Online 3 : Sabtu, 7 Mei 2016

Materi : Pengukuran Mutu (Lanjutan) dan Indikator Mutu Pelayanan RS

Pendahuluan
Dalam era globalisasi seperti sekarang ini dengan jumlah rumah sakit yang semakin
banyak, serta tentunya juga tingkat persaingan dan kompetisi antara rumah sakit juga terus
berlangsung, setiap rumah sakit selalu dituntut untuk memberikan pelayanan yang terbaik, sesuai
dengan kebutuhan dan keinginan pasien/pelanggannya. Dalam hal meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit, salah satunya adalah rumah sakit haruslah menetapkan indikator-indikator mutu
pelayanan dalam rumah sakit, yang dijadikan standar atau tolok ukur dalam memberikan
pelayanan kesehatan bagi pasien/pelanggannya.
Mengukur mutu pelayanan kesehatan baik di tingkat primer seperti Puskesmas dan
tingkat lanjut seperti rumah sakit memerlukan indikator mutu yang jelas. Namun menyusun
indikator yang tepat tidaklah mudah. Kita perlu mempelajari pengalaman berbagai institusi yang
telah berhasil menyusun indikator mutu pelayanan kesehatan yang kemudian dapat digunakan
secara efektif mengukur mutu dan meningkatkan mutu.
Di bawah ini merupakan langkah-langkah yang di tetapkan dalam mengukur mutu
pelayanan, yakni tetapkan:

1. INDIKATOR, tolok ukur/petunjuk, karakteristik yg dpt diukur dan dipakai. Misalnya:

angka kematian ibu, angka kematian bayi, status gizi
2. KRITERIA, spesifikasi dari indikator/ sesuatu yang menunjuk tampilan nyata
3. STANDAR, keadaan ideal yang diinginkan, yang dapat diukur, dapat dicapai, wajar,
sesuai keinginan, tidak membingungkan

Indikator
Berikut ini adalah beberapa pengertian Indikator:

1. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen (Depkes)
2. Indikator adalah variabel yang membantu kita untuk mengukur perubahan yang terjadi
(WHO)
 3. Indikator adalah suatu ukuran untuk menunjukkan pencapaian tingkat kinerja
4. Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur, contoh : petunjuk indikator atau tolok ukur
status kesehatan antara lain adalah angka kematian ibu, angka kematian bayi, status gizi.
Petunjuk atau indikator ini (angka kematian ibu) dapat diukur. Jadi indikator adalah
fenomena yang dapat diukur.

Dari beberapa pengertian di atas dapat kita simpulkan bahwa indikator adalah sebuah variabel
ukuran atau tolok ukur untuk mengetahui adanya perubahan/penyimpangan yang dikaitkan
dengan target/standar yang telah ditentukan. Indikator ini menjadi sebuah tanda yang dapat
menyadarkan kita bahwa akan atau terjadi penyimpangan dalam sebuah kegiatan yang dilakukan.
Indikator biasanya digunakan dalam mengukur keberhasilan kinerja seseorang, kelompok atau
organisasi tertentu, kinerja misi, sasaran, program, kegiatan.

Pada pelayanan kesehatan baik puskesmas ataupun rumah sakit ataupun tempat
pelayanan kesehatan lainnya pelaksanaan standar pelayanan memerlukan sebuah indikator (tolok
ukur). Indikator ini adalah karakteristik yang dapat diukur dan dapat dipakai untuk menentukan
keterkaitan dengan standar. Indikator dibuat, dimaksudkan untuk mengukur ketercapaian suatu
standar pelayanan yang sudah ditetapkan. Indikator harus valid (harus dapat dipakai untuk
mengukur aspek yang akan dinilai), reliabel (hasil yang diperolah selalu sama dan menunjukkan
hasil yang benar pada setiap penilaian yang dilakukan berulang kali), spesifik (mampu
memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas pada suatu jenis kegiatan tertentu), realistik,
sensitif (peka digunakan sebagai alat pengukur), dan dapat diukur.

