Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis

TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS.
Representatif pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan 1. Penunjukan dan pengangkatan dewan direksi
1 R 10
ditetapkan oleh Pemilik. (R) 2.
1. Akta Notaris
CBL RSH PT MEDIKA LOKA KENDARI
Kendari
2 Tanggung jawab dan wewenang representasi R 1.Penilaian Kerja Dirut thn 2021 10
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) 2. MSBL RS Hermina Kendari
3 Representatif pemilik/Dewan Pengawas di yang
evaluasi D W 2.penilaian
1. SK Direktur kerja Dirmed
Utama tahun 2021
Penetapan Visi Misi Rumah 10
tertera di dalam
oleh pemilik setiap maksud dan tujuan
tahun dan hasil serta dijelaskan
evaluasinya 3.penilaian kerja Dirumkeu tahun 2021
4 Representasi
di dalam pemilik/Dewan
peraturan internal Pengawas
rumah sakit. (R) R Sakit 10
didokumentasikan.
menetapkan (D,W)
visi misi rumah
TKRS 2 Direktur RS bertanggung jawabsakituntukyang diarahkan RS dan mematuhi peraturan dan perundang-
menjalankan 2. Brosur visi misi Rumah Sakit
undangan.
oleh pemilik. (R)
1 Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi R 1. Uraian Tugas Direktur
Direktur,menjalankan
Direktur uraian tugas,operasional
tanggung jawab rumah & wewenang
sakit
sesuai tanggung
sesuai dengan persyaratan
jawabnya yang dan peraturan
meliputi namun 1. SK Pengangkatan Direktur
perundang-undangan
tidak terbatas pada poin yang berlaku.dengan
a) sampai (R) i) dalam 2. Data Base Prizinan RS Hermina Kendari
maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian 3. Data Base Dokter RSH kendari
tugasnya. (D,W) 4. Data
1. Laporan
baseMonev
perawat PPIRSHTWKendari
IV
2 D W
5. RENSTRA
2. Laporan MonevRS Hermina
TW I KDI Prioritas Bedah Tahun
6. Laporan Monev PMKP
2022
7.
3. SK Penetapan
Bukti chekklistIndikator
supervisimutu Prioritas
Indikator Mutu RS
8. RKA RSKendari
Hermina HerminaTahunKendari 2022
1. Uman Jenis Pelayanan Tokoh Masyarakat
3 Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur D W 4.
2. Bukti
Uman
1. KPI Checklist Supervisi
Jenis Pelayanan
direktur Indikator
Fasilitas Mutu Unit
Keshatan
telah dilaksanakan dan dievaluasi olehkerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakanTW
3. 1Manajer
Tahun
Leaflet 2022
TKRS 3 Pimpinan RS menyusun misi, rencana 1. SK &Fasilitas
menentukandan Pelayanan
Jangmed RS Hermina
jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil 5. UMAN
2. SK
KendariKainstRapat Alur Covid
Farmasi
1 Direktur
evaluasinya menunjuk pimpinan Rumah
didokumentasikan (D,W)Sakit dan R 6. Rapat Koordinasi Medis
kepala unitrumah
sesuaisakit
kualifikasi dalam persyaratan 1.
3. Perdir
SK Kaper MKE
intensive
4. Pendaftaran Rawat Jalan Melalui Web
2 Pimpinan bertanggung jawab untuk D W 7.
4. Supervisi Bidang Bagian
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian 5. Grading
2. Form KIE
Leaflet Risiko
Infus Keselamatan
Pump
3 melaksanakan
Pimpinan Rumah misi yangdengan
Sakit telah ditetapkan
pimpinan dan
unit D W 1.Uman
tugasnya. (R)kebijakan serta prosedur dilaksanakan.
memastikan 3.
1. BukuRapat
6. UMAN
Leaflet Paging
Rapat PROKER2.SK
Diabetes Mutu Unit Jenis
RSMelitus
Hermina Pelayanan
Kendari
4 merencanakan
Rumah dan menentukan
Sakit memberikan informasijenis pelayanan
tentang D W 2.
7. UMAN
Leaflet Rapat Pemilihan
Jadwal Dokter Indikator Kendari
Mutu Unit
(D,W)
klinis untukyang memenuhi kebutuhan 4. Poster Emergency RS Hermina
TKRS 3.1 pelayanan
Pimpinanrumah disediakan
RS memastikan kepadapasien
komunikasi tokoh yang
yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS 5.3. UMAN
PanduanRapat Koordinasi unitRapat
Penyelanggaraan TW 1RS Tahun
dilayani
masyarakat, para sakit. (D,W)
pemangku kepentingan, fasilitas
Pimpinan 2022
1 pelayananRumah kesehatanSakitdimemastikan
sekitar rumah bahwasakit,terdapat
dan D W Hermina
1. UMAN Kendari tahun
Pembahasan
4. Uman Penyusunan
Rapat PembahasanDan
2022 kerja
program Kasus
2 proses
Pimpinan
terdapat untukRumah
prosesmenyampaikan
Sakit menerima
untuk memastikaninformasibahwa
masukan dalambagi D W 1.
pmkpMANRISK TahunRKA 2022, danEvaluasi Visi
Rapat Evaluasi
lingkungan
komunikasi
peningkatan rumah
yang sakit secara
efektif
pelayanannya. antara akurat dandan
unit klinis
(D,W) tepat 5.
MisiUman Rapat
Program PMKP antar unit
dan MANRISK
3 Pimpinan
waktu. Rumah
(D,W) Sakit telah mengkomunikasikan D W 6.
1. UMAN Rapat KOMDIK
TKRS 4
nonklinis,
visi, antara rencana
misi, tujuan,
Pimpinan RS pasien
PPA dengan
merencanakan,
manajemen,
strategis antar
dan kebijakan,
mengembangkan, dan menerapkan program PMKP 1. Program
2.
2. TumansRapat
UMAN
Laporan PMKP
Orientasi
Monev RSH
Evaluasi Kendari
Umum
Program Program
PMKPTahun
KaryawanTW2022
PMKP TW I
I Tahun
PPA dengan
rumah sakit kepada dan
semua keluarga serta antar staf
staf. (D,W) 7.
2. Form
3. Laporan
Tumans
Tahun Serah
2022 MONEV Terima
Orientasi PasienSPO
Program
Khusus PMKPKasir
TW I Tahun
1 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi D W 2022 0
telah dilaksanakan. (D,W) 2022
8. Form
3. UMAN
2. Kie
PERDIRRAPAT Pasien
PMKP TAHUN
PENYUSUNAN 2022 PMKP
2 dalam
Pimpinan merencanakan
Rumah Sakitmengembangkan
memilih dan menetapkan dan D W 3.
4. Daftra
9. Form CPPT
MUTU Inventaris
UNIT PasienSistem
RSHRSKDI THNManajemen
2022 Data
menerapkan program peningkatan mutu dan 3. Program PMKP Hermina Kendari
3 proses
Pimpinan pengukuran,
Rumah pengkajian
Sakit memastikan data, rencana
terlaksananya D W Terintegrasi
SK Penetapan
1. PERDIR RSH
PMKP KDI Tahun
Indikator
Tahun Mutu
2022 2022
Unit RSH KDI
keselamatan
perbaikan danpasien di lingkungan
mempertahankan rumah
peningkatan sakit.mutu 4. TUMANS
Tahun
2. 2022 PMKP
PROGRAM PMKP Tahun 2022
4 program PMKP
Pimpinan
(D,W) RS termasuk memberikan
menetapkan mekanisme dukungan
pemantauan R
dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit 5. Bukti
Profil Checklist
5. Pedoman Indikator Supervisi
Mutu PrioritasIndikator
RSHMutu
KDI Tahun
TKRS 5
teknologi
dan
(D,W)
dan sumber
koordinasi
Direktur program
dan Pimpinan
daya yang adekuat
RSpeningkatan
berpartisipasi mutudalamdanmenetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS3.
serta
Prioritas
yg merupakan
2022 RSH
Management
KDIproses
Tahun
Data
yg2022
Mutu
berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari per
menyediakan
keselamatan pasien. pendidikan
(R) staf tentang peningkatan Terintegrasi
1.Indikator Tahun
MUTU 2022
Prioritas Rumah Sakit Tahun
1 Direktur
mutu dandan Pimpinan Rumah
keselamatan pasien di Sakit menggunakan
RS agar dapat D W 6. Bukti
1.UMAN
1.UMAN
2022 Checklist
Rapat
6. SK Indikator
Rapat Mutu Supervisi
Evaluasi
Evaluasi dan
Priorotas Indikator
Pemilihan
Mutu Pelayanan Mutu
RS Hermina Unit
Indikator
dan pemilihan indikator Mutu Prioritas Tahun 20222.UMAN Pemilihan Indikator Mutu Prioritas Tahun
data ygmemilih
berjalan tersedia (data based)
secara prioritas
efektif. (D,W) dalamdimenetapkan TW
Mutu 1 Tahun
Kendari Prioritas
2.Laporan 2022TahunPencapaian
Eksekutif 2022 Indikator Mutu
2 Dalam perbaikan tingkat RS D W
indikator
maka Direkturprioritas
danRS yang perbaikannya
pimpinan mengggunakan akankriteria 2. UMAN
Kinerja
1.RegulasiStffPemilihan Indikator
Klinis TWpengelolaan
panduan I Tahun 2022 MUTu Prioritas
kontrak
3 Direktur
berdampak dan pimpinan
luas/menyeluruhRumah Sakit
meliputi mengkaji
poin a) – f) W S ( Tambahan Rapat Pembahasan IMPI Tahun
RS ) 2022
prioritas perbaikan
dampak meliputi poin a) –dan
primer h) dalam
dampak maksud dan
perbaikan 3.Indikator
2.KEPDIR MUTU
Medical unit
Staff Farmasi
ByLaws TW
2022
TKRS 6 Pimpinan
dalam
tujuan. RS bertanggung
maksud
(D,W) dan tujuan.jawab (D,W) untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan3.CBL nonklinis
4.Laporan serta melakukan
Evaluasi
RS Herminan PPK CP TW
Kendari evaluasi
I Tahun termasuk
2022 inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang
1 Pimpinan
ditetapkanRumah Sakitrumah
di tingkat bertanggung
sakit maupunjawab tingkat R 5.Laporan Eksekutif
4.Panduan Kredensial Pencapaian
PPA dan Staff Indikator
Klinis Mutu
terhadapkontrak
Tenaga
unit. (S,W)kesehatanutk memenuhi
yang dikontrakkebutuhan pasien
perlu dilakukan Prioritas TW
Lainnya
1.Berkas I RS Hermina
Pemohonan KendariNAKESLA
Kredensial
dan manajemen
kredensial sesuaitermasuk
ketentuanruang lingkup
di rumah pelayanan
sakit. (D,W) 5.Panduan
Sampai TerbitKredensial
SPK & RKK Staff Medis
tersebut yg dicantumkan dalam persetujuan 6.Panduan
2.Berkas Kredensial Tenaga
Permohonan Kredensial Keperawatan
PERAWAT
kontrak. (R) Sampai Terbit SPK & RKK
3.Permohonan Proses RE KredensiaL Perawat
4.Proses Kredensial Dokter Spesialis Sampai
2 D W Terbit SPK RKK
5.SPK RKK Dokter RS RUJUKAN

Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan 1.PKS PT BDP 2022

3 D W 1.Panduan Pengelolaan Kontrak
2.Evaluasi
1. Panduan Kontrak Kerjasama
Pengelolaan PT Tahun
BDP 2022
4 kontrak kontrak
Apabila sesuai kebutuhan. (D,W)
dinegosiasikan ulang atau R 1.Bukti Pencapaian
( halaman 56-57 & 65 ) Kontrak
Mutu TahunPT2022
ke Rekanan MITRA
dihentikan, RS tetap mempertahankan ( Halaman
HIJAU ASIA 28 Pasal 28 )
2. PKS Rekanan Jangum PT MITRA HIJAU ASIA
5 Semua kontrak menetapkan data mutukelanjutan
yg harus R 2.Bukti Pencapaian Mutu ke Rekanan PT DAILY
dari pelayanan
dilaporkan kpd pasien.
RS, (R)
disertai 3.Capaian Mutu Rekanan PT MITRA HIJAU ASIA
6 Pimpinan klinis & non klinisfrekuensi
yg terkaitdan
layanan yg D W FRESH
TW I 2022 ( Halaman 8 Nomor 2 )
mekanisme
dikontrak pelaporan,
melakukan serta bagaimana
analisis & memantau RS informasi
akan 3.Bukti daya
Pencapaian
TKRS 7 Pimpinan
merespons RS membuat keputusan
jika persyaratan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber lainnyaMutu
haruske Rekanan PTpertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
berdasarkan
mutu yang dilaporkan pihak atau
yangekspektasi mutu
dikontrak yang BONDOALA
1. SK Tim Penapisan
1 Pimpinan Rumah
tidak terpenuhi.
merupakan Sakit
(R)
bagian dalammenggunakan
program PMKP dataRS.
dan (D,W) D W 4.Supervisi IPCNPengadaan
Tahun 2022
informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan 2.UMAN Rapat Ventilator
untuk membuat keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru. (D,W)
 Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu 1.UMAN Rapat HRD Bulan Januari Tahun 2022
serta dampak terhadap keselamatan dlm pemilihan, terkait Rotasi Staff ( Halaman 24 )
penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi
2 staf. (D,W) D W

