PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. THERESIA HUTABARAT

Jl. Soponyono Pasar Wonosobo Tanggamus

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO:
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Theresia Hutabarat menerangkan bahwa:
Nama : ..............................................................................................
Umur/ Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Status : ..............................................................................................
Alamat / Tempat Tinggal : ..............................................................................................
Tekanan Darah : ..............................................................................................
Golongan Darah : ..............................................................................................
Tinggi dan Berat Badan : ..............................................................................................
Dengan Hasil Pemeriksaan : ..............................................................................................
Surat Keterangan ini untuk keperluan : ..............................................................................................
Berlaku 1 Bulan sejak tanggal dikeluarkan : ..............................................................................................

Demikian Surat Keterangan Sehat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, ...................................2017
Tanda Tangan yang diperikas Tanda tangan yang memeriksa

....................................... dr. Theresia Hutabarat

*)Coret yang tidak perlu NIP. 19800223 200902 2 003

PRAKTEK DOKTER UMUM dr. THERESIA HUTABARAT

Jl. Soponyono Pasar Wonosobo Tanggamus

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO:

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter praktek swasta dr. Theresia Hutabarat, jln. Pasar raya Wonosobo,
Kec. Wonosobo, Kab. Tanggamus, menerangkan:

Nama : ..............................................................................................
Umur/ Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat / Tempat Tinggal : ..............................................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan, yang bersangkutan di diagnose ..............................................

Menderita: .................................................................................. dan di anjurkan istirahat selama (.........) hari
Terhitung tanggal ..................................... s/d .................................
Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk pergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, .................................2017
Dokter yang memeriksa

dr. Theresia Hutabarat

NIP. 19800223 200902 2 003
.