Anda di halaman 1dari 1

dr. Ashadi Kurniawan dr.

Ashadi Kurniawan
Jl. Raya Wongsorejo Dususn Krajan RT 02/ RW 06 Telp. 085230526642 Jl. Raya Wongsorejo Dususn Krajan RT 02/ RW 06 Telp. 085230526642
Wongsorejo Banyuwangi Wongsorejo Banyuwangi
SIP. 440/ 4500.1/ SIP/ 429.114/ II/ 2019 SIP. 440/ 4500.1/ SIP/ 429.114/ II/ 2019

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama :…………………………………………………………... Nama :…………………………………………………………...
Umur / Jenis Kelamin :…………………………….L/P:………………………... Umur / Jenis Kelamin :…………………………….L/P:………………………...
Pekerjaan :…………………………………………………………... Pekerjaan :…………………………………………………………...
Alamat :…………………………………………………………... Alamat :…………………………………………………………...
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, maka yang bersangkutan diatas Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, maka yang bersangkutan diatas
dinyatakan dinyatakan
SEHAT / TIDAK SEHAT SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan………………………………..... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan……………………………….....
…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan


Tekanan Darah : mmHg Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit Nadi : x/menit
Tinggi Badan : Cm Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg Berat Badan : Kg
Lain-lain : Lain-lain :

Wongsorejo,…………………… Wongsorejo,……………………
Hormat Saya Hormat Saya

dr. Ashadi Kurniawan dr. Ashadi Kurniawan

Anda mungkin juga menyukai