Lampiran 5

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2021 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang ≥150 per mil Register Pelayanan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak dengan FKTP dengan total UKP dan Laporan
berdasarkan jumlah peserta jaminan kesehatan (per Jumlah Peserta terdaftar di Puskesmas dikali Pelayanan UKM
nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan 1000 (seribu)
kesehatan (kontak sakit maupun sehat) di Puskesmas Catatan Kinerja Puskesmas :
per bulan baik di dalam gedung maupun di luar gedung ≥150 ‰ = 100%
tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta > 145 - <150 ‰ = 75%
dalam satu bulan > 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%

2. Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di Perbandingan antara jumlah rujukan kasus non ≤2% Register rujukan, P-
Rawat Jalan Kasus Puskesmas sehingga sistem rujukan terselenggara spesialistik dengan jumlah seluruh rujukan oleh Care.
Non Spesialistik sesuai indikasi medis dan kompetensinya. Puskesmas dikali 100%
(RRNS) Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144 diagnosa Catatan kinerja Puskesmas:
yang harus ditangani di Puskesmas serta kriteria Time- ≤ 2% = 100% >
Age-Complication-Comorbidity (TACC) . Kelayakan 2 - 2,5% = 75%
rujukan kasus tersebut berdasarkan kesepakatan dalam > 2,5 - 3% = 50%
bentuk perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, > 3 - 3,5% = 25%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi >3,5% = 0%
profesi dengan memperhatikan kemampuan pelayanan
Puskesmas serta progresifitas penyakit yang merupakan
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2021 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

3. Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ≥ 5% Aplikasi P-Care,
Prolanis penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas dalam ditambah capaian rasio peserta prolanis HT Laporan pelaksanaan
Terkendali (RPPT) menjaga kadar gula darah puasa bagi pasien diabetes terkendali dibagi 2 Prolanis
tipe 2 (DM) atau tekanan darah bagi pasien HT. Catatan untuk kinerja Puskesmas:
Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes Melitus ≥ 5% = 100%;
dan Hipertensi. 4 - < 5% = 75%
Aktifitas Prolanis: 3 - < 4% = 50%
(1) Edukasi Klub 2 - < 3% = 25%
(2) Konsultasi Medis < 2% = 0%

(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan

penunjang
(4) Senam Prolanis

(5) Home visit/kunjungan rumah

4. Pelayanan (6) Pelayanan
Pelayanan kesehatan sesuai Obat secara
standar rutin:(obata.
meliputi Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun di 100% Register Pelayanan
Kesehatan PRB)
Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan
Penderita sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan b. Edukasi kesehatan sesuai standar dibagi jumlah estimasi
Hipertensi perubahan gaya hidup dan / atau kepatuhan minum penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang
(Standar obat berada didalam wilayah kerjanya berdasarkan
Pelayanan c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan Darah angka prevalensi Kab/Kota dalam kurun waktu
Minimal ke 8) Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan satu tahun yang sama dikali 100%.
pelayanan terapi farmakologi

5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi : a. Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 15 100% Rekam Medik
Kesehatan Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali tahun di dalam wilayah kerjanya yang
Penderita Diabetes sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan b. mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Mellitus (Standar Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau nutrisi c. standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi
Pelayanan Melakukan rujukan jika diperlukan.Gula darah Sewaktu jumlah estimasi penderita Diabetes Mellitus usia
Minimal ke 9) (GDS) lebih dari 200 mg/dl ditambahkan pelayanan ≥15 tahun yang berada di dalam wilayah kerjanya
terapi farmakologi berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100%.
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2021 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

6. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi 100% Rekam Medik
pengisian rekam selesai pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam medik rawat jalan
medik paramedis (identitas, SOAP, KIE, askep, diagnosis, dikali 100%
kode ICD X, kajian sosial, pengobatan, tanda tangan)
serta pengisian identitas rekam medik lengkap oleh
petugas rekam medik (nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no kartu BPJS)