Indikator pelayanan kesehatan menurut Azrul Azwar, 1995 secara umum terdiri atas:

1. Indikator persyaratan minimal,

Indikator ini merujuk pada tercapai atau tidaknya standar masukan (input), indikator
lingkungan, dan indikator proses. Indikator masukan merupakan tolok ukur yang
menunjuk paa ukuran sumber daya manusia (tenaga pelaksana), sarana dan alat yang
tersedia, serta dana (budget) yang mendukung untuk pelaksanaan kegiatan. Contohnya
adalah presentase kegiatan imunisasi dimana ketersedian syringe dan jarum steril
terpenuhi. Indikator lingkungan merupakan tolok ukur tentang organisasi, kebijakan dan
manajemen dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut. Sedangkan indikator proses
 adalah tolok ukur yang menunjuk pada ukuran standar proses yang dimaksud. Contohnya
adalah prosentase petugas yang melakukan imunisasi BCG dengan cara intradermal.
2. Indikator penampilan minimal,
Indikator penampilan minimal (output indicator) yakni tolok ukur yang berhubungan
dengan keluaran dari suatu pelayanan kesehatan. Indikator ini menunjuk pada keluaran
minimal berdasarkan standar yang ada. Misalnya presentase ibu yang mengerti kapan dan
dimana imunisasi berikutnya bisa ia dapatkan.

Dua bentuk indikator pelayanan di atas sebenarnya belum cukup untuk menentukan
apakah pelayanan yang diberikan sudah bermutu atau belum. Karena, merujuk pada pendapat
Donabedian (1981) yakni bahwa dalam pendekatan sistem pelayanan kesehatan juga perlu dikaji
mengenai bagaimana hasil pelayanan kesehatannya. Hasil pelayanan adalah tindak lanjut dari
keluaran yang ada. Oleh karena itu perlu adanya indikator tentang hasil pelayanan tersebut, yang
menunjuk pada hasil minimal yang dicapai berdasarkan standar yang telah ditentukan
sebelumnya.

Jadi, kapan suatu pelayanan kesehatan dapat dikatakan bermutu, jawabannya adalah
apabila hasil yang didapat dari penyelenggaraan pelayanan kesehatan (SDM, alat, sarana dan
dana) berada sama dengan dan di atas indikator persyaratan minimal dan apabila keluaran yang
didapat sama dengan atau di atas indikator penampilan minimal, serta hasil pelayanan yang ada
sama dengan atau melebihi indikator hasil minimal dari pelayanan kesehatan yang diberikan.
Seandainya terjadi kesenjangan atau gap antara SDM, alat, sarana dan dana (persyaratan
minimal), keluaran yang ada (penampilan minimal) serta hasil pelayanan, maka pelayanan
kesehatan dapat dikatakan tidak bermutu.

Indikator mempunyai lima karakter utama yang sering disingkat dengan

SMART. Specific (Spesifik/Khusus), measurable (terukur dan terhitung), achievable (dapat
tercapai), realistic (realistis, wajar), time frame (berjangka waktu). Indikator haruslah cukup
mudah dipahami, dihitung, dikumpulkan data dasarnya, dan dikerjakan tepat waktu oleh
pelaksana. Selain itu, indikator harus dipilih sehingga akurat dan bisa dipercaya. Indikator klinis
yang sangat populer diukur di banyak rumah sakit adalah waktu respon, infeksi terkait
pemasangan infus, infeksi luka operasi, angka kejadian dekubitus (pressure sore), dan kematian
ibu akibat perdarahan. Angka-angka indikator ini diukur dari waktu ke waktu dengan metode
yang baku dan dikembangkan akurasinya. Indikator-indikator ini bersumber dari buku yang
diterbitkan oleh Departemen Kesehatan mengenai indikator klinis. Saat ini, manual yang dipakai
lebih luas adalah standar pelayanan minimal rumah sakit yang juga diterbitkan oleh Departemen
Kesehatan.

Indikator mutu pelayanan rumah sakit dapat mengacu pada indikator yang relevan
berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Indikator struktur: Tenaga kesehatan
profesional (dokter, paramedis, dan sebagainya), Anggaran biaya yang tersedia untuk
operasional dan lain-lain, Perlengkapan dan peralatan kedokteran termasuk obat-obatan, Metode
berupa adanya standar operasional prosedur masing-masing unit, dan sebagainya. Indikator
proses berupa memberikan petunjuk tentang pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan, prosedur
pelayanan yang ditempuh oleh tenaga kesehatan dalam menjalankan tugasnya, Apakah telah
sebagaimana mestinya sesuai dengan prosedur, diagnosa, pengobatan, dan penanganan seperti
yang seharusnya sesuai standar. Indikator outcomes merupakan indikator hasil dari pada keadaan
sebelumnya, yaitu Input dan Proses seperti BOR, LOS, TOI, dan Indikator klinis lain seperti:
Angka Kesembuhan Penyakit, Angka Kematian 48 jam, Angka Infeksi Nosokomial, Komplikasi
Perawatan , dan sebagainya.
Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Sebagai contoh: Indikator
status gizi dapat lebih dispesifikasikan lagi menjadi kriteria tinggi badan, berat badan anak.
Untuk pelayanan kesehatan, kriteria ini adalah fenomena yang dapat dihitung. Setelah kriteria
ditentukan dibuatlah standar-standar yang eksak dan dapat dihitung kuantitatif, yang biasanya
mencakup hal-hal yang standar baik, misalnya: panjang badan bayi baru lahir yang sehat rata-
rata (standarnya) adalah 50 cm; berat badan bayi baru lahir yang sehat standar adalah 3 kg.
Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan
manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka
perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
Mutu pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit sangat erat kaitannya dengan
manajemen rumah sakit (quality of services) dan keprofesionalan kinerja staf medis fungsional
dan staf lainnya di rumah sakit (quality of care). Keduanya merupakan outcome dari manajemen
manjaga mutu di rumah sakit (quality assurance) yang dilaksanakan oleh gugus kendali mutu
rumah sakit. Dalam hal ini, gugus kendali mutu dapat ditugaskan kepada komite medik rumah
sakit karena mereka adalah staf fungsional (nonstruktural) yang membantu direktur rumah sakit
dengan melibatkan semua staf medis fungsional rumah sakit.

Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Indikator Pelayanan Non Bedah, terdiri dari:

a. Angka Pasien dengan Dekubitus
b. Angka Kejadian Infeksi dengan jarum infus.
c. Angka Kejadian penyulit/infeksi karena Transfusi Darah.
d. Angka Ketidak Lengkapan Catatan Medis.
e. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat.
2. Indikator Pelayanan, yang terdiri dari:
a. Angka Infeksi Luka Operasi.
b. Angka Komplikasi Pasca Bedah.
c. Waktu tunggu sebelum operasi efektif.
d. Angka Appendik normal.
3. Indikator Ibu Bersalin dan Bayi, terdiri dari :
a. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia Kasus Rujukan dan Bukan Rujukan.
b. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan Kasus Rujukan dan Bukan Rujukan.
c. Angka Kematian Ibu karena Sepsis Kasus Rujukan dan bukan Rujukan.
d. Angka Kematian Bayi dengan BB Lahir <= 2000 gram Kasus Rujukan dan Bukan
Rujukan.
4. Indikator Mutu Pelayanan Medis
a. Angka infeksi nosokomial
b. Angka kematian kasar (Gross Death Rate)
c. Kematian pasca bedah
d. Kematian ibu melahirkan (Maternal Death Rate-MDR)
e. Kematian bayi baru lahir (Infant Death Rate-IDR)
f. NDR (Net Death Rate di atas 48 jam)
g. ADR (Anasthesia Death Rate)
h. PODR (Post Operation Death Rate)
i. POIR (Post Operative Infection Rate)
5. Indikator mutu yang berkaitan dengan tingkat kepuasan pasien
a. Jumlah keluhan dari pasien/keluarganya
b. Indikator cakupan pelayanan sebuah RS terdiri dari
c. Jumlah dan pesentase kunjungan rawat jalan/inap menurut jarak PS dengan asal pasien
d. Jumlah pelayanan dan tindakan medik
e. Jumlah tindakan pembedahan
f. Jumlah kunjungan SMF spesialis
g. Pemanfaatan oleh masyarakat
h. Contact rate
i. Hospitalization rate
j. Out patient rate
k. Emergency out patient rate
6. Indikator mutu yang mengacu pada keselamatan pasien
a. Angka Kematian di IGD (IGD).
b. Angka Perawatan Ulang (Rekam Medis).
c. Angka Infeksi RS
d. Reject Analisis (Radiologi).
e. Angka Ketidaksesuaian Penulisan Diet (Gizi).
f. Angka Keterlambatan waktu pemberian makan (Gizi).
g. Angka Kesalahan Pembacaan Hasil (laboratorium).
h. Angka Waktu Penyelesain Resep (Farmasi).
i. Angka Kesalahan Pemberian Obat (Farmasi).
j. Angka Banyaknya Resep yang Tidak Terlayani (Farmasi).

Sedangkan jenis indikator-indikator pelayanan rumah sakit yang bersumber dari sensus
harian rawat inap dan dapat dipakai untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu, dan efisiensi
pelayanan rumah sakit, yakni:
1. BOR (Bed Occupancy Ratio) = Angka penggunaan tempat tidur.
BOR menurut Huffman (1994) adalah the ratio of patient service days to inpatient bed
count days in a period under consideration. Sedangkan menurut Depkes RI (2005), BOR
adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini
 memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Nilai
parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).
Rumus :
BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit) / (Jumlah tempat tidur x Jumlah hari dalam satu
periode)) x 100%

