KLINIK

IBNU SINNA MEDIKA

PRAKTEK 24 JAM
JL.Z RT. 08 / 08 NO. 25 Kelurahan Jati Pulo
Kecamatan Palmerah Jakarta Barat

SURAT KETERAANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama/No.Rekmed : ...............................................................
Usia : …………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………….…………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….

I. Berhubung sakit memerlukan istirahat selama……………………………………..

terhitung tanggal ……………………………. s/d tanggal…………………………………
II. Memerlukan izin tanggal ……………………..… untuk berobat/pemeriksaan
III. Cuti hamil – Nifas sesuai peraturan yang berlaku selama (…………………..)
Bulan terhitung tanggal ………………………. s/d tanggal……………………….……
IV. Dirawat dirumah sakit dari tanggal ………………….s/d tanggal…………………
V. Istirahat selama……………………………………………..hari setelah dipulangkan
VI. …………………………………………………………………………………………………………….
Jakarta. …………………… 20………
Dokter Pemeriksa