan, sertakan bukti pengadaan/pembelian berupa
Faktur pembelian , MSDs masing2 B3, dll
3) Panduan APD sesuai unit masing-masing
4) SPO penanganan tumpahan B3 (spill kit)
5) Ketersediaan APD serta bukti pelaksanaan penggunaan APD yg benar pada
waktu menangani (handling) B3 dan Limbahnya sesuai panduan dan SPO
yang ada; pengunaan APD dipakai saat bekerja --> di lingkungan tempat
penyimpanan B3 ,dll
6) Ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair
c. Kebijakan Penetapan dan Bukti Pelaksanaan pemasangan label (B3) yg
lengkap pada setiap area/tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
d. SPO Pelaporan dan Investigasi Tumpahan, Paparan dan Insiden lainnya (Lihat
SPO Penggunaan Spill Kit)
Siapkan bukti dokumen : izin IPAL, Izin TPS B3, lisensi/Izin Incenerator (bila
ada)/MOU dgn pihak ketiga bila pengelolaan B3 dilakukan oleh pihak lain lengkap
dengan izin transporter, atau persyaratan peraturan lainnya terkait B3 dan limbahnya
e. Kebijakan, Pedoman / Panduan dan SPO Penyimpanan, Penanganan dan
Pembuangan / Pengolahan Limbah B3 (padat, cair, gas) yang benar dan aman
sesuai ketentuan / peraturan,
 Pengaturan pengelolaan limbah B3 meliputi 6 tahapan:
1) pemilahan limbah B3;
2) penyimpanan limbah B3;
3) pengangkutan limbah B3;
4) pengolahan limbah B3;
5) penguburan limbah B3; dan/atau
6) penimbunan limbah B3.
f. Ketetapan (Kebijakan/Panduan) Persyaratan Penyimpanan Limbah B3 di RS
adalah :
1) Lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem
drainase yang baik, mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi.
2) Tersedia sumber air atau kran air dan sabun untuk pembersihan tangan
3) Mudah diakses untuk penyimpanan limbah.
 4) Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak
berkepentingan.
5) Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut
limbah.
6) Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan factor lain
yang berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja.
7) Tidak dapat diakses oleh hewan, serangga, dan burung.
8) Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik dan memadai.
9) Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan. Peralatan
pembersihan, Alat Pelindung Diri/APD antara lain masker, sarung tangan,
penutup kepala, goggle, sepatu boot, pakaian pelindung) dan wadah atau
kantong limbah harus diletakkan sedekat mungkin dengan lokasi fasilitas
penyimpanan.
10) Dinding, lantai, dan langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam
keadaan bersih, termasuk pembersihan lantai setiap hari.
g. Buat Pedoman Pelayanan IGD --> berisi tentang standar Sarana / fasilitas
berupa ruang DEKONTAMINASI (sesuai MFK 6 Ep. 4 ttg denah dan fasilitas
ru dekontaminasi di IGD RS)
Siapkan :
a) Bukti Pelaksanaan kegiatan (laporan) sesuai regulasi yg sudah dibuat dan
bukti implementasinya.
b) IZIN TPS B3 yg update/masih berlaku (Lihat MFK 1.Ep.2)
c) di Unit/Instalasi/Gudang penyimpanan B3 dan Limbahnya (TPS B3)
dilengkapi dengan symbol/label limbah B3
d) Ijin IPAL RS bila melakukan pengolahan limbah B3 sendiri
e) bukti MOU dengan pihak ketiga yg mempunyai ijin operasional pengolah
limbah B3 dan Ijin Transporter B-3 hrs dimiliki pihak ketiga yg bekerja
sama dgn RS (Pengangkut/transporter dan pengelola limbah B3 bisa oleh
institusi yang berbeda) serta manifest/bukti pemusnahan dgn pihak ketiga
f) Dokumen MOU/PKS pengelolaan limbah B-3 antara RS dsn Pihak ketiga
(bila RS kerja sama dgn pihka ketiga)
g) terkait pengelolaan limbah B3/Lokasi pengelolaan limbah B3 di RS-->Unit
IPAL RS tentang proses pengolahan Limbah B3 dan Instalasi Pengolah B3
dgn kerja sama pihak ketiga lihat ijin IPAL dan Transporter
3. Penanggulangan bencana (Emergensi);
Respons pada wabah, bencana dan keadaan darurat direncanakan dan berjalan efektif.
