KONSELING

AKSEPTOR KB
No. Kode :
Terbitan :
Daftar
Revisi : UPTD
Tilik
Tanggal Mulai Berlaku : PUSKESMAS
Halaman : KASSI KASSI

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas menuliskan nomor kode klinik KB dan
nomor seri kartu ?
2 Apakah petugas menuliskan Identitas peserta ?
3 Apakah petugas melakukan anamnesa: Haid terakhir, jumlah
GPA, riwayat penyakit sebelumnya, ( sakit kuning, perdarahan
pervaginaan tanpa sebab pasti, keputihan yang lama, tumor
payudara, rahim dan indung telur ?
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
dan berat badan ?
5 Apakah sudah diberikan informasi yang baik kepada pasien
dengan memperhatikan :
a. Apakah bahasa yang digunakan sudah dimengerti
pasien ?
b. Apakah informasi yang diberikan tidak berlebihan, agar
pasien tidak bingung ?
c. Apakah ada waktu untuk pasien berdiskusi, bertanya
dan mengajukan pendapat sebelum pasien
menentukan pilihan ?

6 Apakah petugas sudah memberi penjelaskan semua alat

kontrasepsi yang tersedia di Puskesmas antara lain :
a. Apakah sudah dijelaskan jenis kontrasepsi apa saja?
b. Apakah dijelaskan efek sampingnya ?
c. Apakah dijelaskan cara penggunaannya ?
d. Apakah dijelaskan angka kegagalannya ?
e. Apakah dijelaskan kontra indikasinya ?
 f. Apakah sudah diberitahu tempat memperoleh alat
kontrasepsi ?
g. Apakah perlu diberikan rujukan ?
h. Apakah dijelaskan mengenai biayanya?
7 Apakah sudah meyakinkan bahwa pasien sedang tidak
hamil ?
a. Apakah pasien tidak senggama sejak haid terakhir ?
b. Apakah pasien sedang memakai metode efektif ?
c. Apakah pasien sekarang di dalam 7 hari pertama haid
terakhir ?
d. Apakah pasien sedang dalam 4 minggu pasca
persalinan ?
e. Apakah pasien sedang dalam 7 hari pasca keguguran ?

8 Jika pasien sedang menyusui dan tidak haid :

a. Apakah pasien pindahan datang dengan tidak membawa
kartu ? Jika YA: apakah dilakukan test urine untuk
memastikan bahwa pasien tidak hamil ?
Apakah pasien datang membawa kartu ?
Jika YA ; apakah sudah dilakukan pengecekan tanggal
kembali dan kontrasepsi yang sudah diberikan Jika
pasien telat untuk kontrol?
Dan apakah sudah dipastikan bahwa pasien tidak hamil
dengan melakukan test urine ?
b. Apakah dilakukan pemeriksaan dalam apakah ada
tanda – tanda radang keganasan ginekologi, terutama
untuk pemasangan IUD ?
c. Khusus untuk calon MOP dan MOW apakah pasien
harus dirujuk ke Rumah sakit / klinik yang ada fasilitas ?
d. Apakah jika pasien sudah memilih alat kontrasepsi yang
akan digunakan, maka peserta menandatangani
persetujuan tindakan medik di status pasien dan pilihan
alat kontrasepsi secara sukarela ?
e. Apakah petugas menandatangani status peserta KB ?
f. Apakah bidan sudah menulis tanggal dilayani, tanggal di
pesan kembali, dan tanggal dicabut (untuk implant dan
IUD) di kartu peserta KB ?
 g. Apakah bidan mengisi kartu status kunjungan ulang
tentang tekanan darah, berat badan, efek samping,
komplikasi dan kegagalan kontrasepsi ?
Jumlah

Compliance Rate (CR) %

Rumus CR : Jumlah Ya dibagi Jumlah Ya + Tidak x 100% = %

Pelaksana/Auditor