1.Proker SIMRSMater
1.Surat Perihal TahunListing
2022 (RAB
ALKESterkait SDM
3 Pimpinan Rumah Sakit menggunakan rekomendasi D W Serta Penambahan
2. Mater Listing ALKESdanyanhg
pengembangan
sdh di TTD Fasilitas
dr organisasi
Pimpinan profesional &arahan,
RS memberikan sumberdukungan,
ber- wenang dan di Halaman 18-19 )
( Halaman 2 No.5 List Harga Ventilator )
4 D W 1.Program DISASTER
lainnya dlm mengam-
pengawasan terhadap bil keputusansumber
penggunaan mengenai daya 2. MONEV Proker TWPLAN
I ( Terkait Perencanaan
Pimpinan Rumah Sakit memberikan 1.UMAN Rapat Pengadaan Ventilator
5 pengadaan sumber
Teknologi informasi daya. (D,W)(TIK).arahan,
Kesehatan (D,W)
D W 2.MONEV
SDM serta
2.UMAN
Program
Penmabahan
Rapat
DISASTER
Perencanaan
dan PLAN TW I
Pengembangan
CAPEX 2022
6 dukungan, & pengawasan terhadap
Pimpinan RS memantau hasil keputusannya & pelaksanaan D W 3.TUMANS DISASTER PLAN
Fasilitas di Halaman 3-4 )
program
mengguna penanggulangan kedaruratan dan&bencana. 3.MONEV
1.KEDIR Alkes
Obat VENTILATOR TW I
Emergency
TKRS 7.1 Pimpinan
(D,W) RSkan data tsb
mencari utkmenggunakan
dan mengevaluasi data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan
4.MONEV
2.Kepdir untuk
AlkesHigh
Obat melindungi
VENTILATOR
Alert TWpasien
II dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
memperbaiki mutu ke putusan pembelian dan
1 Pimpinan Rumah Sakit menentukan
pengalokasian sumber daya. (D,W) obat-obatan, R 3.Rapat TIM Farmasi dan Terapi
perbekalan
Pimpinan rumahmedis, serta
sakit peralatan medis
menentukan yang paling
titik paling 4.Usulan Penambahan
1. SK Obat-obat BerisikoObat Baru pada
berisiko dalam
berisiko dan membuat bagan
bagan alur alurperbekalan
rantai rantai dan Formularium
2.PERDIR PKPO Tahun 2022
( Pasal 9)
perbekalannya.
membuat (R) berdasarkan risiko dalam
keputusan 3.PERDIR PKPO ( Pasal 4 Point 5 Halaman 8 )
2 rantai perbekalan tersebut. (R) R 4.Identifikasi Obat Berisiko

3 Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan D W 1.Identifikasi

1. Resiko Perbekalan Farmasi Rusak,
SPO Pemusnahan
pelacakan
Rumah Sakit retrospektif
memberitahu terhadap perbekalan
produsen yang
dan/ atau 2.PERDIR
Cacat, PKPO
Kadaluarsa
4 D W 1. SK Nakesla
diduga tidakbila
distributor stabil, terkontaminasi,
menemukan rusak,
perbekalan atautidak
yang 3.MONEV
2.Jadwal Pemantauan
Supervisi Obat, Rusak, dan
Apoteker
TKRS 8 Komite medik, komite keperawatan dan komite 2. SK Komdik
tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya
terkontaminasi sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.
palsu. (D,W)
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. (D,W) 3.Form Supervisi Apoteker
3. SK Komkep
1 Terdapat struktur organisasi komite medik, komite R 4. Proker
Berita Acara dan Surat Komkep,
Kunjungan ke PT.Komdik
KIMIA
keperawatan, 4.
1. Nakesla,Proker
UmanTRANDING
Rapat Komdik Proker
2 Komite medik,dan komite
komite tenaga kesehatan
keperawatan lain
dan komite D W FARMA
5. Pedoman Komite
yang ditetapkan
tenaga kesehatan Direktur
lain sesuai peraturan
melaksanakan tanggung
1.
2. Proker
Monev Nakesla
5.Laporan TW I rapatKeperawatan
Kunjungan Komdik
ke PT KIMIA FARMA
3 Untuk melaksanakan tanggung
perundang-undangan yangdalam jawabnya
berlaku. Komite
(R) dan R 6. Proker
2. Pemoman Komite Medik
Komdik
jawabnya
medik, mencakup
komite (a-d) maksud TRANDING
TKRS 9 Unit layanan
tujuan. (D,W) dikeperawatan,
RS dipimpin olehdan kepala
komiteunit
tenaga 3. Prokeruntuk
yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya
1. SK Kaper
Komkep
IGD mengarahkan kegiatan di unitnya.
kesehatan lain menyusun Program kerja setiap
1 Kepala
tahun danunitditetapkan
kerja diangkat
olehsesuai kualifikasi
Direktur. (R) dalam R 2. SK Karu Radiologi
persyaratan jabatan
Kepala unit kerja yang ditetapkan.
menyusun pedoman(R) 3. Pedoman perorganisasian igd dan Radiologi
pengorganisasian, pedoman pelayanan & prosedur 1. SPO PELAYANAN RADIOLOGI,PONEK, TATA
2 sesuai proses bisnis di unit kerja. (R) R BOGA
2. SPO PERORGANISASIAN Radiologi

