Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Theresia Hutabarat menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................
Umur / Jenis Kelamin : .......... Thn. Pria / Wanita *)
Pekerjaan : ............................................................
Status : Kawin / Belum Kawin *)
Alamat / Tempat Tinggal : ............................................................
Tekanan Darah : .............................. Mmhg
Tinggi dan Berat Badan : .......................... Cm / ...............Kg
Dengan Hasil Pemeriksaan : Sehat tidak cacat / tidak sehat / bercacat*)
Surat Keterangan ini Untuk Keperluan : ............................................................
Berlaku 1 Bulan sejak tanggal dikeluarkan : ...........................................................
Wonosobo,..............................
.............................................. .................................................