7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen >1 Register gigi
yang ditambal dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan membandingkan dibandingkan dengan gigi tetap yang dicabut.
terhadap gigi perlakuan tambal/cabut gigi tetap Catatan kinerja Puskesmas: >1
tetap yang dicabut = 100% 0,75 - 1
= 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 % <
0,25 =0%

8. Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama kehamilan) 100% Register gigi
mendapat selama kehamilan di Puskesmas (konseling/ yang mendapat pelayanan kesehatan gigi di
pelayanan pemeriksaan/perawatan) Puskesmas dibagi jumlah ibu hamil yang
kesehatan gigi berkunjung ke Puskesmas dikali 100%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi Jumlah informed consent gawat darurat yang 100% Rekam Medik
pengisian identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata cara diisi lengkap dibagi jumlah informed consent di UGD/ruang tindakan
informed consent tindakan kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang pelayanan gawat darurat dikali 100%
dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis dari
tindakan yang akan dilakukan serta perkiraan
pembiayaan) dan tanda tangan saksi serta pemberi
layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2021 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di
obat yang tersedia Puskesmas terhadap Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi
dalam Fornas kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas
dilakukan setiap bulan.
Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai 80% Data stok obat
dengan Fornas FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskemas dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat Puskesmas yang sesuai
dengan fornas 297 item, yang tersedia 513 item,
maka % kesesuaian =297/513x 100 %= 57,89%

2 . Ketersediaan obat Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas 85% Data stok obat/LPLPO
dan vaksin kesehatan dasar terhadap 45 item obat indikator maka diberi angka 1, bila obat tidak tersedia
terhadap 45 item (Albendazol /Pirantel Pamoat, Alopurinol, untuk pelayanan di Puskesmas maka diberi angka
obat indikator Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 mg, Amoksisilin 0 (catatan : bila obat tidak dibutuhkan oleh
sirup, Antasida tablet kunyah/antasida suspensi, Asam Puskesmas dan tidak tersedia (kosong) di
Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, Betametason salep, Puskesmas tersebut maka dalam format
Deksametason tablet/deksametason injeksi, Diazepam pelaporannya ditulis N/A, dan dalam
injeksi 5 mg/ml, Diazepam, Dihidroartemsin+piperakuin perhitungan dianggap bernilai 1).
(DHP) dan primaquin, Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, Perhitungan diperoleh dengan cara = Jumlah
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl), kumulatif item obat indikator yang tersedia di
Fitomenadion (Vitamin K) injeksi, Furosemid 40 Puskesmas dibagi 45 dikali 100 %
mg/Hidroklorotiazid (HCT), Garam Oralit serbuk,
Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison krim/salep,
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
suspensi, Lidokain inj, Magnesium Sulfat injeksi,
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml, Natrium
Diklofenak, OAT FDC Kat 1, Oksitosin injeksi,
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml, Parasetamol 500 mg,
Prednison 5 mg, Ranitidin 150 mg, Retinol
100.000/200.000 IU, Salbutamol, Salep Mata/Tetes
Mata Antibiotik, Simvastatin, Siprofloksasin, Tablet
Tambah Darah, Triheksifenidil, Vitamin B6 (Piridoksin),
Zinc 20 mg), Vaksin Hepatitis B, Vaksin BCG, Vaksin
DPT - Hb - HIB, Vaksin Polio, Vaksin Campak/Vaksin
Rubella) Pemilihan obat dan vaksin 45 item tersebut
adalah sesuai dengan Indikator Kinerja Kementerian
pada Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan Perbekkes
Ditjen Farmalkes Kemkes RI. Penilaian ketersediaan
obat dan vaksin dilakukan setiap bulan.
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2021 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA non ≤ 20 % Resep, diagnosa
antibiotika pada ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh Pneumonia dibagi Jumlah kasus ISPA non pasien , Laporan POR
penatalaksanaan kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pada Pneumonia dikali 100 % bulanan
ISPA non penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia memiliki Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia batas toleransi maksimal sebesar 20%. Data sampel ≤ 20% = 100%
diambil dari resep 1 kasus per hari dengan urutan 21-40 % =75%
pertama dengan diagnosa penyakit misal seperti ISPA 41-60 % = 50%
ats (acute upper respiratory tract infection) (diagnosa 61-80 % = 25%
dokter/perawat tidak spesifik), pilek (common cold), > 80 % = 0%
batuk-pilek, otitis media, sinusitis atau dalam kode ICD
X berupa J00, J01, J04, J05, J06, J10, J11.