3 Kepala unit kerja menyusun programkerja yg R 1.PROKER

1. UNIT RADIOLOGI
Analisa permintaan SDM
4 termasuk
Kepala unitdikerja
dalamnya kegiatankebutuhan
mengusulkan peningkatan mutu
sumber D W 2. Form Permintaan Alkes
dan keselamatan
daya mencakup pasien
ruangan, serta manajemen
peralatankoordinasi risiko
medis, teknologi 3. Form Permintaan
5 Kepala
setiap unit kerja
tahun. telah melakukan dan D W 1. Uman penyusunanAlum regulasi
informasi
integrasi dan(R)
baik sumber
dalam daya lain
unitnya maupunyang diperlukan
antar unit unit mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layana
TKTS 10 Kepala unit
layanan serta layanan berpartisipasi dalam meningkatkan 1. indikatur mutu unit OK TW I
layanan. (D,W)terdapat mekanisme untuk
1 Kepala unit klinis/
menanggapi kondisi nonjikaklinis melakukan
terjadi kekurangan pengukuran
tenaga. D W 2.
1. Laporan
IMP OK TW Mutu I unit poliklinik TW I
2 INM
(D,W)yang
Kepala unitsesuai dengan
klinis/non pelayanan
klinis melakukan yang diberikan
pengukuran D W 3.Laporan
2. IGDEksekutif Pencapaian indikator Mutu
oleh unitnya. (D,W) dengan pelayanan yang 1. IMP
INDIKATOR TWMUTUI UNIT FARMASI TW I
3 IMP-RS yangklinis/
Kepala unit sesuai non klinis menerapkan D W 3.
2. IMP
LAPORANUPSRSMUTUTW I UNIT KESLING TW I
diberikan oleh
pengukuran unitnya,untuk
IMP-Unit termasuk semua layanan
mengurangi variasi dan 1. UMAN PEMILIAN
3. INDIKATOR MUTU UNIT IND MUTU
PK TW LABI
4 Kepala
kontrakunit
yangklinis/non
menjadi klinis memilih
tanggung prioritas
jawabnya. D W
memperbaiki
perbaikan proses dalam unitnya. (D,W) (D,W) 2.1.UMAN PEMILIHAN
Indikator Mutu Unit INDRPU
MUTU danREKAM
OPPE dr. MEDIK
Adry
TKRS 11 Kepala unityang
klinisbaru bila perbaikan
mengevaluasi sebelumnya
kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional
Leo, lainnya
SpPD, menggunakan
2. Indikator indikator
mutu Unit mutu
RPU yang
dan diukur di unitnya.
OPPE
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) 1. Indikator mutu unit IGD, dan OPPE Perawat
1 Penilaian
tahun. praktik profesional berkelanjutan (On
(D,W) D W dr. Putri SpJP, 3. Indikator Mutu Unit RPA dan
2 going Professional
Penilaian kinerja para Practice
perawat Evaluation) para dokter
dalam memberikan D W 1.IGD,
OPPE dr2.Dianti
Indikator
Indikator mutuMaya, mutu
unitSpA,unit
Lab 4.danICU danpetugas
Panduan
OPPE OPPE
Evaluasi
dalam memberikan
pelayanan untuk tenaga pelayanan untuk
meningkatkan mutu meningkatkan
dan perawat
Lab, ICU, Kinerja
2. Indikator 3. Indikator
mutuStaf mutu
unitKlinis UnitRPA
Farmasi dan
dan OPPE
3 Penilaian kinerja kesehatan lainnya D W OPPE perawat
mutu dan keselamatan
keselamatan
memberikan
pasien menggunakan
pasien menggunakan
pelayanan untuk indikator mutu
meningkatkan mutu Apoteker, 3. Indokator MutuAnakUnit Rehabilitasi
TKRS 12 Pimpinan
indikator
yang diukur RSdimenetapkan
mutu diukurkerangka
yangtersebut.
unit di(D,W) kerja pengelolaan
unit tersebut. (D,W) etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputiMEdik,finansial,
dan OPPE pemasaran,
petugas penerimaan
RM pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk konflik etik antar profesi s
dan yg
staf keselamatan
mungkin pasien menggunakan
bertentangan dengan indikator
hak dan kepentingan
1 Direktur
mutu yang Rumah
diukur Sakit menetapkan
di unit Komite
tersebut. (D,W) etik R pasien SK Komite Etik dan Hukum, RS Hermina Kendari
Rumah Sakit.
Komite (R) menyusun Kode etik rumah sakit
etik telah 1. Perdir Kebijakan Kode Etik
1. Program Kerja Komite Etik RSH Kendari, 2.RS Hermina
2 R
yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Laporan MONEV Kendari,
Program 2. KODERSI
Kerja Komite Etik RSH
3 Komite etik telah menyusun kerangka kerja D W
Indonesia (KODERSI)
pelaporan dan dan ditetapkan
pengelolaan etik RS Direktur.
serta pedoman(R) 1. Kendari,
TUMANS 3.WBS,
Pedoman2. COCManajemen
Karyawan, Etik dan
3. Monev
4 RS menyediakan sumber daya serta pelatihan D W Hukum RSH Kendari
pengelolaan kode
kerangka pengelolaan etik RS meliputi
etik RS poin
bagi praktisi 1) s/d 12) kejadian etik dan hukum
TKRS 13 Pimpinan
dalam maksud RS menerapkan, memantau danvisi,
mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area Rumah Sakit.
kesehatan dan danstaf tujuan
lainnyasesuai dengan
dan memberikan misi,
solusi 1. PERDIR Budaya Keselamatan, 2. Pedoman
1 Pimpinan Rumah
dan nilai-nilai yang Sakit
dianutmenetapkan
RS.untuk Programetik.
(D,W)masalah R 1.PMKP
TUMANS
yang
Budaya
efektif dan
Keselamatan
tepat waktu 2022,Budaya Keselamatan,
3. Program PMKP RSH 2. Kendari
Laporan
2 Pimpinan
(D,W) rumah sakityang mencakup poin a) sampai
menyelenggarakan D W pengukuran
1. Form Pelaporan Budaya Keselamatan,
insiden 3. Referensi
Budaya Keselamatan,
dengan h) dalam
pendidikanRumah maksud
dan menyediakan dan tujuan
informasi serta Budaya Keselamatan
3 Pimpinan
mendukung penerapannya Sakit menyediakan
secara budaya sumber dan
akuntabel daya O W 2. TUMANS WBS, 3. RKA RSH Kendari, 4. Laporan
(kepustakaan
untuk mendukung dan laporan) terkait
danmengembangkan
mendorong budaya Pengukuran Budaya Keselamatan
4 Pimpinan
transparan.
keselamatan rumah
(R)
bagi sakit
semua staf yang bekerja sistem
di yang
rumah D W S 1.Form
LaporanPelaporan Insiden
Rekapitulasi Budaya
Kejadian keselamatan
Insiden Budaya
keselamatan
rahasia, di rumah
sederhana dansakit.
mudah (O,W)diakses bagi staf
5 Pimpinan
sakit. (D,W) Rumah Sakit melakukan pengukuran D W Keselamatan, 2. Laporan Pengukuran Budaya
untuk mengevaluasi
untuk mengidentifikasi dan dan melaporkan
memantau perilaku
budaya 1. Laporan Pengukuran Budaya
Keselamatan Keselamatan, 2.
6 Pimpinan
yang tidakrumah
diinginkansakitdanmenerapkan budaya adil (just
menindaklanjutinya. D W
keselamatan
culture) di RSstaf
terhadap serta hasil
yang yang diperoleh
terkait laporan budaya TUMANS WBS
(D,S,W)
dipergunakan untuk perbaikan
keselamatan tersebut. (D,W) penerapannya di RS.
(D,W)
TKRS 14 Program manajemen risiko yg terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di RS.
Direktur dan pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi & 1. Pedoman Manajemen Risiko, 2. Program Kerja
1 R
menetapkan program manajemendaftarrisikorisiko
tingkat RS 1. Laporan MONEVManajemen Risiko
program Kerja Manajemen
2 Direktur memantau penyusunan yang D W
meliputi poin a)
diprioritaskan sampaiProfil
menjadi dengan d) dalam
risiko maksud
di tingkat rumah Risiko, 2. RISK REGISTER RSH Kendari
TKRS 15 Pimpinan
dan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia.
sakit.tujuan.
(D,W) (R)
1 Pimpinan Rumah Sakit menetapkan penanggung R - TDD
2 jawab program
Terdapat prosespenelitian di dalam RS yg
untuk menyelesaikan konflik R - TDD
memastikan
kepentingan semua proses
(finansial telah sesuai
dan non finansial) dng kode
yg dan
terjadi
3 Pimpinan
etik RS telah
penelitian & mengidentifikasi
persyaratan lainnyafasilitas
sesuai R - TDD
akibat penelitian
sumber daya yangdidiperlukan
RS. (R) untuk
peraturan perundang-undangan. (R) melakukan 23 42 1 44 2
penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi
sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti. (R)
 Rekomendasi Pengingat Capaian TKRS
0.056338028169

