CONTOH PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

Formulir VER orang hidup

VISUM ET REPERTUM
Definitif / Sementara / Lanjutan *
Nomor : ………./VER/RSML/……/…….

PRO JUSTITIA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Dr ………………………………… …… ...

pada Rumah Sakit Mulyasari Jakarta, atas permintaan :

Nama : ………………………………………….
Pangkat/NRP : ………………………………………….
Kesatuan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Nomor Surat : ………………………………………….

dalam menjalankan tugas sebagai dokter menerangkan bahwa pada hari ………..……….
tanggal ……………………………… jam …..……………….. telah memeriksa seorang
penderita laki-laki / wanita *:

Nama : ………………………………………….
Umur : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
No. Rekam Medis : ………………………………………….

dengan keadaan sebagai berikut :

keadaan umum : …………………………….… Kesadaran : …………………..…….…...
Tensi ……….. ; Nadi ……….…x/mnt Regulair/Irregulair ; Pernapasan …………x/mnt;
Suhu ………ºC.
Pemeriksaan fisik :
 Kepala …………………………………………….
 Leher ………………………………...…………..
 Dada ………………………………….…………
 Perut ……………………………..……………...
 Anggota badan atas : ……………………………..
Bawah : ……………………………...
 Genitalia ………………………………………….

Ket: * Coret yang tidak perlu. Lihat halaman sebelah

- Untuk luka, sebutkan jenis luka dan ukurannya.
 CONTOH PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

Formulir VER orang hidup

Lanjutan VER nomor :

KESIMPULAN

Diagnosis : ( sedapat mungkin tanpa bahasa asing )

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Kelainan–kelainan tersebut di atas terjadi karena : Benda tumpul / Benda tajam / Tembakan
dengan senjata api dari dekat / jauh / mencoba menggantung diri / terbakar / tenggelam.*

 A. Karena kelainan-kelainan tersebut di atas terjadilah :

1. Bahaya maut
2. Penyakit (luka) yang tidak diharapkan sembuhnya dengan sempurna
3. Selamanya tidak kuat lagi menjalankan pekerjaan
4. Kehilangan panca indera : ……………………………………………
5. Lumpuh
6. Terganggu ingatan lebih dari 4 (empat) minggu
7. Gugur atau matinya anak di dalam kandungan ibunya.

 B. Karena kelainan-kelainan di atas tidak timbul penyakit dan tidak berhalangan

untuk
menjalankan pekerjaan.
 C. Karena kelainan-kelainan di atas timbullah penyakit dan berhalangan untuk
menjalankan pekerjaan selama……………………………….hari.

Pasien tersebut dirawat / berobat* di Rumah Sakit Mulyasari Jakarta dari

tanggal …………………….... sampai dengan tanggal ………………………

Pasien sembuh / belum sembuh / meninggal *

Sembuh dapat ditentukan jika tidak ada hal-hal yang menambah penyakitnya
(komplikasi).

Demikian keterangan di atas ini dibuat dengan sungguh-sungguh dengan mengingat sumpah janji
ketika menerima jabatan, agar digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ..…………………
Dokter tersebut di atas,
Ket :
* Coret yang tidak perlu
 Lingkari yang sesuai ………………………….
 CONTOH PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

Formulir VER mayat

VISUM ET REPERTUM
MAYAT
Nomor : ………./VER/RSML/……/…….

PRO JUSTITIA

Pada hari ini , tanggal ……………….... , jam………….WIB, saya yang bertanda tangan di bawah
ini Dr. …… ……………sebagai dokter pada Rumah Sakit Mulyasari Jakarta, atas permintaan
tertulis dari … . …………………………………….Nomor surat : …………...……...…………..
tanggal ……….………….….., telah melakukan pemeriksaan terhadap mayat yang menurut surat
tersebut bernama ………………………....Kebangsaan ……………………Umur …...…….. tahun
jenis kelamin …………………Agama …………… pekerjaan ……..……………………...
tempat tinggal di …………………….………………………….………..………………….
………………………………………………………………………………..……………...

HASIL PEMERIKSAAN : ( CONTOH )

- Mayat tidak berlabel.------------------------------------------------------------------------------
- Mayat berpakaian sebagai berikut :
- Baju batik lengan panjang warna dasar coklat muda kembang-kembang hitam dan
putih.----------------------------------------------------------------------------------------------
- Kaos oblong warna putih.-----------------------------------------------------------------------
- Celana panjang warna hitam bahan Tetoron.------------------------------------------------
- Celana kolor warna hijau daun saku satu disebelah kanan.--------------------------------
- Kaku mayat belum terdapat.Lebam mayat terdapat pada punggung warna kebiruan
tidak hilang pada penekanan.----------------------------------------------------------------------
- Mayat adalah seorang laki-laki bangsa Indonesia,umur kurang lebih tujuh puluh
tahun,kulit berwarna sawo matang,gigi sedang,panjang tubuh seratus tujuh puluh
sentimeter,berat tubuh tujuh puluh kilogram. Zakar disunat.---------------------------------
- Rambut kepala beruban tumbuhnya biasa panjang enam sentimeter,alis mata beruban
tumbuhnya sedang,bulu mata berwarna hitam tumbuhnya jarang panjang satu
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------
- Mata kanan dan kiri terbuka satu sentimeter,kedua selaput mata bening kanan dan kiri
jernih, teleng mata masing-masing berdiameter empat mili meter, warna tirai
coklat,kedua lensa mata jernih,selaput bola dan kelopak mata kanan dan kiri
pucat,hidung dan daun telinga bentuk biasa,mulut terbuka tiga sentimeter,lidah tak
terjulur,gigi geligi tidak lengkap (tidak ada sisanya).------------------------------------------
- Dari lubang hidung keluar darah.-----------------------------------------------------------------
Lihat halaman sebelah
 CONTOH PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

Formulir VER mayat

Lanjutan VER nomor :

Luka-luka yang terdapat pada mayat :

- Benjol berdiameter pada daerah dahi kiri dengan ukuran lima sentimeter kali lima sentimeter
Pada sekelilingnya terdapat luka lecet dan memar.----------------------------------------------------

KESIMPULAN :
Sebab kematian diperkirakan karena
……………………………………………………………………
Yang mengakibatkan
……………………………………………………………………………………
Sebab kematian secara pasti tidak dapat kami tentukan karena hanya dilakukan pemeriksaaan luar
saja sesuai dengan permintaan.

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan sesuai dengan
Lembar Negara nomor 350 tahun 1937, untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Jakarta, ……………………
Dokter tersebut di atas

……..…………………….