PEMBERIAN PIL

No. Kode :
Terbitan :
Daftar
Revisi :
Tilik UPTD
Tanggal Mulai Berlaku :
PUSKESMAS
Halaman : KASSI KASSI

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas mencuci tangan ?
2 Apakah pasien dipersilahkan duduk ?
3 Apakah dilakukan anamnesis (nama,umur, keluhan pasien,
dan riwayat penyakit dahulu terutama untuk pasien baru) ?
4 Apakah pemeriksaan fisik pasien terutama kaki pasien ada
varises? jika ada varises apakah dianjurkan untuk memilih
alat kontrasepsi lain ?
5 Apakah dicatat di status pasien ?
6 Apakah dilakukan konseling untuk pemilihan alat kontrasepsi
yang akan digunakan untuk pasien baru ?
7 Apakah dilakukan pemberian informed choice ?
8 Apakah dilakukan persiapan alat dan bahan ?
9 Apakah dilakukan penimbangan berat badan pasien dan
ukur tekanan darah pasien? jika tekanan darah tinggi apakah
dianjurkan untuk memilih alat kontrasepsi lain ?
10 Apakah dilakukan pengisian informed concent dan di tanda
tangani oleh pasien untuk pasien baru ?
11 Apakah pil sudah diserahkan ?
12 Apakah diberi tahu cara pemakaian pil khusus untuk pasien
baru ?
a. Apakah cara minum obat mengikuti arah panah ?
b. Apakah minum obatnya setiap hari satu pil pada jam
yang sama, dianjurkan waktu mau tidur ?
c. Apakah diingatkan jangan sampai lupa?
13 Apakah dicatat dalam rekan medik ?
14 Apakah kartu peserta KB diserahkan ?
15 Apakah pasien diingatkan untuk kembali pada tanggal yang
tertera di kartu (sebelum pil habis) ?
Jumlah
Compliance Rate (CR) %
Rumus CR : Jumlah Ya dibagi Jumlah Ya + Tidak x 100% = %

Pelaksana/Auditor