SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter RSU Maguan Husada menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................................................................................

Tanggal Lahir/Umur : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

Telah dilakukan pemeriksaan medis pada hari ........................, tanggal ......................, jam ............

Hasil pemeriksaan medis :

Tekanan darah : ..................... mmHg

Nadi : ..................... kali/menit

Frekuensi nafas : ..................... kali/menit

Suhu : ..................... ◦C

Diagnosa :

Surat keterangan ini akan digunakan untuk ......................................................................................

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, ........................................
Dokter

(.............................................................)

*Coret yang tidak perlu