ni RS.

a kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.

ontrak yang disepakati.

keselamatan.
 terkontaminasi, rusak, dan palsu.

ung jawab serta wewenang mereka.

emantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.

gan pasien & yg lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
KPS 1 Kepala
Direkturunit merencanakan
telah menetapkandan menetapkan
regulasi terkait persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.
Kepala unitpendidikan
telah merencanakan dan menetapkan 1.Pedoman Pengelolaan SDM
1 kualifikasi dan staf meliputi poin a - f R 1. Pedoman Pengorganisasian Unit
persyaratan pendidikan, kompetensi dan 2.Perdir Pengelolaan SDM
2 pada gambaran umum. (R) D W 1.
2. Renstra
Uman Rapat Pola Tenaga Unit
pengalamanstaf
Kebutuhan staftelah
di unitnya sesuai peraturan
direncanakan sesuai dan
poin a)-e) 2. RKA
Perencanaan staf meliputi 3. Pola Tenaga Unit
3 perundangundangan.
dalam maksud (D,W)penghitungan
dan tujuan. (R)
jumlah, R
3.
4 jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode D W 1. Perencanaan Kebutuhan Staf
Pedoman Pengorganisasin Unit
yang diakui sesuai peraturan perundang-undangan. 3. Buku
2. UmanPola
Rapat Perencanaan
Tenaga Tahun 2022Staf
(D,W) 1. Uman Rapat komite
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan keperawatan
5 D W
dan rotasi/alih fungsi staf. (D,W) 2. Uman Rapat HRD
3.
1. SK Rotasi
Perencanaan kebutuhan Staf
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara
2. Pedoman
1. Uman Rapat HRD Januari
Pengelolaan 2022
SDM
6 berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. D W
3. Perdir
2. MonevPengelolaan
Rekrutmen Tahun
SDM 2021
KPS 2 (D,W)
Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas 4. SK
3. Monev Rekrutmen TW I 2022
Manajer
Staf telah
Tenaga memilikiyang
kesehatan uraian tugas sesuaidalam
diidentifikasi dengan
a) tugas R 1.
1 4. Pedoman
SK PerawatPengelolaan SDM
yang diberikan.
hingga d) dalam(R) maksud dan tujuan, memiliki uraian R 2. Perdir Pengelolaan SDM
2 3. SK Lab
tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung 3.
4. SK
Sk Manajer
dokter
KPS 3 Rumah
Kepala sakit
unit
jawabnya. (R) telah
menyusun menetapkan
dan regulasi
menerapkan terkait
proses rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan 1.
stafPedoman
serta
4. File
SPKFront Pengelolaan
prosedur-prosedur
RKK yang SDMterkait lainnya.
proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat 5.
2. SK
1. Officerangkap
Kepegawaian
Perdir (non
Pengelolaan
Manajer
Medis)
Dokter
SDM
1 R 1.
2. Pedoman
File Pengelolaan
Kepegawaian SDM
Perawat
calon staf
Rumah dantelah
sakit mekanisme pengangkatan
menerapkan staf di poin
proses meliputi 3. Perdir
2. Panduan RekrutmenSDM
Pengelolaan
2 rumah sakit. (R) dan tujuan secara seragam. (D,W) D W 3. SPO
4. File Kepegawaian
Rekrutmen Lab
a) – c) di maksud 3.
KPS 4 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional 4. Panduan
PemberiFile
Asuhan
Rekrutmen
Kepegawaian Frontdengan
(PPA) sesuai Office persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan 4.
1. SPO Rekrutmen
Evaluasi
(Non Medis) dokter baru
1 proses
Para untuk
PPA barumenyesuaikan
dievaluasi pada kompetensi
saat mulaiPPA
bekerja R 5. Evaluasi
2. File Kepegawaian Dokter
perawat baru
2 dengan
oleh kebutuhan
kepala pasien.
unit di mana PPA(R)tersebut ditugaskan. D W 6. Evaluasi
3. File Kepegawaian Perawat
nakesla baru
(D,W) 7.
4. File
FPPEKepegawaian Lab
Dokter spesialis
8.
5. FPPE dokter umumDokter
File Kepegawaian
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang Spesialis
1. Evaluasi nakesla tahunan
didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian
3 D W 2. Oppe
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah
3. Logbook
sakit. (D,W)

1. Pedoman Pengelolaan SDM

KPS 5 Rumah
Rumah sakit
sakit menetapkan prosesdan
telah menetapkan untuk memastikan bahwa kompetensi staf non klinis sesuai
menerapkan dengan
2. Perdir persyaratan
Pengelolaan SDMjabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
1 proses
Staf nonuntuk
klinismenyesuaikan kompetensi
yang baru dinilai kinerjanyastaf nonsaat R
pada 3. SPO Rekrutmen
klinis memulai
dengan persyaratan jabatan/posisi. (R) di Evaluasi karyawan baru
4. File Kepegawaian front
Front offce
Office
2 akan pekerjaannya oleh kepala unit D W
(non
(Non medis)
Medis)
mana staf tersebut ditugaskan. (D,W)
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
1. Evaluasi karyawan tahunan front
3 didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai D W offce (non medis)
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
2. Logbook non medis
rumah sakit. (D,W)

KPS 6 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.

