FORM 4

REKAPITULASI PELAYANAN
BIDAN DELIMA
TAHUN ………..
Nama Bidan : ……………………………….. Nama Kab/Kota : ………………………………..
Nomor Sertifikat : ……………………………….. Provinsi : ………………………………..

Pelayanan Dasar
Kesehatan
Kunjungan Pelayanan KB Jumlah Kunjungan Anak Balita Imunisasi
Knjngan Nifas Reprodksi
Neonatus
Persalinan

minimal 2x
Pemantauan
pertumbhan

perkemban

COMBO 1

COMBO 2

COMBO 3
Pemantaan

2x setahun
AKBK/IM
No Bulan
IMD

minimal 8x

Pemberian

CAMPAK
vitamin A
Lain-lain

POLIO 1

POLIO 2

POLIO 3

POLIO 4
K1

K4

DPT/HB

DPT/HB

DPT/HB
Remaja

Uniject
Suntik
PLAN

setahn
setahn
WUS

HB 0

BCG
KN1

KN2

KN3

IUD
KF1

KF2

KF3

gan
Pil
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKOTINGGI PERSALINAN BIDAN DELIMA
TAHUN …………………

Nama Bidan : Nomor Sertifikat Bidan Delima:

Kondisi
Jenis Komplikasi (sesuai jenis penapisan) Rujuk
Jumlah Tertangani Akhir Ibu
No Bulan Keterangan
Komplikasi Di BPM RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 PKM RSUD Lainnya H* M*
Swasta
1 Jan
2 Feb
3 Mar
4 Apr
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agus
9 Sept
10 Okt
11 Nov
12 Des
TOTAL

Penapisan Persalinan : 7. Ikterus 15. Presentasi Majemuk Keterangan:

1. Riwayat Brdah Sesar 8. Anemia berat 16. Kehamilan Gemeli H : Hidup
2. Perdarahan pervaginam 9. Tanda gejala infeksi 17. Tali pusat menumbung M : Mati
3. Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang drai 10. Pre-eklamsia/hipertensi pada kehamilan 18. Syok
37 minggu) 11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih 19. Lainnya
4. Ketuban pecah dengan mekonium kental 12. Gawat janin (Sebutkan……………………….)
5. Ketuban pecah lama 13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (usia kepala janin masih 5/5
kehamilan kurang dari 37 minggu) 14. Presentasi bukan belakang kepala
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
TAHUN ………………………..
Nama Bidan : Nomor Sertifikat Bidan Delima:
Kondisi
Jumlah Jenis Masalah Neonatus Rujuk Akhir
Tertangani
No Bulan Masalah Neonatus Keterangan
di BPM
\Neonatus RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 PKM RSUD Lainnya H* M*
Swasta
1 Jan
2 Feb
3 Mar
4 Apr
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agus
9 Sept
10 Okt
11 Nov
12 Des
TOTAL

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia 8. Trauma Lahir (fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) <2500 gram 9. Infeksi/Sepsis
3. Bayi Prematur (usia kehamilan kurang dari 37 minggu) 10. Sindrom Gangguan Pernapasan
4. Ikterus 11. Kelainan Kongenital
5. Hipotermi 12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun,
6. Tetanus Neonatorum lidah dan membrane mukosa kering)
7. IUFD (Janin yang mati dalam kandungan) 13. Lainnya (seperti Atresia ani, menongikel, labio palatum, dll)