Dengan membuat Pedoman Manajemen Disaster RS dan Program Penanganan
kemungkinan Bencana RS (Program Manajemen Disaster / Disaster Plan) meliputi
proses dan tujuan :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan
kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan
bila terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif
pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian
h) proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab
pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien.
Siapkan :
a) Bukti pelaksanaan self asesmen untuk mengukur kesiapsiagaan RS dlm menghadapi
bencana dengan menggunakan Instrumen Hospital Safety Index (HIS) dari WHO
b) Laporan kegiatan hasil self asesmen tsb dan lengkapi dengan dokumen laporan resmi
ke Direktur RS
 c) Pedoman Pelayanan IGD --> berisi tentang standar Sarana / fasilitas berupa ruang
DEKONTAMINASI dan kelengkapan Ruangan dekontaminasi di IGD RS dengan
daftar sarana prasarana fasilitas serta denahnya dengan kriteria dan persyaratan
perUU sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah
dengan ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan
dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari
permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
d) Bukti pelaksanaan uji coba/simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan internal dan
eksternal, wabah dan bencana serta rencana penanganan bencana untuk semua
program :
1) Melakukan simulasi setahun sekali secara menyeluruh ditingkat internal rumah
sakit atau sebagai bagian dari simulasi di tingkat masyarakat atau
2) Minimal Simulasi untuk elemen program kritis :
(1) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
(2) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
(3) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
(4) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian
(5) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama
kejadian
(6) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab
pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien.
Siapkan :
- Bukti dokumentasi pelaksanaan simulasi (scenario) program tersebut -->
Undangan, Daftar peserta, Debriefing, Sertifikasi pelatihan,CV Instruktur
- Dokumen daftar peserta yang mengikuti simulasi dan bukti simulasi/Uji Coba
untuk semua staf RS,peg kontrak/staf dari tenant/penyewa lahan : Undangan,
Daftar hadir, materi simulasi, CV Narasumber, sertifikasi dan dokumen
briefing/debriefing serta foto2 dokumentasi pelaksanaan kegiatan
3. Proteksi Kebakaran (Fire Safety);
properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
Siapkan :
a. Dokumen bukti pelaksanaan berupa hasil Asesmen Risiko dan keselamatan dari
kebakaran (fire risk safety assessment-FRSA) dengan menggunakan Ceklist
asesmen risiko kebakaran untuk thn 2019 (data minimal 1 tahun), pada saat terdpt
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dgn fasilitas RS, Asesmen risiko
meliputi :
1) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
2) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan
asap
3) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar
linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen
4) sarana evakuasi
5) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
6) londri dan linen
7) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
8) gas medis dan komponen sistem vakum
b. Dokumen Asesmen risiko/Risk Assesment kebakaran –FRSA di RS --> Cek List
asesmen yg terisi lengkap selama satu tahun (tahun 2019)
c. bukti pelaksanaan tindak lanjut dari asesmen risiko dan keselamatan kebakaran /fire
risk safety assessment (FRSA) berupa bukti monitoring/inspeksi, uji coba dan
pemeliharaan berkala dari system pendeteksian dan pemadaman api
d. Bukti Cek List pemeliharaan berkala oleh staf yg ditunjuk disetiap alat (APAR,dll)
e. Proteksi kebakaran aktif maupun pasi f--> Ruangan / unit / area yang beresiko
kebakaran, kartu pemeliharaan, Cek List diisi lengkap dan berkala, nama / paraf / tgl
/ jam dan update rutin
f. Fasilitas system deteksi dini kebakaran dengan lengkap --> Ada tersedia smoke
detector/detector asap dan heat detector, alarm kebakaran (fire alarm), patroli
kebakaran (fire Patrols) di RS ( minimal ada di unit pelayanan dan unit kerja)
sesuai standar/PerUU
g. System kebakaran aktif antara lain : Sprinkel (Water/serbuk); APAR, water hydran
(besar kecilnya RS), dan Pompa kebakaran yg terstandar di unit/ruangan dan sesuai
Peraturan UU yg berlaku.