4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare non ≤8% Resep, diagnosa
antibiotika pada diare non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut. spesifik dibagi jumlah kasus diare non spesifik pasien , Laporan POR
penatalaksanaan Penggunaan antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare dikali 100 % bulanan
kasus diare non non-spesifik memiliki batas toleransi maksimal 8 %. Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik Diare Non Spesifik meliputi Gastroenteritis, penyebab ≤8% = 100%
tidak jelas, virus, dll (non bakterial). Data sampel 9 - 20 % = 75%
diambil dari resep 1 kasus per hari dengan urutan 21 - 40 % = 50%
pertama dengan diagnosa penyakit ditulis diare mencret 41 - 60 % = 25%
atau sejenisnya atau dalam kode ICD X berupa A09 dan > 60% = 0%
K52.
5. Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia dibagi ≤1% Resep, diagnosa
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan jumlah kasus myalgia dikali 100% pasien , Laporan POR
Myalgia injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia dengan Catatan kinerja Puskesmas: bulanan
batas toleransi maksinal 1%. Data sampel diambil dari ≤ 1 % = 100%
resep 1 kasus per hari dengan urutan pertama dengan 2 - 10 % =75%
diagnosa penyakit nyeri otot, pegal-pegal sakit 11 - 20 % = 50%
pinggang, atau sejenisnya yang tidak membutuhkan 21 - 30 % = 25%
injeksi (misal vitamin B1) > 30 % = 0%

6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep dibagi jumlah ≤ 2,6 Resep, diagnosa
yang diresepkan kasus tersebut. Rerata item obat perlembar resep resep pasien , Laporan POR
dengan batas toleransi 2,6. ( perhitungan sesuai Catatan kinerja Puskesmas: bulanan
dengan laporan Penggunaan Obat Rasional bulanan ≤ 2,6 = 100%
puskesmas) 2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2021 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, diare non
spesifik, injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia
dan rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh
kasus tersebut. ( perhitungan sesuai dengan laporan
Penggunaan Obat Rasional bulanan puskesmas)
2.3.4.Pelayanan laboratorium 
Jumlah % capaian masing-masing indikator 68% Resep, diagnosa
peresepan dibagi jumlah komponen indikator pasien , Laporan POR
peresepan dengan rumus = {[(100-a)x100/80]+ bulanan
[(100-b)x100/92]+[(100-c)x100/99]+[(100-
d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non Pneumonia =
Jumlah Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah kasus ISPA non Pneumonia x
100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR untuk poin tersebut adalah
100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non Spesifik =
Jumlah Pengg. AB pd diare non spesifik/Jumlah
kasus diare non spesifik x 100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian indikator
kinerja POR untuk poin tersebut adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia =Jumlah
Pengg. Injeksi pada myalgia/Jumlah kasus
myalgia x 100 %
Jika c ≤ 1 %, maka persentase capaian indikator
kinerja POR adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara
mempersentasekan rerata item dengan cara =
nilai rerata item obat yang diresepkan/4 x 100%.
Rumus rerata item obat yang diresepkan =
Jumlah item obat/jumlah lembar resep.
Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 0 %.
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2021 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit, Jumlah jenis pelayanan yang tersedia dibagi 60% Surat Keputusan
pelayanan Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung Jumlah standar jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala Puskesmas
laboratorium jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa tentang Jenis
dengan standar pembekuan. Layanan
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total,
Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram
negatif, Trichomonas vaginalis, Candida albicans,
Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody
dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

2. Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan 100% Survey, register
tunggu menerima hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis hasil pelayanan laboratorium sesuai jenis
penyerahan hasil pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu tunggu pemeriksaan dan kebijakan dibagi jumlah
pelayanan penyerahan hasil seluruh pemeriksaan dikali 100%
laboratorium

3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Tenaga Jumlah pemeriksaan mutu internal yang 100% Hasil pemeriksaan
pemeriksaan baku Puskesmas yang kompeten, dilakukan evaluasi, analisa memenuhi standar minimal 1 (satu) parameter baku mutu internal
mutu internal dan tindak lanjut dari hematologi, Kimia Klinik, serologi, dan
(PMI) bakteriologi dibagi jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 100% Register pemeriksaan
Hemoglobin pada (satu) kali selama kehamilan oleh tenaga yang (satu) kali pada ibu hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
ibu hamil kompeten yang berkunjung ke Puskesmas dikali 100% Pedoman KIA
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2021 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Prosentase pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan dibagi 10% - 60% Rekam medik
Rate(BOR) inap setiap bulan hasil kali jumlah tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%

2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi jumlah 100% Rekam Medik
pengisian rekam rawat inap oleh staf medis dan atau tenaga yang rekam medis per bulan di pelayanan rawat inap
medik rawat inap diberikan pelimpahan kewenangan, meliputi dikali 100%
kelengkapan pengisian identitas, SOAP, KIE, asuhan
keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan,
asuhan gizi, resume medis, surat pemulangan, informed
concent, monitoring rujukan, monitoring pra, selama
dan sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi

2.3.6.Survei Kepuasan Pasien

1. Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari ≥80 % Dokumen Survei
pasien keramahan, kejelasan memberikan informasi, kecepatan pasien yang disurvei (dalam prosen) dibagi Kepuasan Pasien,
pelayanan, kelengkapan alat/obat, kenyamanan ruang, jumlah total pasien yang disurvei dikali 100% Jadwal survei
ketersediaan brosur/leaflet/poster dengan gradasi
jawaban sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kefarmasian)
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN UKP PUSKESMAS X TAHUN 2021

Pencapaian Capaian Kegiatan/

Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan Total (dalam %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 (dalam Sasaran
sasaran Sasaran satuan n Riil Jan Feb Mar Apr Mei
Program %)
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang 12334 517.1 39.3 46.3 26.8 47.5 24.7

2. Rasio Rujukan Rawat Jalan ≤2% kasus 1145 2.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0
Kasus Non Spesialistik (RRNS)

3. Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 1022 1.2 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1
Terkendali (RPPT)
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang 8479 9037.0 242.0 209.0 292.0 790.0 692
Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)

5. Pelayanan Kesehatan 100% orang 420 470.0 68.0 56.0 95.0 96.0 34
Penderita Diabetes Mellitus
(Standar Pelayanan
Minimal ke 9)
6. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 8610 8594.0 636.0 621.0 837.0 807.0 716
medik
7. Rasio gigi tetap yang >1 gigi 0 0 0.0 1.5 5/5 7/3 1/7 2/2 6/2
ditambal terhadap gigi tetap
yang dicabut

8. Bumil yang mendapat 100% bumil 431 431 128.0 29.70% 0.0 10.0 49.0 27 25
pelayanan kesehatan gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan pengisian 100% berkas 309 277 30.0 26.0 46.0 45.0 27
informed consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat yang 80% item obat 1561 1249 1160
110 110 105 105 103
tersedia dalam Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin 85% obat 540 459 462
terhadap 45 item obat 41 41 39 39 41
indikator
3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 % resep 340 68 0
penatalaksanaan ISPA non - - - - -
pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada ≤8% resep 205 16 1
penatalaksanaan kasus diare - - - - -
non spesifik
5. Penggunaan Injeksi pada ≤1% resep 273 3 0 - -
- - -
Myalgia
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep 3 3 31
2.29 2.66 2.85 2.62 2.69
diresepkan
7. Penggunaan Obat Rasional 68%
resep 109.2 74.2 1310 114 108 104 108 107
(POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60% jenis
laboratorium dengan standar 40 50 40 40.0 40.0 40.0 40.0 40.0

