PENCATATAN ASUHAN KEBIDANAN

• Salah satu ciri asuhan yang baik adalah adanya

pencatatan yang akurat dan lengkap

• Kualitas asuhan yang diberikan dapat diukur dan

diidentifikasi apakah sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan
DASAR-DASAR DOKUMENTASI EFEKTIF

• DASAR-DASAR DOKUMENTASI

- Untuk mencatat hasil observasi dan pekerjaannya

- Ditulis dalam laporan kesehatan secara akurat dan
lengkap
- Perlu dokumentasi yang efektif dg sasaran dan
karakteristik yang unik
• PRINSIP DOKIMENTASI YG EFEKTIF
- Penulisan scr sistimatis :
♦ Data Pasien
♦ Clinical Judgement dan Dx
♦ Perencanaan
♦ Pelaksanaan
♦ Hasil Ash
DOKUMENTASI YANG EFEKTIF
• Kualitas catatan
Dipengaruhi o/ pengertian dokumentasi,
institusi, standar dikumentasi, fungsi sistem
pencatatan
• Kelengkapan catatan
Dipengaruhi pendidikan dan pengalaman
• Tersedia waktu yang adekuat
• Sistem dokumentasi mengemukakan
kebutuhan suatu unit dan harapan institusi

• Tersedia panduan yg mendukung

pendokumentasian secara tepat dan
lengkap
PETUNJUK UNTUK LEGALITAS DATA RELEVAN

1. Memahami ttg aspek legal dalam konteks

malpraktek
2. Memasukan informasi yg sesuai ttg kondisi dan
tingkah laku pasien
3. Dalam menajemen kebidanan ditunjukkan
kejadian yg konkrit dan akurat
4. Hati-hati pada situasi asuhan yang
memerlukan pencatatan (sering, mendalam,
dan rinci)
- Pasien dg masalah kesehatan yg komplek
- Situasi yg berkaitan dengan kemungkinan
tuntutan pasien kepada institusi karena
kelalaian
- Ashn pada penyakit akut : perlu lebih
intensif
• Kepmenkes No 938 tahun 2007, bahwa dalam upaya
menurunkan AKI dan AKB dibutuhkan pelayanan
kesehatan berkualitas khusunya dalam pelaksanaan
asuhan kebidanan

“Standar Asuhan Kebidanan”

Standar keenam :
“Setiap Bidan dalam memberikan asuhan kepada ibu
hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir harus melakukan
pencatatan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas
mengenai asuhan yang diberikan”
Model Pencatatan Asuhan Kebidanan

• Kepmenkes No 938 tahun 2007 telah menetapkan bahwa

model pencatatan yng digunakan dalam askeb adalah
dalam bentuk catatan perkembangan dengan
menggunakan SOAP

• Sangat sesuai digunakan oleh bidan krn bentuk ash yg

diberikan bidan secara berkesinambungan dan
menggunakan proses yang terus menerus
Kriteria Pencatatan Ash Kebidanan

• Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan

asuhan pada formulir yang tersedia (Rekam
Medis/KMS/Status Pasien/buku KIA)
• Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
S : adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa
O : adalah data objektif, mencatat hasil pemeriksaan
A : adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah
kebidanan
P : adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh
perencanaan dan penatalaksanaanyang sudah
dilakukan seperti tindakan antisipasi, tindakan segera,
tindakan secara komprehensif…..
• Dokumentasi SOAP dicatat pada lembar catatan
perkembangan yang ada di rekam medik pasien atau
kartu pasien.
Contoh Dokumentasi SOAP asuhan persalinan
(bentuk naratif)
Tanggal 7 Oktober 2014 jam jam 08.00 WIB

S:
• Pinggang terasa sakit mulai dari perut sampai ke
belakang
• Rasa sakit terasa sejak pukul 5 pagi
• Keluar bood slym
• Terasa ada yang mengisibagian ternbawa perut
• Ini kehamilan pertama
• HPHT : 19 Agustus 2013
O:
• Kesadaran composmentis
• TD. 120/80 mmHg
• Nadi 80 x/mnt
• Suhu 36,8 C
• TFU : 34 cm, let memanjang, puki, penurunan kepala 3/5
• His : 3 x 10 mnt, lamanya 50 dtk
• Djj 152 x/mnt
• PD : pembukaan 4 cm, portio tipis lunak,ketuban positif,
kep H II,uuk kibel
A:
• G1PoAo Hamil Aterm, inpartu kala I fase aktif, janin
tunggal, hidup, intra uterin

P:
• Memberitahu tentang partus pervaginam
• Mengobservasi KU ibu dan janin
• Mempersiapkan alat, obat, pasien dan keluarga
• Menganjurkan keluarga untuk mendampingi
• Menjelaskan proses persalinan yang akan terjadi pada
pasien dan keluarga
• Menganjurkan pasien untuk buang air kecil minimal tiap 2
jam
• Memberi minum
• Menilai kemajuan persalinan 4 jam lagi/ jika perlu
• Mendokumentasikan ke partograf dan catatan
perkembangan
Pukul 10.00 WIB

S:
• Mengeluh keluar air banyak
• Sakit perut semakin kuat
• Terasa ada dorongan ke bawah menekan kemaluan
O:
• Kesadaran composmentis, TD 120/90, nadi 88 x/mnt
• His 4 x 10 mnt, 50”
• Djj 158 x / mnt
• PD pemb 8 cm, ket (-), kep HIII UUK kiri melintang
A:
• G1 Po Ao hamil Aterm, inpartu kala I fase aktif, kemajuan
persalinan cepat, janin tunggal, hidup, intra uterin

P:
• Memberitahu ibu kemajuan persalinan
• Memberikan support, mengatur posisi serta relaksasi di
sela his
• Mengajarkan suami utk melakukan massage pada daerah
tulang belakang untuk mengurangirasa nyeri karena his
• Mengobservasi djj dan His secara berkesinambungan
Nama : Ny Y NO. RM : 23 07 26 Pav
Umur : 26 th Tanggal : 14 Juni 2014 Kelas
Tanggal / Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Nama /
Paraf
Jam 12.00 S : Mules sering ibu ingin buang air besar
O : His kuat 4 x 10 mnt, 50” Djj 156 x/mnt
Anus/vulva membuka, vulva menonjol,
lendir dan darah bertambahn banyak
PD pembukaan 10 cm, kepala H III
A : Partus kala II
P :
1. Menganjurkan keluarga/suami untuk
mendampingi klien
2. Melakukan pemeriksaan air ketuban, warna
jernih
3. Memimpin persalinan, bayi lahir spontan jam
12.30 WIB, jenis perempuan , menangis
kuat, mengklem dan memtong tali pusan,
bayi dihangatkan