h. Jalur evakuasi/jalan keluar di unit/ruangan dan tempat kumpul (Muster point) yang
aman dan tidak terhalangi / bebas hambatan apabila terjadi kedaruratan kebakaran
sesuai standard dan perUU yg berlaku
i. Jalur evakuasi/jalan keluar (Exit) ada ditempat yang terlihat/tidak terhalang/warna-
jarak sesuai standard dan titik kumpul (muster point) sesuai besar kecilnya RS
(Standar minimal 2)
j. Jalur evakuasi (berwarna hijau), letaknya 30 sd 40 cm dari dasar/lantai bila d idalam
RS/selasar dalam RS; dan bila di luar RS jalur evakuasi warna hijau dengan
ketinggian setinggi penglihatan mata manusia
k. pelatihan secara reguler setiap tahun dan disiapkan bukti pelatihan semua staf RS,
tenant/penyewa lahan, staf kontrak.sukarela, oursourching, dll ttg penanggulangan
dan pengamanan kebakaran dan asap minimal 1 tahun sekali--> siapkan bukti
pelatihan yg sudah dilaksanakan tahun 2019
l. Dokumentasi bukti pelatihan:Undangan,Daftar hadir, materi, CV Instruktur,
Briefing/debriefing, dan sertifikat staf setiap tahun tersimpan dalam file
kepegawaian masing masing
m. Program proteksi kebakaran (fire safety) rumah sakit mengidentifikasi:
- Frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian dan pemeliharaan sistem
pencegahan dan keselamatan kebakaran secara konsisten sesuai dengan
persyaratan.
- Program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran atau asap
- Proses pengujian setiap bagian dari program dalam setiap kurun waktu 12 bulan
- Edukasi yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien
secara efektif jika terjadi keadaan darurat
- Partisipasi anggota staf dalam ujicoba/simulasi penanganan kebakaran minimal
sekali tiap tahunnya.
n. bukti hasil pelaksanaan pelatihan staf dapat dan mampu memperagakan cara
evakuasi/membawa dan menyelamatkan pasien ketempat yg aman dengan
pertanyaan :
1) Dimana letak katup penutup aliran oksigen?
2) Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien yang
membutuhkan oksigen?
3) Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?
4) Bagaimana melaporkan kebakaran?
5) Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu
mengevakuasi pasien, proses apa yang harus diikuti?
--> Harus di jawab dengan benar
o. Simulasi : teknik Evakuasi pasien oleh staf ke tempat yg aman sesuai prosedur/SPO
bila terjadi kebakaran di RS , simulasi selamat tim di unit pelayanan dengan
Komandan regu pemadam kebakaran dilakukan secara acak atau dilakukan secara
individu/staf untuk penggunaan APAR dan Water Hydrant
 p. Bukti pelaksanaan pelatihan agar staf mampu memperagakan cara membawa dan
menyelamatkan pasien ketempat yg aman dengan pertanyaan :
1) Dimana letak katup penutup aliran oksigen?
2) Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien yang
membutuhkan oksigen?
3) Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?
4) Bagaimana melaporkan kebakaran?
5) Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu mengevakuasi
pasien, proses apa yang harus diikuti?