2. AVLOS (Average Length of Stay) = Rata-rata lamanya pasien dirawat)

AVLOS menurut Huffman (1994) adalah The average hospitalization stay of inpatient
discharged during the period under consideration. AVLOS menurut Depkes RI (2005)
adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran
tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada
diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara
umum nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).
Rumus :
AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

3. TOI (Turn Over Interval) = Tenggang perputaran

TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati
dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi
penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.
Rumus :
TOI = ((Jumlah tempat tidur x Periode) Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar (hidup +
mati)

4. BTO (Bed Turn Over) = Angka perputaran tempat tidur

BTO menurut Huffman (1994) adalah ...the net effect of changed in occupancy rate and
length of stay. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur
pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu.
Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.
Rumus: :
BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur
5. NDR (Net Death Rate)
NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap -
tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah
sakit.
Rumus: :
NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup + mati) ) X 1000

6. GDR (Gross Death Rate)

GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita
keluar.
Rumus: :
GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X

Komponen Indikator

Berikut ini adalah komponen dalam dipakai dalam pembuatan suatu indikator mutu
pelayanan di rumah sakit, yang terdiri dari:

1. Nama indikator
2. Tujuan indikator
3. Rational
4. Definisi terminologi yang digunakan dan standar
5. Frekuensi pembaharuan standar
6. Periode dilakukan analisis
7. Numerator
8. Denominator
9. Sumber data numerator dan denumerator
 Tabel 1:
Contoh Template Indikator

Indikator Diisi dengan judul indikator

Dimensi mutu Diisi dengan dimensi mutu yang mana yang terkait dengan indikator tsb

Tujuan indikator Diisi dengan apa yang ingin ditunjukkan dengan indikator tsb (apa
maksud dari penggunaan indikator tersebut); untuk memberi
petunjuk/tanda bahwa.

Rationalisasi Diisi dengan latar belakang dan alasan mengapa indikator tsb perlu
diambil sebagai alat pengukuran kinerja

Definisi terminologi Jika ada istilah yang perlu dijelaskan, maka didefinisikan pada kolom ini
yang digunakan

Frekuensi updating Diisi dengan kapan pengumpulan data harus dilakukan apakah tiap hari,
data seminggu sekali, tiap bulan sekali, atau tiap tiga bulan sekali
(pengumpulan/pem
baharuan) indikator

Periode dilakukan Diisi dengan kapan indikator tsb dianalisis untuk kemudian dilaporkan
analisis dan difeedback pada unit terkait

Numerator Pembilang dari indikator tersebut

(pembilang)

Denominator Pembagi dari indikator tersebut

(penyebut)

Standar pencapaian Diisi dengan target yang harus dicapai

(threshold/target)

Sumber data Diisi dengan dari mana data dapat diperoleh, apakah dari survei, dari data
numerator dan rekam medik, dari register, dsb
denominator
Tabel 2:
Contoh Pembuatan Indikator Pelayanan di Rumah sakit (Pelayanan IGD)

Indikator Kecepatan Penanganan Pertama Penderita di IGD

Tujuan indikator Mengetahui Kecepatan Pelayanan Penderita di IGD

Rational Kecepatan penanganan pelayanan penderita mempengaruhi prognosis

dan keselamatan jiwa penderita

Definisi terminologi Penanganan Pertama : Rerata waktu yang diperlukan pasien saat pasien
yang digunakan dan datang sampai dengan mendapatkan pelayanan dokter
Standar Standar : 5 menit

Frekuensi Tiap bulan

updating/pembahar
uan data/ indikator

Periode dilakukan Tiap tiga bulan

analisis

Numerator Jumlah kumulatif tenggang waktu dari pasien datang sampai

mendapatkan penanganan pertama oleh dokter yang disurvey secara acak
di IGD

Denominator Jumlah pasien yang disurvey secara acak di IGD

Sumber data Rekam Medik RS (secara acak = random sampling)

numerator dan
denominator
 Tabel 3:
Contoh Indikator Kinerja/ Mutu Pelayanan di Bagian Radiologi

No Jenis Kriteria Indikator Nilai Batas

Pelayanan Waktu

1Radiologi Input Ketersediaan tenaga dokter 80 % 2 tahun

yang sesuai kompetensi
Ketersediaan tenaga radiografer 80 % 2 tahun
yang sesuai kompetensi

Proses Waktu tunggu hasil pelayanan 80 % 1 tahun

3 jam
Kepatuhan thd prosedur 80 % 1 tahun
pelayanan
Tidak terjadinya kesalahan 100 % 1 tahun
labelling foto
Kejadian kegagalan pelayanan 2% 1 tahun
radiologi

Output Ekspertisi oleh spesialis 90 % 2 tahun

radiologi

Outcome Kepuasan pasien 80 % 1 tahun