Praktek drg.

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter...................................................................menyatakan bahwa:

Nama : ......................................................................................................
Umur : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Saat ini sedang dalam keadaan ………………………………………………………………….,
/ dan mendapatkan perawatan ………………………………………………………………….,
perlu diberikan izin istirahat sakit selama …….. (……, hari), sejak tanggal ……………………. hingga……………………
*pasien kontrol kembali tanggal : …………………………….

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagai mestinya

…………, ...................................

(………………………………………..)