Halaman : 1/3
UPTD
PUSKESMAS dr. Nur Rakhman Ahadi
MANGLI NIP.197405052005011012
1. Pengertian Pelepasan AKDR adalah proses pelepasan Alat Kontrasepsi yang berada
dalam Rahim yang dikerjakan sesuai standar
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam pelepasan AKDR secara tepat dan
benar
3. Kebijakan -
Halaman : 2/3
10.Rekaman Historis Perubahan
DAFTAR TILIK
PELAYANAN AKSEPTOR KB SUNTIK
Unit : ……………………………………………………….........………
Nama Petugas : …………………………………………….........…………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........……………………
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket.
Apakah Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan
1.
untuk duduk ?
2. Apakah Petugas memberi salam dan memperkenalkann diri?
Apakah Petugas melakukan anamnesa dan identifikasi
3.
pasien ?
Apakah Petugas melakukan konseling tentang bencabutan
4.
AKDR ?
5. Apakah Petugas melakukan inform consent ?
Apakah Petugas menganjurkan pasien ke toilet utnuk
6.
mengosongkan kandung kemih ?
7. Apakah Petugas memakai APD ?
8. Apakah Petugas mencuci tangan ?
Apakah Petugas mengatur posisi klien dengan posisi
9.
litotomi?
10. Apakah Petigas menyalakan lampu sesuai focus ?
11. Apakah Petugas memakai sarung tangan ?
Apakah Petugas memeriksa genetalia eksterna, bersihkan
12.
dengan kapas basah DTT ?
Apakah Petugas memasukkan speculum dengan meminta
13.
pasien untuk Tarik nafas Panjang ?
14. Apakah Petugas mengusapkan antiseptik ke porsio ?
Apakah Petugas menjepit benang dengan porsio
15. menggunakan kelm bengkok, lalu tarik perlahan meminta
pasien tarik nafas panjang sampai AKDR keluar ?
Apakah Petugas apabila benang putus menggunakan alat
16.
pengait dan keluarkan AKDR ?
Apakah Petugas menunjukkan AKDR yang telah dilepas
17.
kepada pasien ?
Apakah Petugas melepas speculum dengan meminta pasien
18.
untuk Tarik nafas Panjang ?
Apakah Petugas memberitahu pasien bahwa pencabutan
19.
AKDR sudah selesai ?
Apakah Petugas membersihkan tempat dan masukkan alat-
20.
alat kedalam larutan klorin 0,5% ?
Apakah Petugas melakukan dekontaminasi alat dan sarung
21.
tangan ?
22. Apakah Petugas mencuci tangan ?
23. Apakah Petugas melakukan pendokumentasian ?
JUMLAH