Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. THERESIA HUTABARAT


Jalan Raya Pasar Wonosobo Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Theresia Hutabarat menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................
Umur / Jenis Kelamin : .......... Thn. Pria / Wanita *)
Pekerjaan : ............................................................
Status : Kawin / Belum Kawin *)
Alamat / Tempat Tinggal : ............................................................
Tekanan Darah : .............................. Mmhg
Tinggi dan Berat Badan : .......................... Cm / ...............Kg
Dengan Hasil Pemeriksaan : Sehat tidak cacat / tidak sehat / bercacat*)
Surat Keterangan ini Untuk Keperluan : ............................................................
Berlaku 1 Bulan sejak tanggal dikeluarkan : ...........................................................

Demikian Surat Keterangan Sehat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo,..............................

Tanda tangan yang diperiksa Tanda tangan yang memeriksa

.............................................. .................................................

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai