RM 25

IDENTIFIKASI BAYI
Nama Ibu : Nama Ayah : No Pasien :

Nama Bayi : Dokter Bidan Penolong No Pasien :

No Peneng Nama Pemberi No Tgl lahir bayi Jam Jenis

Tanda Tangan Warna Kulit Berat Badan Panjang

Cap Ibu Jari Tangan Cap Telapak Kaki Cap Telapak Kaki
Kanan Ibu Kiri Bayi Kanan Bayi

Tanda tangan orang yang Dokter / Bidan Perawat Bersalin Perawat ruang
menentukan jenis kelamin bayi bayi

Sewaktu Pulang
Tanggal : .......................................
Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya memeriksanya dan
meyakinkan bahwa bayi tersebut adalah betul – betul anak saya. Saya mengecek nomor
penengnya dan nomor pengenalnya adalah ........................................................................................
berisi keterangan pengenal sesuai.

Tanda Tangan Perawat / Saksi Tanda Tangan Ibu