q. bukti dokumentasi hasil pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan alat pemadam
kebakaran secara berkala
r. Bukti Cek List pemeliharaan berkala oleh staf yg ditunjuk disetiap alat (APAR,dll)
s. Bukti pelaksanaan monitoring (pengawasan) –evaluasi kepatuhan larangan merokok
dan implementasi kebijakan/SPO tsb di RS  tersedia di lingkungan/area RS
berupa informasi/himbauan larangan merokok baik berupa Banner,spanduk, neon
sign, stiker, dll di setiap unit kerja/unit pelayanan di kawasan RS
t. wawancara dengan Pasien, pengunjung RS, Staf RS, Keluarga pasien; K3RS;
Satpam terkait informasi pelaksanaan larangan merokok
4. Peralatan Medis ;
Pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk
mengurangi risiko, buat :
a. Program Pengelolaan Peralatan Medis RS Kebijakan / Panduan dan Program
pengelolaan peralatan medis mencakup program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi di RS
1) melakukan perencanaan,pemilihan/inventarisasi peralatan medis yang meliputi
peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional
(KSO) milik pihak lain
2) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur/rutin
3) melakukan uji fungsi peralatan medis (baru) sesuai penggunaan dan ketentuan
pabrik
4) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
Siapkan :
a) bukti daftar inventaris dan Identifikasi Risiko untuk seluruh peralatan medis di
RS baik Milik RS maupun KSO dgn pihak ketiga --> STANDAR PERALATAN
MEDIS RS DAN UNIT PELAYANAN/KERJA (jadi setiap peralatan medis
dilengkapi dengan identifikasi risiko akibat penggunaan alat medis tsb)
b) dokumen bukti Pelaksanaan inspeksi/pemeriksaan peralatan medis secara
teratur dengan menggunakan CEK LIST--> KALIBRASI
c) bukti dokumentasi hasil pelaksaaan inspeksi/pemeriksaan peralatan medis -->
Sertifikat Kalibrasi setiap peralatan Medis serta dokumen hasil cek list
pemeriksaan hrs ada di masing masing unit perawatan
d) Fisik peralatan medis di unit pelayanan --> stiker /label kalibrasi dari institusi
yang di tetapkan di setiap peralatan medis dan update/masih berlaku (bisa dari
BFK/Institusi kalibrator yg lain yg ditunjuk oleh pemerintah/sesuai perUU yg
berlaku)
e) dokumen bukti Pelaksanaan uji fungsi peralatan medis sejak masih baru dan
seterusnya sesuai umur, penggunaan pealatan tsb atau sesuai
rekomendasi/ketentuan pabrik
f) dokumentasi hasil pelaksaaan uji fungsi peralatan medis
b. Program pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis
Siapkan :
⁃ dokumentasi pelaksanaan program berupa stiker kalibrasi dan sertifikat
kalibrasi untuk setiap peralatan medis
⁃ dokumen MOU/PKS bila kalibrasi dan pemeliharan preventif dilakukan oleh
pihak ketiga/outshourching
⁃ peralatan RS--> Sesuai standar peralatan RS dan di inspeksi dan maintenance
secara teratur--> Lihat Program pemeliharaan preventif dan kalibrasi
 ⁃ bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf kompeten : tenaga ATEM ( Tenaga RS:
Ijazah Ahli/Akademik Tehnik Elektro Medik dana tau Pelatihan+ sertifikasi)
bisa tetap atau tenaga Outshourching) 
SK Dir penetapan sebagai tenaga ATEM RS dan lengkapi dengan ijazah
dan atau sertifikasi pelatihan dlm File kepegawaian ybs
c. Kebijakan, Panduan dan SPO ttg penggunaan dan pemantauan setiap produk
atau peralatan medis yang ditarik kembali /penarikan kembali (Under Re-
Call) oleh produsen/pabrik/pemasok krn ada cacat; peralatan medis berbahaya , ada
laporan insiden, ada masalah dan kegagalan yg dikirimkan oleh produsen ,pemasok
atau agen yg mengatur
Bukti Dokumentasi pertemuan (Undangan, daftar hadir , materi dan Notulen rapat)
yg membahas hasil penggunaan dan pemantauan semua peralatan medis yang
ditarik/berbahaya, atau dimusnahkan produk dan peralatan medis yg ditarik kembali
oleh pemasok/pabrik (under recall) dan yg sdh dilaporkan bermasalah/kegagalan/alat
dlm kodisi bahaya bl digunakan/dlm proses penarikan, Laporan insiden, masalah dan
d. Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ttg pelaporan insiden (kematian,
cedera serius atau penyakit) yang disebabkan oleh peralatan medis,
⁃ Dokumentasi bukti pelaporan insiden keselamatan pasien (sentinel) terkait
peralatan medis ke internal RS (Tim KPRS) dan eksternal (Komite Nasional
keselamatan pasien RS dan KARS) dengan menggunakan Form Pelaporan
Insiden Keselamatan (Form Pelaporan Insiden) yg disebabkan oleh peralatan
medis
⁃ Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi; Operator peralatan
medis/teknisi peralatan medis dan Staf Unit pelayanan terkait proses pelaporan
bila ada insiden yg terjadi yg disebabkan oleh penggunaan peralatan medis?
