Elemen Penilaian Pokja Lain Yang Melibatkan PMKP

ELEMEN PENILAIAN POKJA LAIN YANG MELIBATKAN KOMITE MUTU
TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)

1. Standar TKRS 4 Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Elemen No 2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah
berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)
a. D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan
program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala
bidang 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
b. W Direktur, Para Kepala Bidang, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Standar TKRS 4.1 Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP
kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Elemen No 2. Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik
atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di
maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
a. D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu,
(Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam,
RCA nya dalam 45 hari)
b. W Pemilik/representasi pemilik/Direktur, Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Standar TKRS 5 Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang
akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Elemen No 4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum
pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
a. D : Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP
b. W : Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Elemen No 5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan
dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya
yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
a. D : Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan
terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS
maupun ditingkat departemen
b. W : Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit Pelayanan
1
ELEMEN PENILAIAN POKJA LAIN YANG MELIBATKAN PMKP
SKP
1. Standar SKP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan
melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines” untuk menurunkan risiko
infeksi terkait layanan kesehatan.
Elemen No. 6 Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya
menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
a. D: Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI
b. W: Komite/Tim PMKP, Komite/Tim PPI
ARK
1. Standar ARK 4.3 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA
Elemen No. 4 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
a. D: Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMRJ oleh DPJP untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. W: DPJP, staf klinis, staf rekam medis, komite/tim PMKP
2. Standar ARK 5.2 Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan
dan dicatat di rekam medis pasien
Elemen No. 4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
(lihat PMKP 7)
a. D: Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
b. O: Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
c. W: DPJP, komite/tim PMKP, Kepala instalasi rawat inap/ kepala ruang rawat
inap, staf keperawatan, petugas ambulance
HPK
-
AP
1. Standar AP 5.3 RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan
2
program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Elemen No. 3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali
dan bila ada kejadian. (D,W)
a. D : Bukti laporan dan bila ada kejadian
b. W: Komite/tim PMKP, Kepala laboratorium, Staf laboratorium
2. Standar AP 6.3 RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan
progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
(lihat juga MFK 5)
Elemen No. 3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali
dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)
a. D :Bukti laporan dan bila ada kejadian
b. W: Komite/tim PMKP , Kepala RIR ,Staf RIR
PAP
1. Standar PAP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi
dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis
dan peraturan perundangan-undangan.
Elemen No. 4 Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam
program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
a. D : Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan
mutu rumah sakit
b. W : Komite/tim PMKP
PAB
1. Standar PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan
Elemen No 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan
pra anestesi. (D,W)
a. D:Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra
anestesi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar
b. W:Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi, Komite/Tim PMKP
3
Elemen No 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis
selama anestesi. (D,W)
Elemen No 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring ,proses
pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W)
Elemen No 5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W)
Elemen No 6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam
anestesi, sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dengan program mutu RS (lihat
PMKP 2.1). (D,W)
2. Standar PAB 8.1 Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
dilaksanakan dan didokumentasikan
Elemen No 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah.
(D,W)
a. D: Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah
b. W:  DPJP  Komite/Tim PMKP
Elemen No 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi
operasi. (D,W)
a. D: Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi
Elemen No 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check
List (lihat juga SKP 4). (D.W)
4
a. D: Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check list,
termasuk pada pemasangan implan
Elemen No 5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis
pre dan post operasi. (D,W)
a. D: Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
Elemen No 6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu
RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
a. D: Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS
PKPO
1. Standar PKPO 1 Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di
rumah sakit harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan diorganisir
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Elemen No 5. Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
a. D :Bukti pelaksaaan pelaporan medication error sesuai peraturan perundang-
undangan
b. W: Kepala Instalasi Farmasi , Komite/tim PMKP, Komite medis, Staf
Instalasi Farmasi
Elemen No 6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk
memperbaiki sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
a. D : Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat.
b. W: Kepala Instalasi Farmasi , Komite/tim PMKP, Komite medis, Komite/tim
farmasi terapi , Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait
2. Standar PKPO 7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta
tindakan terhadap kesalahan penggunaan obat (medication error) serta upaya
menurunkan angkanya.
5
Elemen No 5. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan
menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error) (lihat juga PMKP 7 EP 1).
(D,W)
a. D : Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error)
b. W: Komite medis/komite PMKP, Komite/tim farmasi dan terapi, Kepala
Instalasi Farmasi, Apoteker
PKPO
1. Standar PKPO 1
Elemen Penilaian No. 6 Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan
obat untuk memperbaiki sistem manajemen dan penggunaaan obat sesuai peraturan
perundang-undangan
a. D: Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat
b. W: Kepala instalasi Farmasi, komite/tim PMKP, komite medis, komite/tim
farmasi terapi, staf instalasi farmasi/staf klinis terkait
2. Standar PKPO 2
Elemen Penilaian No. 2 Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru
ditambahkan dalam formularium, maka ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek
samping serta medication error.
a. D: Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi penggunaan obat baru oleh
komite/tim farmasi dan terapi meliputi: 1) Bukti laporan efek obat yang tidak
diharapkan 2) Bukti laporan efek samping 3) Bukti laporan medication error
b. W: Komite/Tim Farmasi dan Terapi, Komite/Tim Keselamatan Pasien RS,
Kepala Instalasi Farmasi
3. Standar PKPO 7.1
Elemen Penilaian No. 4 Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima
laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan mencari akar masalah atau
investigasi sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien (lihat juga PMKP 7).
a. D:
1) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan kesalahan penggunaan obat oleh
TKRS
6
2) Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/investigasi sederhana
3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
4) Bukti penyusunan laporan ke komite nasional keselamatan pasien (KNKP)
dan KARS (kasus sentinel saja)
b. W: Tim keselamatan pasien RS