2. Ketepatan waktu tunggu 100% menit

penyerahan hasil pelayanan 4651 4651 4651 207.0 207.0 222.0 165.0 345.0
laboratorium

3. Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% pemeriksaan

baku mutu internal (PMI) 40 40 40 40.0 40.0 40.0 40.0 40.0

4. Pemeriksaan Hemoglobin 100% orang

pada ibu hamil 419 421 419 26.0 26.0 62.0 34.0 45.0

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% Bed 10%-60% 10%-60% 3% 1 3 2 12 9
 Pencapaian Capaian Kegiatan/
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan Total (dalam %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 (dalam Sasaran
sasaran Sasaran satuan n Riil Jan Feb Mar Apr Mei
Program %)
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 29 29 29 1 2 1 9 8
medik rawat inap

2.3.6.Survei Kepuasan Pasien

1. Survei kepuasan pasien ≥80 % Orang

Interpretasi rata2 kinerja program UKP:

1. Baik bila nilai rata-rata
> 91%
81 - 90
2. Cukup bila nilai rata-rata
%

3. Rendah bila nilai rata-rata

< 80%
N PELAKSANAAN UKP PUSKESMAS X TAHUN 2021

Capaian Kegiatan/Program

Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

36.03 18.48 36.81 36.63 59.34 74.09 71.25

0 0 0 0 0 0 0

0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1

983 1139 1074 2190 648 591 187

19 20 21 15 19 13 14

713 853 620 600 606 761 824

5/1 0 0 1/4 0 5/2 10/2

16 1 0 0 0 0 0

18 17 5 11 9 20 23

101 98 91 88 84 80 85

40 40 37 36 36 36 36

- - - - - - -

1 - - - - - -

- - - - - - -

2.64 2.89 2.41 2.38 2.42 2.49 2.60

108 104 112 113 112 111 109

40.0 40.0 40.0 40.0 40.0 40.0 40.0

857.0 893.0 683.0 506.0 209.0 122.0 235.0

40.0 40.0 40.0 40.0 40.0 40.0 40.0

45.0 26.0 35.0 29.0 36.0 41.0 14.0

7 2 0 0 0 0 0
Capaian Kegiatan/Program

Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

6 2 0 0 0 0 0
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUS

(Diisi Anggaran Rp )
Pelayanan Kesehatan/
Target Tahun
No Program/Variabel/Sub Variabel
2021 (RP) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust
Program

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Komunikasi

2. Rasio Rujukan Rawat Jalan

Kasus Non Spesialistik (RRNS)

3. Rasio Peserta Prolanis

Terkendali (RPPT)
4. Pelayanan Kesehatan
Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)

5. Pelayanan Kesehatan
Penderita Diabetes Mellitus
(Standar Pelayanan
Minimal ke 9)
6. Kelengkapan pengisian rekam
medik
7. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi tetap
yang dicabut

8. Bumil yang mendapat

pelayanan kesehatan gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan pengisian
informed consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin
terhadap 45 item obat
indikator
3. Penggunaan antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA non
pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada
penatalaksanaan kasus diare
non spesifik
5. Penggunaan Injeksi pada
Myalgia
6. Rerata item obat yang
diresepkan
7. Penggunaan Obat Rasional
(POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium
 (Diisi Anggaran Rp )
Pelayanan Kesehatan/
Target Tahun
No Program/Variabel/Sub Variabel
2021 (RP) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust
Program

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1. Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar

2. Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan
laboratorium

3. Kesesuaian hasil pemeriksaan

baku mutu internal (PMI)

4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Rate(BOR)

2. Kelengkapan pengisian rekam

medik rawat inap

2.3.6.Survei Kepuasan Pasien

1. Survei kepuasan pasien

Interpretasi rata2 kinerja program UKP:

1. Baik bila nilai rata-rata

2. Cukup bila nilai rata-rata

3. Rendah bila nilai rata-rata

AN PERSEORANGAN PUSKESMAS X TAHUN 2021

an Rp )

Sumber Penanggung
Sept Okt Nov Des Anggaran Jawab

(12) (13) (14) (16) (17) (18)

an Rp )

Sumber Penanggung
Sept Okt Nov Des Anggaran Jawab

(12) (13) (14) (16) (17) (18)

 Lampiran 10

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian Ketercapaian Analisa
Satuan Total %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2021 Sasaran (dalam satuan Sub Target Tahun Penyebab KET
sasaran Sasaran Riil Variabel Program
Program (dalam %) sasaran) Variabel n Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 83.0
2.3.1. Pelayanan Non Rawat
79.0
Inap
1 Angka Kontak ≥150 per orang 12334 - 517.1 0.0 - 100.0 Masing-masing
Komunikasi mil koordinator program
agar melanjutkan isian
2 Rasio Rujukan Rawat ≤2% kasus 1145 57 2 0.175 - 100.0
format Analisa Hasil
Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS) Kinerja dan RUK

3 Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 1022 51 1 0.1 - 2.3

Terkendali (RPPT)

4 Pelayanan Kesehatan 100% orang 8479 8479 9037 106.6 - 100.0

Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)

5 Pelayanan Kesehatan 100% orang 420 420 470 111.9 - 100.0

Penderita Diabetes
Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal
ke 9)

6 Kelengkapan 100% berkas 8610 8610 8594 99.8 - 99.8

pengisian rekam
medik
7 Rasio gigi tetap yang >1 gigi 0 0 42/28 1.5 - 100.0
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut

8 Bumil yang mendapat 100% bumil 431 431 128 29.7 - 29.7
pelayanan kesehatan
gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 89.6

1 Kelengkapan 100% berkas 309 309 277 89.6 - 89.6
pengisian informed
consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 98.7

1. Kesesuaian item obat 80% item obat 1561 1249 1160 74.3 - 92.9
yang tersedia dalam
Fornas
 % Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian Ketercapaian Analisa
Satuan Total %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2021 Sasaran (dalam satuan Sub Target Tahun Penyebab KET
sasaran Sasaran Riil Variabel Program
Program (dalam %) sasaran) Variabel n Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2. Ketersediaan obat dan 85% obat 540 459 462 85.6 - 100.0
vaksin terhadap 45
item obat indikator
3. Penggunaan ≤ 20 % resep 340 68 0 0.0 - 100.0
antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA
4 non pneumonia
Penggunaan ≤8% resep 205 16 1 0.5 - 100.0
antibiotika pada
penatalaksanaan
5. kasus diare non
Penggunaan Injeksi ≤1% resep 273 2.7 0 2.58 - 100.0
spesifik
pada Myalgia
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep 3 2.6 - 99.2
2.58 2.60
diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep 109 ``````````` - ............
109.2 74.2
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium 100.0

1. Kesesuaian jenis 60% jenis 40 24 40 100.0 - 100.0
pelayanan
laboratorium dengan
2. standar
Ketepatan waktu 100% menit 4651 4651 4651 100.0 - 100.0
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
3. laboratorium
Kesesuaian hasil 100% pemeriksaan 40 40 40 100.0 - 100.0
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan 100% orang 419 419 419 100.0 - 100.0
Hemoglobin pada ibu
hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 50.0

1. Bed Occupation 10% - Bed 10%-60% 10%-60% 3% 3% - 0.0
Rate(BOR) 60% masukan
2. Kelengkapan 100% berkas 29 29 29 100.0 - 100.0
pengisian rekam
medik rawat inap
2.3.6.Survei Kepuasan Pasien 80.9
1. Survei kepuasan ≥80 % Orang 0 80.9 #DIV/0! - 80.9
pasien