5. Sistem Penunjang (Utilitas)
Pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk
mengurangi risiko kegagalan operasional
a. Program pengelolaan Sistem Utilitas/Sistem Pendukung
1) Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam
seminggu secara terus menerus.
2) Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan
pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
3) Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada
di daftar inventaris.
4) Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.
5) Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian
6) Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan "Agar
dibuat Regulasi berupa kebijakan dan Panduan serta SPO ttg testing/uji coba dan
pemeliharaan semua sistem utilitas berdasarkan kriteria,
b. Program pengelolaan system utilitas
Siapkan
⁃ bukti hasil pemeriksaan
⁃ Bukti hasil testing/pengujian
⁃ Bukti hasil pemeliharaan system utilitas
⁃ Jadwal/Skedule pemeriksaan dan uji coba system utilitas secara berkala/rutin
⁃ label pada tuas tuas kontrol utilitas seperti pada Panel Listrik, panel Genzet,
Panel wtp dll
c. Program Pengelolaan Sistem Utilitas/Penunjang penting di RS seperti Air,
listrik, sampah, ventilasi, gas medik, lift agar dijaga, diperiksa berkala, dipelihara
dan diperbaiki.
d. Kebijakan/Pedoman/Panduan dan SPO pengelolaan system utilitas yang
dilakukan secara berkala mencakup inventarisasi, pemeliharaan dan inspeksi
 ⁃ bukti pelaksaanaan pemeriksaan/inspeksi system utilitas dan secara teratur
/bekala

⁃ Bukti Cek List pemeliharaan berkala oleh staf yg ditunjuk disetiap komponen2
sistem utilitas lengkap dgn nama/paraf/tgl/jam inspeksi; dokumentasikan
dokumen cek list yg lengkap tsb ke unit unit terkait
⁃ bukti daftar inventaris lengkap system utilitas RS dan Daftar system utilitas
penting/utama seperti Air, listrik, sampah, ventilasi, gas medik, lift serta
komponen2 yg penting/kritikal (sprt Sakelar, relay/penyambung, dll) yang
berdampak pd bantuan hidup, pengendalian infeksi, pendukung lingkungan dan
komunikasi ?
⁃ bukti pelaksaanaan pemeriksaan/inspeksi system utilitas penting dan
komponennya secara teratur /bekala berupa Bukti Form Cek list dan bukti
pelaksanaan Inspeksi
⁃ siapkan peralatan Diesel, UPS ; cadangan air/bak--> dalam kondisi emergensi
⁃ dokumen bukti pelaksanaan dan hasil ujicoba system utilitas penting dan
komponennya secara teratur/berkala minimal setahun sekali atau yang
diharuskan oleh peraturan
⁃ bukti pelaksanaan pemeliharaan dan bukti hasil pemeliharaan system utilitas
penting dan komponennya secara teratur/berkala
⁃ bukti pelaksaanaan perbaikan system utilitas dan komponennya secara
teratur/berkala
⁃ Unit Genzet/Water Treatment/Ruang IPSRS dan system utilitas lainnya di unit
khusus maupun unit pelayanan harus ada cek list pemeliharaan, daftar system
utilitas, cek jadwal pemeliharaan/perbaikan, dll
e. Pedoman/Panduan dan Program Sistem Utilitas/Penunjang RS termasuk
kerjasama/MOU/PKS dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan;
meliputi
1) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi
terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang
membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator,
dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
2) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
3) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat
/pengganti/backup
4) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
5) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik
dan air.