File kepegawaian staf distandarisasi dan dipelihara

1 serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan O W 1. SPO Pemeliharaan FIle Karyawan
rumah sakit. (O,W) 1. File Kepegawaian Dokter
2. File Kepegawaian Perawat
File kepegawaian mencakup poin a- g sesuai maksud
2 O 3. File Kepegawaian Lab
dan tujuan. (O)
KPS 7 Semua PPA dan staf non klinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat1.4. File Kepegawaian
PEDOMAN
mereka Front Office jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.
PENYELANGGARAAN
ditugaskan dan tanggung
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang (Non Medis)KARYAWAN
ORIENTASI
1. TUMANS ORIENTASI UMUM
1 R
orientasikesehatan
Tenaga bagi staf baru
baru di rumah
telah sakit. (R)
diberikan orientasi 2. PEDOMAN
STAF KLINIS PENGELOLAAN SDM
2 D W 3. TUMANS
PERDIR PENGELOLAAN SDM
umum dan orientasi khusus sesuai. (D,W) 2. ORIENTASI KHUSUS
1.
STAF KLINIS ORIENTASI UMUM
TUMANS
Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi umum STAF NON KLINIS
3 D W
dan orientasi khusus. (D,W) 2. TUMANS ORIENTASI KHUSUS
1. TUMANS
STAF ORIENTASI UMUM
NON KLINIS
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau
4 D PIHAK KE 3
trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi
2. TUMANS ORIENTASI KHUSUS
KPS 8 umum
Rumah dan
sakit
Tiap staf orientasi khusus (jika
danada).
telah mengidentifikasi
diberikan pendidikan (D) yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
kebutuhan
pelatihan PIHAK KE 3
1 pendidikanstaf berdasarkan sumber berbagai D 1. TNA UNIT
Program pendidikan
informasi, mencakupdan a) - pelatihan telah disusun
h) dalam maksud dan 2.
1. UMAN
PERDIRRAPAT TNA
PENGELOLAAN SDM
2 berdasarkan
tujuan. (D) dan
Pendidikan hasil identifikasi
pelatihan sumber informasi
berkelanjutan pada R
diberikan 2. PROKER DAN PROGRAM DIKLAT
3 EP 1. (R)staf rumah sakit baik internal maupun
kepada D W SERTIFIKAT DIKLAT
eksternal. (D,W)
 Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran
1. KALENDER DIKLAT
dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi
4 D W 2. E-LIBRARY
semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti
3. INVENTARIS DIKLAT
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan. (D,W)

KPS 8.1 Rumah sakit

Staf yang telah menetapkan
memberikan pelatihan
asuhan pasien dan teknik
staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.
resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada 1. PANDUAN BHD
1 Terdapat bukti R
seluruh staf danyang menunjukkan
bantuan bahwa
hidup tingkat stafbagi
lanjut yang 1.
2. SERTIFIKAT BHD
PERDIR PENGELOLAAN SDM
2 mengikuti pelatihan BHD
staf yang ditentukan olehatau
rumahbantuan hidup
sakit. (R) D W 2. SERTIFIKAT BHL
tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut. (D,W) 3. DATABASE BHL

Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf

harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
1. TUMANS BHD STAF KLINIS
3 jangka waktu yang ditetapkan oleh program D 2. TUMANS BHD STAF NON KLINIS
pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika
3. LAPORAN EVALUASI BHD
tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.
(D)
1. Pedoman K3RS
2. Program Kerja K3RS
KPS 9 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf 3. Panduan Penanganan Kekerasan
1 Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan R 4. SPO MCU dan Vaksinasi Unit
dan keselamatan staf. (R) berisiko
5. Program Pencegahan kekerasan
6. Program MCU Karyawan
7. Monev
1. SK area MCU
berisiko
unit berisiko TW I-
TW IV 2021
2. Monev MCU Unit Berisiko TW 1
2022
3. Monev MCU Pra kerja 2021
Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup
4. Monev MCU Pra kerja TW I 2022
2 setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam D W
5. Laporan PPI TW I 2022
maksud dan tujuan. (D,W)
6. Tumans diklat 5 benar obat
7. Tuman diklat asessment risiko
jatuh
8. Tuman diklat penyuntikan yang
aman

Rumah sakit mengidentifikasi penularan 1. PROGRAM MCU 2022

penyakit infeksi
Berdasar atau paparan
atas epidemologi yang dapat
penyakit infeksiterjadi 2.
1. MONEV
MONEV KESELAMATAN KERJA
MCU UNIT BERISIKO
3 D W TW
Rumah
maka sakit
pada staf telah
serta
rumah melaksanakan
melakukan
sakit upaya evaluasi,
mengidentifikasi pencegahan
risiko staf DAN1VAKSINASI
2022 APRIL 2022
4 konseling, dan tata laksana D W 3. MONEV MCU UNIT BERISIKO
dengan sakit
Rumah
terpaparvaksinasi
atautelah (D,W)
tertular sertalebih
mengidentifikasi lanjut
areauntuk
melaksanakan yang 1.
DANLaporan PPI TW
VAKSINASI 1 2O22
APRIL
5 staf yang terpapar
berpotensi
pemeriksaan untuk penyakit
terjadi
kesehatan infeksi
tindakan
dan serta(D,W)di
kekerasan
vaksinasi. D W 1.
Rumah sakit telah
dikoordinasikan melaksanakan
dengan program evaluasi,
pencegahan 4. SK
2.
1.
AREAProgram
Monve
MONEV
MONEV
BERISIKO
MCU PRAPPI
KECELAKAAN
TW 1TW I
KERJA
6 tempat kerja (workplace violence) dan D W 2. MONEV
2022 PROGRAM K3KERJA
TW 1 TW
7
konseling,
dan dan
pengendaliantata laksana
infeksi. lebih
(D,W) lanjut
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko untuk D W
1 -
2022TW IV 2021
staf yang mengalami
tersebut. (D,W) cedera akibat tindakan 2. MONEV KECELAKAAN KERJA TW
KPS 10 Rumah sakit
kekerasan dimenyelenggarakan
tempat kerja. (D,W) proses kredensial yang seragam dan transparan bagi staf1medis
2022 yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.

Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal 1. MEDICAL STAF BYLAWS

tenaga medis (medical staf bylaws) yang mengatur 2. PANDUAN REKRUTMEN
1 R
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, KARYAWAN
dan rekredensial
Rumah sakit telahtenaga medis. (R)
melaksanakan proses kredensial 3. SPO REKRUTMEN
Rumah
dan sakit telah
pemberian melaksanakan
kewenangan klinisproses
kepada kredensial
dokter
dan pemberian kewenangan klinis
praktik mandiri dari luar rumah sakit untuk pelayanan
seperti PROSES
1. PKD KREDENSIAL
DOKTER DOKTER
SPESIALIS
2 diagnostik, konsultasi, dantata laksana yang
konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), D W
SPESIALIS
2. PAKTA INTEGRITAS DOKTER
3 diberikan
radiologi oleh jauh
jarak dokter praktik mandiri
(teleradiology), di interpretasi
dan rumah sakit D W TDD
Setiap tenaga medis
secarapemeriksaan
seragam. (D,W)yang memberikan pelayanan di SPESIALIS
4 untuk diagnostik lain: perjanjian sesuai
rumah sakit wajib menandatangani D W 3. VERIFIKASI SIP DOKTER
elektrokardiogram
dengan regulasi rumah(EKG), elektroensefalogram
sakit. (D,W) SPESIALIS
(EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan 4. VERIFIKASI STR DOKTER
lain yang serupa. (D,W) SPESIALIS
 Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke 1. VERIFIKASI IJAZAH DOKTER
Lembaga / Badan /instansi pendidikan atau SPESIALIS
organisasi profesional yang diakui yang 2. VERIFIKASI STR DOKTER
5 D
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain SPESIALIS
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan 3. VERIFIKASI SIP DOKTER
perundang-undangan. (D) SPESIALIS
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke
sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis 1. RENSTRA RS HERMINA KENDARI
6 D W TDD
yang meminta tidak
Pengangkatan
Pengangkatan kewenangan
staf medis klinis
dibuat
dilakukan tambahan
berdasar
sampai yang
atas
setidaknya 2. PERENCANAAN KEBUTUHAN
KPS 10.1 Rumah sakit
canggih
kebijakan atau melaksanakan
subspesialisasi.
rumah sakit dan verifikasi
(D,W)
konsisten terkini
dengan terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman,
STAF dan lainnya dalam proses kredensialing staf medis.
2022
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
1 populasi
sumberstaf pasienyang
utama rumah sakit, misi, dan
mengeluarkan surat pelayanan
tesebut R 3.
1. BERKAS
BERKAS REKRUTMEN DOKTER
KREDENSIAL DOKTER
Untuk
yangstaf medis
diberikan yang
untuk belum mendapatkan
memenuhi kebutuhan pasien. SPESIALIS
2 dan
kewenangan medis dapat
mandiri, memberikan
dilakukan pelayanan
supervisi dengan D W 2. VERIFIKASI STR DOKTER
(R)
kepada pasien di bawah supervisi sampai semua 4.BERKAS
3. REKRUTMEN
VERIFIKASI SIPTDD DOKTER
DOKTER
3 mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang D W UMUM
Direktur
kredensial
ditunjuk menetapkan
serta kewenangan
yangdidokumentasikan
disyaratkan diklinis
undang-undang setelah
fileseragam,dan
kredensial
KPS 11 Rumah
mendapat
peraturansakit menetapkan
rekomendasi
sudah proses
dari dari
diverifikasi yang
Komite Medik (O,W)
sumbernya. objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.
staf tersebut. (D,W) PANDUAN KREDENSIAL DAN
1 termasuk
Ada bukti kewenangan tambahan dengan
pemberian kewenangan klinis berdasar R
REKREDENSIAL STAF MEDIS
2 mempertimbangan
atas bukti
rekomendasi poin a) - k) dalam
kewenangan klinis maksud
dari dan
Komite D W
Ada
tujuan. (R)pelaksanaan pemberian kewenangan PANDUAN
PROSESREKREDENSIAL
KREDENSIAL SAAT
3 Medik.penugasan
Surat
tambahan (D,W)setelahklinis dan rincian
melakukan kewenangan
verifikasi dari sumber D W DOKTER MEMILIKI KEWENANGAN
4 klinis anggota staf medis dalam bentuk
utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat. (O,W) cetak atau D W KLINIS
WEB BARU
KREDENSIAL
Setiap staf (softcopy)
elektronik medis hanya ataumemberikan pelayanan
media lain tersedia di
5 klinis
semuasesuai kewenangan
unit pelayanan. klinis yang diberikan
(D,W) O W LOGBOOK DOKTER
KPS 12 kepadanya.
Rumah sakit(O,W)
Rumah sakit telah menetapkan
menerapkan danpraktik
penilaian menerapkanprofesional berkelanjutan (OPPE) staf medis secara seragam EVALUASI
untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.
1. PANDUAN KINERJA
proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu
1 D W STAF MEDIS
praktik profesional berkelanjutan, etik,
Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area dan disiplin
2 D W 2.OPPE
OPPEDOKTER
DOKTER
(OPPE)
umum astaf - c medis. (D,W) dan tujuan. (D,W)
dalam maksud
Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam
3 pencapaian target indikator mutu yang diukur di D W OPPE DOKTER
unit tempatnya bekerja. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf
4 medis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, D W 1. OPPE DOKTER
jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan 2. LOGBOOK DOKTER
pihak eksternal rumah sakit. (D,W)

Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf

medis sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas)
bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok
1. DATABASE KREDENSIAL DOKTER
5 staf medis, subkomite peningkatan mutu komite D W
2. LOGBOOK DOKTER
medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam
file kredensial staf medis tersebut. (D,W)

Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien

atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan
1. LOGBOOK PEMANTAUAN
6 tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil D W
DOKTER
(just culture) berdasarkan hasil analisa terkait
kejadian tersebut. (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian
kewenangan staf medis, temuan tersebut
7 didokumentasi ke dalam file staf medis dan D W TDD
KPS 13 Rumah sakit paling
diinformasikan sertasedikit setiap
disimpan 3 (tiga)
di unit tahunstaf
tempat melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk menentukan apabila staf medis dan ke
klinisnya dapat dilanjutkan dengan
medis memberikan pelayanan. (D,W) atau tanpa modifikasi.

Berdasarkan penilaian praktik profesional

berkelanjutan staf medis, rumah sakit menentukan 1. PANDUAN KREDENSIAL DAN
1 sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan D W REKREDENSIAL STAF MEDIS
klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau 2. KREDENSIAL DOKTER
tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah). (D,W)

Terdapat
Ada bukti bukti terkinikewenangan
pemberian dalam berkasklinis
setiap staf
tambahan 1.TUMANS
PROSES KREDENSIAL DOKTER
RAPAT KOMITE MEDIK
2 medis untukatas
didasarkan semua kredensial
kredensial yangyang
telahperlu diperbarui
diverifikasi D W
2. YANG
DATABASE KREDENSIAL
MEMBAHAS BELUMDOKTER
ADA
3 secara periodik. (D,W)
dari sumber Badan/Lembaga/Institusi D W
DOKTER YANG AKAN DIBERIKAN
penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai
KEWENANGAN TAMBAHAN
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
KPS 14 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.

