PENCUCIAN DAN STERILISASI

No. Kode :
Terbitan :
Daftar
Revisi :
Tilik
Tanggal Mulai Berlaku : UPTD
PUSKESMAS
Halaman : KASSI KASSI

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah dilakukan pemakaian sarung tangan ?
2 Apakah alat yang sudah dipakai direndam didalam larutan
chlorin 0,5 % selamat 10 menit ?
3 Apakah disikat dengan sikat sampai bersih ?
4 Apakah dicuci dan dibilas dengan air mengalir ?
5 Apakah dikeringkan dengan handuk bersih ?
6 Apakah dipisahkan alat metal dengan alat karet ?
7 Apakah alat dari metal dimasukkan ke dalam bak instrumen
dan dimasukkan kedalam sterilisator ?
8 Apakah kasa, kapas dan doek dimasukkan kedalam tromol
dan dimasukkan kedalam sterilisator ?
9 Apakah alat dan bahan yang sudah steril diangkat setelah
dingin dengan korentang steril , lalu ditutup bak instrumen ?
10 Apakah diletakkan di atas meja instrumen di ruang bersalin ?
11 Apakah disimpan dalam keadaan steril? Dan apakah jika
dalam 1 minggu alat tidak digunakan lakukan sterilisasi ulang
?
Jumlah

Compliance Rate (CR) %

Rumus CR : Jumlah Ya dibagi Jumlah Ya + Tidak x 100% = %

Pelaksana/Auditor