PEMASANGAN AKDR/IUD

No. Kode :
Terbitan :
Daftar
Revisi :
Tilik UPTD
Tanggal Mulai Berlaku :
PUSKESMAS
Halaman : KASSI KASSI

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah bidan melakukan cuci tangan dengan sabun dan air
bersih yang mengalir ?
2 Apakah bidan telah melakukan anamnesa ?
3 Apakah telah melakukan konseling dan mengisi informed
concent dan di tanda tangani oleh pasien ?
4 Apakh bidan telah memakai celemek, dan masker ?
5 Apakah bidan melakukan pemeriksaan fisik ?
a. Apakah pasien telah disarankan untuk mengosongkan
kandung kencing ?
b. Apakah telah dijelaskan pada pasien tindakan yang
dilakukan ?
6 Pemasangan AKDR/IUD
a. Apakah pasien dikenakan selimut untuk pemeriksaan
panggul ?
b. Apakah sarung tangan baru ( sekali pakai ) yang
digunakan ?
c. Apakah peralatan dan bahan – bahan yang akan dipakai
dalam tempat ( kontainer ) steril atau DTT telah diatur?
d. Apakah sudah dipersiapkan lampu yang terang untuk
melihat serviks ?
e. Apakah mencuci tangan yang dilakukan sudah sesuai
prosedur yang dilakukan ?
f. Apakah dilakukan inspeksi pada genitalia eksterna ?
g. Apakah dilakukan pembersihan vagina ?
h. Apakah dilakukan pemeriksaan dalam ?
7 Pemeriksaan dalam :
a. Apakah dilakukan pemasangan speculum ?
b. Apakah dilakukan pemeriksaan adanya lesi atau
keputihan pada portio ?
c. Apakah dilakukan pembersihan portio dengan kapas
betadine 10 % ?
d. Apakah dimasukkan kogel tang dan Jepit portio ?
 e. Apakah dimasukkan sonde uterus untuk mengukur
panjang uterus ?
f. Apakah sonde uterus dikeluarkan setelah melakukan
pengukuran ?
g. Apakah panjang uterus disesuaikan panjang uterus
dengan insiter IUD ?
h. Apakah bungkus IUD telah dibuka?
i. Apakah IUD dimasukkan kedalam uterus ?
j. Apakah inserter dikeluarkan pelan-pelan ?
k. Apakah dilakukan penjepitan benang IUD dengan
tampon tang lalu gunting benang lebih kurang 5 cm di
bawah IUD ?
l. Apakah kogel tang dikeluarkan pelan-pelan ?
m. Apakah pada saat pemeriksaan portio ada perdarahan
karena kogel tang ? jika ada perdarahan apakah ditahan
dengan tampon betadin selama 30 – 60 detik ?
n. Apakah spekulum dikeluarkan dengan hati – hati dan
letakkan pada waskom yang berisi cairan klorin ?
o. Apakah benang dilipat dan dimasukkan benang kedalam
portio ?
p. Apakah pasien dipersilahkan bangun dan duduk ?
q. Apakah pasien diberitahukan akan ada efek samping
berupa mules, sedikit perdarahan ?
r. Apakah pasien diingatkan untuk tidak berhubungan
selama satu minggu, dan kontrol satu minggu ?
s. Apakah pasien diberi resep ( Vitamin dan Analgesik ) dan
kartu pengunjung , jika memerlukan antibiotik ?
t. Apakah pasien dipersilahkan untuk mengambil obat ?
8 Tindakan pasca pemasangan :
a. Apakah seluruh peralatan yang sudah dipakai direndam
dalam larutan klorin selama 10 menit untuk
dekontaminasi ?
b. Apakah bahan – bahan yang sudah tidak dipakai lagi
(kasa, sarung tangan sekali pakai) dibuang ketempat
yang sudah disediakan ?
c. Untuk sarung tangan pakai ulang, apakah kedua tangan
yang masih memakai sarung tangan dicelupkan kedalam
larutan klorin, kemudian lepaskan dengan cara
membaliknya dan direndam dalam larutan klorin tersebut
?
d. Apakah masker dan celemek dilepaskan ?
e. Apakah pencatatan di rekam medik dan melengkapi
kartu IUD untuk klien dilakukan?
f. Apakah dilakukan pencucian tangan kembali ?
Jumlah

Compliance Rate (CR) %

Rumus CR : Jumlah Ya dibagi Jumlah Ya + Tidak x 100% = %
Pelaksana/Auditor