Elemen Penilaian No. 5
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan menurunkan
kesalahan penggunaan obat (medication error) (lihat juga PMKP 7 EP 1).
a. D: Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan

penggunaan obat (medication error)
b. W: Komite medis/komite PMKP, Komite/tim farmasi dan terapi, Kepala
Instalasi Farmasi, Apoteker
MKE
-
PPI
(Tim PMKP)
1. Standar 6.1Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan
dari infeksi terkait layanankesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut.
Elemen Penilaian 1Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis
risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien.
 Bukti pelaksanaan tentang investigasi dananalisis risiko infeksi yang
diintegrasikan denganprogram mutu dan keselamatan pasien
Elemen Penilaian 2Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi
berdasar atas investigasi dan hasil analisis.
 Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindaklanjut dari EP 1
Elemen Penilaian 3Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang
ada di EP 2.
 Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindaklanjut dari EP 2
2. Standar 6.2Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat
terjadi dan menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
7
Elemen Penilaian 1Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko
infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali.
 Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)setahun sekali berupa daftar risiko
Elemen Penilaian 2Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan
risiko infeksi tersebut.
 Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi(tata kelola penurunan infeksi)
sebagai tindaklanjut dari EP 1
3. Standar 7Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilaian 2 Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
 Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
 Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
Elemen Penilaian 3Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
 D: Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) sebagai
tindak lanjut EP 2
 O: Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, punksi lumbal
 W: Komite/Tim PPI, Komite/Tim PMKP, IPCN, IPCLN, Kepala unit/Kepala
ruangan
 S: Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal
4. Standar 7.1Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang

pelayanan yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi.
Elemen Penilaian 2Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi pada kegiatan sterilisasi alat.
 Bukti tentang daftar risiko infeksi padaprosedur dan proses sterilisasi
 Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tatakelola risiko infeksi)
infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri.
 Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri
8
infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah.
 Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah
infeksi pada kegiatan penyediaan makanan.
 Bukti tentang daftar risiko infeksi pada penyediaan makanan
infeksi di kamar jenazah.
 Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar jenazah
5. Standar 10Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.
Elemen Penilaian 2 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil
surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan.
 Bukti rapat tentang pembahasan hasilsurveilans dan merancang ulang
untukperbaikan
Elemen Penilaian 3 Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung
kegiatan PPI termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3).
 Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya
Elemen Penilaian 4Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi
kepada Komite PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3).
 Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP
setiap tiga bulan
TKRS
1. Standar TKRS 1.3 Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan
9
pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang
disampaikan
Elemen No 2. Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang
ada di maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
a. D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 2) bukti laporan PMKP
sudah diterima; 3) bukti laporan tepat waktu
b. W Pemilik atau representasi pemilik, Direktur RS, Komite PMKP
Elemen No 3. Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. (D,W)
a. D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi,
melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran,
tenaga atau fasilitas.
b. W Pemilik atau representasi pemilik, Direktur RS, Kepala bidang/divisi,
Komite PMKP
2. Standar TKRS 4 Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan
Elemen No 3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang /divisi
dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan
mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1,
PMKP 3, PMKP 4) (D,W)
a. D : 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan
rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit . 2) Bukti
pelaksanaan rencana tindak lanjut 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk
komite PMKP dan PIC pengumpul data 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
pelaksana analisis /validasi
b. W :  Direktur , Ketua Komite PMKP , Para Kepala Bidang/divisi
Elemen No 4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT)
untuk sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya (lihat
juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)
a. D : 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 2) Bukti daftar peralatan SIMRS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu
10
keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk
paper maupun elektronik
b. : 1) Lihat hardware dan software SIMRS 2) Lihat pencatatan Formulir sensus
harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi
dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik 3) Lihat
sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi, komputer, ATK dll)
c. W : Komite PMKP , Penanggung jawab pengumpul data
3. Standar TKRS 4.1 Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP
kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Elemen No. 1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program
PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O, W)
a. D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi
tindak lanjut dari rencana tindak lanjut 2) Bukti hasil analisis data dan rencana
tindak lanjutnya 3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
b. Lihat hardware dan software SIMRS
c. W Direktur  Para Kepala Bidang/Divisi  Para Kepala Unit Pelayanan 
Komite/tim PMKP
Elemen No. 3. Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)
a. D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan
keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 2)
Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding
atau pada saat kegiatan diklat
b. W Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang dan unit
4. Standar TKRS 5 Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang
akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Elemen No. 2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
dalam proses penyusunan program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
a. D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala
bidang/divisi yang membahas tentang:  penyusunan program prioritas,
termasuk kajian dasar pemilihan prioritas  monitoring pelaksanaan program
11
prioritas/monitoring capaian-capaian indikator prioritas  rencana perbaikan
mutu 2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang meliputi
area klinik, area manajemen 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari
setiap indikator yang ditetapkan 4) Bukti rencana perbaikan
b. W Direktur/Kepala Bidang/Divisi, Komite PMKP
5. Standar TKRS 6 Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk
mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial
Elemen No. 5. Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan,
dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah
dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W )
a. D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 2) Bukti dokumen kontrak
klinis 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait: a) pemilihan vendor b)
penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)
b. W Kepala bidang/divisi/unit pelayanan  Komite/tim PMKP
Elemen No. 6. Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja
berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan
kontrak manajemen (D,W)
a. D: 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 2) Bukti dokumen kontrak
manajemen 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi
mamajemen dan kepala unit kerja terkait: a) pemilihan vendor b) penetapan
indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan melalui
kontrak manajemen c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer
2)
b. W: Kepala bidang/divisi/unit kerja, Komite PMKP
6. Standar TKRS 6.1 Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari
Elemen No. 1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan
yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya (R)
a. D: Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang
dikontrakkan
12
b. W: Ketua/staf Komite/Tim PMKP, Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
Elemen No. 3. Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan feedback data
dan laporan (D,W)
a. D: 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan 2)
Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja 3) Bukti
laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/divisi
b. W: Komite/Tim PMKP, Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
7. Standar TKRS 6.2 Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa
dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial
yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundangan
Elemen No. 3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri seperti
tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu
Rumah Sakit. (D,W)
a. D: Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter
praktik mandiri
b. W: Komite/Tim PMKP, Kepala bidang/divisi, Kepala unit pelayanan
8. Standar TKRS 7 Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan

sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Elemen No. 5. Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan
pasien terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
a. D: 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari
pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat 2) Bukti laporan insiden
keselamatan pasien
b. W: Kepala bidang/divisi, Kepala unit terkait, Ketua Komite/Tim PMKP
9. Standar TKRS 11 Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik
berlaku di unitnya
13
Elemen No. 2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP
4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
a. D: Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing unit pelayanan
b. W: Kepala unit pelayanan, Komite PMKP/bentuk organisasi lain
Elemen No 3. Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan
terintegrasi secara berkala. (D,W)
a. D: 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2) Bukti laporan
berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan
pasien dan sentinel
b. W: Kepala Unit Pelayanan , Komite/Tim PMKP, Kepala Bidang Pelayanan
Medik/ Keperawatan/Penunjang Medik
10. Standar TKRS 11.2 Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan
panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan
dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Elemen No 4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan
evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga
berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)
a. D: 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK
(audit medis atau indikator mutu) 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap
PPK
b. W: Komite medis  Komite/Tim PMKP
11. Standar TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor
Elemen No 5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikaor mutu
untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
a. D: 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 2) Bukti
evaluasi 3) Bukti perbaikan
b. W: Direktur RS, Komite PMKP
14
Elemen No. 6. Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah
kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D,O,W)
a. D: Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan staf terkait
b. O: Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf terkait
c. W: Direktur RS  Komite PMKP  Staf RS
MFK
1. Standar MFK 2 Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada
pasien, keluarga, pengunjung, dan staf
Elemen Penilaian MFK 2:
Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi pada
pasien, keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai f)
di maksud dan tujuan yang merupakan satu program induk atau beberapa program
terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan program manajemen meliputi 1) sampai
dengan 2) di maksud dan tujuan (R).
Elemen No. 2 Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya
a. D: 1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih

berlaku
2) Bukti penerapan program
b. W: PJ program manajemen risiko/K3 RS
Elemen No. 4 Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit
sudah mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan. (D,W)
a. D: Bukti audit: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit
b. W: Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS ;
Tenant/penyewa lahan
2. Standar MFK 3 Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk
melakukan pengawasan terhadap perencanaan dan pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan.
Elemen Penilaian MFK 3
Elemen No. 3 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah
mengikuti pelatihan manajemen risiko rumah sakit. (D,W)
15
a. D: Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file kepegawaian
Elemen No. 4 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah
melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
(D,W)
a. D : Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program
3. Standar MFK 4Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan
keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman
bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Elemen No. 2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan
keselamatan dan keamanan. (D,W)
a. D: Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman pengorganisasian
b. W: Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS; Bagian umum
Elemen No. 3 RS telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai
risk register (daftar risiko) yang berhubungan dengan keselamatan dan keamanan
fasilitas. (D,W)
a. D: Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan dan keamanan
b. W: Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS; Bagian umum
4. Standar MFK 5 RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan,
penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian /pengawasan bahan berbahaya dan
beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Elemen No. 2 RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai
kategori WHO dan peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah
dari semua bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.6) (D,O,W)
a. D: Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi, dan
jumlahnya
b. O: Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
c. W: Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS; Penanggung
jawab unit kerja terkait
16
Elemen No. 4 Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani
(handling) B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat
juga AP.5.3.1) (O,W)
a. O: 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada waktu
menangani (handling) B3 dan limbahnya 2) Lihat ketersediaan eye washer
ditempat penyimpanan B3 cair
b. W: Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS; Penanggung
Elemen No. 5 B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai peraturan
dan perundang-undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
a. O: Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan limbahnya
Elemen No. 6 Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya. (D,W)
a. D: Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden
lainnya.
Elemen No. 7 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi atau
ketentuan persyaratan lainnya. (D,W)
a. D: Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ MOU dengan pihak
ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin
transporter
5. Standar MFK 10Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan
risiko di lingkungan.
Elemen No. 2 Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)
17
a. D: Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko fasilitas
dan hasil analisis
b. W: - Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf RS
- Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
Elemen No. 3Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan menurunkan
risiko di lingkungan. (D,O,W)
a. D: Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
b. O: Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja
c. W: - Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf RS
Elemen No. 4 Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada direktur rumah
sakit setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
a. D: Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen
risiko fasilitas
b. W: - Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
KKS
-
MIRM
1. Standar MIRM 1.1 Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Elemen No. 2. Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
a. D: Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah diintegrasikan sesuai
kebutuhan
b. W: Kepala/staf SIM-RS, Ketua/tim PMKP
2. Standar MIRM 5 Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.
Elemen No. 3 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi
mendukung program manajemen mutu. (D,W)
a. D: Bukti analisis data menjadi informasi mendukung program manajemen
mutu
18
b. W: Komite/Tim PMKP, Kepala/staf SIM-RS
19

Elemen Penilaian Pokja Lain Yang Melibatkan PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Elemen Penilaian Pokja Lain Yang Melibatkan PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ELEMEN PENILAIAN POKJA LAIN YANG MELIBATKAN KOMITE MUTU

TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)

b. W: Tim keselamatan pasien RS

a. D: Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan

4. Standar 7.1Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang

8. Standar TKRS 7 Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan

a. D: 1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih

Anda mungkin juga menyukai