f. kebijakan RS ttg air bersih tersedia 24 jam sehari 7 hari dlm seminggu secara terus
menerus,
g. Program pengelolaan system utilitas
h. kebijakan RS ttg Listrik tersedia 24 jam sehari, 7 hari dlm seminggu secara terus
menerus
i. Regulasi berupa Program pengelolaan system utilitas dan lengkai dengan bukti
kajiannya
"Agar disiapkan Bukti identifikasi area dan pelayanan yang beresiko paling tinggi bila
ada kegagalan listrik dan air bersih terkontaminasi--> Daftar area yang berisko tinggi
di RS bila terjadi kegagalan Listrik dan bila terjadi kegagalan air
Misalnya area yg butuh penerangan listrik, pendinginan (lemari es) mis Farmasi, Ist
Gizi, dll, bantuan hidup/ventilator (ruang ICU/HCU dll) atau air bersih utk bersihkan
dan sterilisasi alat (CSSD, ru HD, dll)
Agar disiapkan upaya upaya dan strategi yg dilakukan untuk mengurangi resiko tersebut
bila terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling beresiko, termasuk kerjasama
dengan Penyedia air bersih bila terjadi gangguan ( Rencana tindak lanjut dari hasil
 identifikasi : Pemeliharaan berkala, pemeliharaan preventif dan pemeliharaan lainnya
)--> bisa dimasukan dalam folder/format daftar identifikasi area yg beresiko tinggi
terjadi kegalaan listrik dan air
Regulasi berupa kebijakan RS ttg penyediaan sumber air bersih dan listrik alternative
dalam keadaan kedaruratan/emergensi,
• Bukti ada dalam Program pengelolaan system utility;
• Agar disiapkan dokumen MOU dengan Pihak Ketiga bila ada penyediaan air bersih
alternative atau listrik alternative dari pihak ketiga dimn ada klausal dlm MOU
kesiapan pihak 3 utk menyediakan air bersih/listrik alternative dlm kondisi darurat
/Emergensi di RS bila terjadi gangguan
• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih
alternative dalam keadaan emergensi

dng sistematika Program sbb :

Bab 1. Pendahuluan
Bab 2. Latar belakang
Bab 3. Tujuan umum & khusus
Bab 4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
4.1. Kegiatan pokok
⁃ -Keselamatan dan Keamanan
⁃ -Bahan beracun dan berbahaya
⁃ -Disaster Plan
⁃ -Kebakaran
⁃ -Sistem Utilisasi Listrik, Air dan sistem pendukung yang penting lainnya
⁃ -Peralatan Medis
4.2. Rincian kegiatan
Rincian kegiatan dimasing2 kegiatan meliputi :
⁃ -Identifikasi risiko
⁃ -Analisa risiko
⁃ -Evaluasi risiko
⁃ -Tata kelola risiko
⁃ -Pelaporan insiden
⁃ -Monitoring dan Review insiden dan kegiatan
⁃ -Edukasi staf tentang risk register
Bab 5. Cara melaksanakan kegiatan
Bab 6. Sasaran
Bab 7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
Bab 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
Bab 9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
(Bisa di Buat sendiri2 programnya atau digabung jadi satu PROGRAM INDUK)
Program MRKFL (terpisah/induk) harus :
1. Disertai Dokumentasi penyusunan perencanaan Program berupa Undangan, Daftar
Hadir, materi dan Notulensi pertemuan
2. tertulis dan selalu diperbaharui/update secara berkala (masih berlaku)
3. disempurnakan berkala (masih berlaku)
4. Dibuat bukti laporan
a. program induk oleh penanggung jawab program
b. pelaksanaan penerapan program; laksanakan seluruh program MRKFL tahun
2019 dan siapkan Bukti dokumentasi
c. analisis risiko terhadap program MRKFL secara periodik (triwulan/semester) atau
minimal setahun/kali dengan hasil akhir adalah risk register untuk minimal 6
lingkup. Analisis bisa menggunakan HVA.
