DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS MOTAHA
Jalan Poros Motaha - Andoolo, Motaha Kec Angata

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / SKK / / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah Di Puskesmas Motaha, Menerangkan Bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Bahwa yang Namanya Tersebut Di Atas Setelah Dilakukan Pemeriksaan Kesehatan, Dan Dengan ini
Dinyatakan Dalam Keadaan Benar – Benar SEHAT / SAKIT
Surat keterangan ini dibuat untuk……………………………………........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya

Motaha, Desember 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Riski Rahayu Sofiani

Keterangan

Tinggi badan : 165Cm

Berat Badan : 88 Kg
Tekanan Darah : 110 / 80Mmhg
Frekuensi Nadi : 80 X / Menit
Frekuensi Nafas : 20 X / Menit