Bukti Audit :
 - Form cek List
- bukti pelaksanaan audit ;
- bukti isian cek list audit
Buat laporan pelaksanaan audit
C. Panduan/Pedoman &/ SPO pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi (Pra
Construction Risk Assesment - PCRA) utk Konstruksi, renovasi, demolisi (pembongkaran
bangunan) ----> dan harus dilaksanakan
Siapkan :
1. Dokumen bukti pelaksanaan asesmen PCRA dengan menggunakan form asesmen risiko
pra konstruksi / PCRA secara proaktif / komprehensif pembangunan / renovasi /
pembongkaran, yg meliputi area2:
a. kualitas udara
b. pengendalian infeksi (ICRA)
c. utilitas
d. kebisingan
e. getaran
f. bahan berbahaya
g. layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h. bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
2. Alokasi anggaran dlm RKA/RBA RS khusus untuk tindak lanjut perbaikan dari
rekomendasi dan temuan hasil PCRA----> buat Regulasi berupa kebijakan RS terkait
rencana penyediaan anggaran khusus untuk perbaikan/peningkatan maupun pergantian
atau upgrading terhadap fasilitas RS
3. Dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil asesmen risiko pra konstruksi,
4. Bukti dokumentasi pertemuan pra konstruksi antara pihak Kontraktor / konsultan
perencana, komite PPI RS,Komite K3 RS, Manajemen RS, IPSRS, Bagian Umum / RT,
dan unit lainnya yg diperlukan.
5. Laporan hasil kegiatan sebelum, selama dan sesudah kontruksi
6. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut seluruh rencana dan evaluasi untuk menilai
kemajuan (Kolaborasi dgn Komite PPI utk evaluasi risiko pasien infeksi dari konstruksi
= ICRA- Infeksi penilaian risiko control).
7. Bukti hasil audit kepatuhan Kontrakor terhadap implementasi PCRA meliputi : Form
Cek List dan bukti pelaksanaan audit
8. Bukti tersedianya anggaran/budget khusus dalam RKA/RBA RS untuk program
keselamatan dan keamanan fasilitas/lingkungan misalnya anggaran pembuatan
D. Program Pengawasan (6 kegiatan pengawasan) terhadap Manajemen risiko dan Program
Induk MRKFL, dengan kegiatan program meliputi:
1. mengawasi semua aspek program manajemen risiko, seperti pengembangan rencana dan
memberikan rekomendasi untuk ruangan,peralatan medis, teknologi dan sumber daya
2. mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
3. melakukan edukasi staf
4. melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
5. secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan ;
6. menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
7. mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan
upaya perbaikan.
E. Regulasi Unit Kerja yg bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan dan
keamanan RS --> IPSRS
1. SK IPSRS lengkapi dng uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang mengelola
keselamatan dan kemanan ; jelaskan secara detail tata hubungan kerja dengan K3RS
2. Pedoman Pengorganisasian IPSRS serta perjelas tata hubungan kerja dengan tim
K3RS Susun pedoman sesuai sistematika Pedoman Pengorganisasian dari KARS
3. Program Kerja IPSRS
4. Laporan kerja IPSRS
F. Kebijakan dan atau Panduan dan atau SPO ttg :
a. Peninjauan dan pembaharuan program-program MRKFL tersebut bila terjadi perubahan
lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya setahun sekali,
b. Bahwa tenant/penyewa lahan RS wajib mematuhi semua aspek program manajemen
fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan tersebut diatas.
 Buat daftar Tenant/penyewa lahan di RS dan lengkapi dengan MOU/PKS antara RS
dan Penyewa lahan (restaurant, kantin, kafe, took souvenir, salon, kantor Bank, took
roti, atau toko lainnya) ; dlm satu Pasal/klausul di MOU ada keharusan Penyewa
lahan/tenant yang tidak terkait dengan pelayanan RS dan berada di dalam fasilitas
pelayanan pasien di RS terlibat dan mematuhi minimal 4 program MRKFL RS:
1). Program Keselamatan dan keamanan;
2). Program Penanganan B-3 dan Limbahnya;
3). Program Manajemen Penanggulangan Bencana,
4). Program Proteksi Kebakaran
 Siapkan bukti
a. Pelaksanaan edukasi pada tenant/penyewa lahan agar terlibat dan mematuhi
program keselamatan.
b. Dokumentasi Sosialisasi/edukasi --> Undangan, daftar hadir, notulensinya
c. Bukti pelaksanaan evaluasi program dan tindak lanjut, (Dokumentasi
evaluasi)