1.PERDIR_PENGELOLAAN_SDM
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan 2.PEDOMAN_PENGELOLAAN SDM
1 proses kredential yang efektif terhadap tenaga D W 3.PANDUAN_KREDENSIAL_DAN_R
keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan E-KREDENSIAL_KEPERAWATAN
tujuan. (D,W) 4.KEPDIR_NSBL
5.NSBL
1. BERKAS KREDENSIAL
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
KEPERAWATAN
2 sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang D W
2. BERKAS REKREDENSIAL
terbaharui di file tenaga keperawatan (D,W)
KEPERAWATAN
1. VERIFIKASI IJAZAH
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
3 D W KEPERAWATAN
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
2. VERIFIKASI STR KEPERAWATAN
pendidikan/pelatihan yang seragam. (D,W)
3. BERKAS
1. VERIFIKASI SIP KEPERAWATAN
KREDENSIAL
Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara KEPERAWATAN
4 D W
pada setiap tenaga keperawatan. (D,W) 2. BERKAS REKREDENSIAL
KEPERAWATAN
1. KELENGKAPAN BERKAS
KREDENSIAL KEPERAWATAN
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan
2. KELENGKAPAN BERKAS
5 bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum D W
REKREDENSIAL KEPERAWATAN
penugasan. (D,W)
3. VEERIFIKASI PERIJINAN
KEPERAWATAN

KPS 15 Rumah sakit 1.PANDUAN_KREDENSIAL_DAN_R

Rumah sakit melakukan identifikasi
telah menetapkan tanggung
rincian jawab pekerjaan dan memberikan penugasan
kewenangan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
1 R E-KREDENSIAL_KEPERAWATAN
klinis perawat berdasar hasil kredensial terhadap
2. NSBL
perawat. (R)
3. BERKAS
1. SPK DANKREDENSIAL
RKK
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan KEPERAWATAN
2 klinis tenaga perawatan sesuai dengan peraturan R 2. BERKAS REKREDENSIAL
perundang-undangan. (R) KEPERWATAN
3. SPK DAN RKK KEPERAWATAN
KPS 16 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

1. PENILAIAN KOMPETENSI
1 tenaga perawat secara periodik menggunakan D W KEPERAWATAN
format dan metode sesuai ketentuan yang
2. LOGBOOK KEPERAWATAN
ditetapkan rumah sakit. (D,W)

Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi

1.
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
2 D W PANDUAN_OPPE_KEPERAWATAN_
pencapaian target indicator mutu yang diukur di
2. OPPE KEPERAWATAN
unit tempatnya bekerja. D,W)

Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku 1.PEDOMAN_PELAPORAN_INSIDE

adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan DEN KESELAMATAN PASIEN
3 D W
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan 2. AUDIT IKP
pasien atau manajemen risiko. (D,W) 3. LAPORAN IKP 2022

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
4 D W SPK DAN RKK KEPERAWATAN
tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file
kredensial perawat. (D,W)

KPS 17 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain (PPA) dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan 1.PERDIR_PENGELOLAAN_SDM
1 proses kredential yang efektif terhadap tenaga D W 2.PEDOMAN_PENGELOLAAN SDM
Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud 3.PANDUAN_KREDENSIAL_DAN_R
dan tujuan. (D,W) E-KREDENSIAL_NAKESLA
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, 1. VERIFIKASI PERIJINANAN
2 sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang D W NAKESLA
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya. (D,W) 2. DATABASE NAKELAS
1. BERKAS KREDENSIAL NAKELSA
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
2. VERIFIKASI STR NAKESLA
3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara D W
3. VERIFIKASI SIP NAKESLA
Pendidikan/pelatihan yang seragam. (D,W)
4. VERIFIKASI IJAZAH NAKESLA

Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 D W BERKAS KREDENSIAL NAKELSA
setiap tenaga kesehatan lainnya. (D,W)

KPS 18 Rumah sakit melakukan

Rumah sakit telah menetapkan rincian
identifikasi kewenangan
tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1.PANDUAN_KREDENSIAL_DAN_R
klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 1.PANDUAN_KREDENSIAL_DAN_R
1 Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan R E-KREDENSIAL_NAKESLA
staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial E-KREDENSIAL_NAKESLA
2 klinis kepada tenaga Kesehatan R 2. SPK DAN RKK NAKESLA
tenaga Kesehatan lainnya. (R) lainnya sesuai 2.BERKAS KREDENSIAL NAKESLA
KPS 19 dengan
Rumah peraturan
sakit telah perundang-undangan.
melakukan penilaian (R)
kinerja
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam 3. SPKkegiatan
DAN RKKpeningkatan
NAKESLA mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.
tenaga
PenilainKesehatan lainnya
kinerja tenaga secara periodik
Kesehatan lainnya meliputi 1. Panduan_OPPE_PPA_Lain
1 D W
menggunakan
pemenuhan format
uraian dan metode
tugasnya dan sesuai ketentuan
perannya dalam 1. 2. OPPE
OPPE PPA
NAKESLA
2 Pimpinan rumah rumah
yang ditetapkan sakit dan kepala
sakit. (D,W)unit telah berlaku D W
pencapaian targetketika
adil (just culture) indicator
ada mutu
temuanyang diukur
dalam di
kegiatan 1.2.HASIL
LOGBOOK NAKESLA
INTERVENSI IKP
3 unit tempatnya bekerja. (D,W) D W
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan 2. LEMBAR KRONOLOGI IKP
pasien atau manajemen risiko. (D,W)
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,
4 tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas D W 1. OPPE NAKESLA
tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam 2. RAPORT NAKESLA
file kredensial tenaga kesehatan lainnya. (D,W)

18 60 3 58 0
 Pengingat Capaian KPS
0

an rumah sakit
esuai dengan kualifikasinya.

taf medis.

uk menentukan apabila staf medis dan kewenangan

ya.

an, dan pengalamannya.

dangan.

sakit.
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis
MFK 1 Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) AAN ALAT MEDIS
1 R 1. PERIZINAN PERIZINAN RS
yang meliputi
sertifikasi yangpoin masiha)-j)berlaku
pada gambaran
sesuai umum.
2 D W 2. PKS DENGAN TRANSPORTER
persyaratan peraturan perundang-undangan.
anggaran dan sumber daya serta memastikan
3 R DANRUMAH
RKA PEMUSNAH SAKITB3HERMINA KENDARI
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-
MFK 2 Rumah
jawab MFK Sakityang
menetapkan penanggungjawab
memiliki kompetensi dan yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
1 pengalaman dalam melakukan pengelolaan R 1.SK K3RS
Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 2.SERTIFIKAT KETAUAALAT
KESELAMATAN,PENGELOLAAN K3RS
2 pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan RS. R
(MFK) yang meliputi
dan Keselamatan (MFK)poinsetiap
a)-j) dalam
tahunnya maksud MEDIS,PENANGGULANGAN
KESELAMATAN,PENGELOLAAN RESIKO
ALATBENCANA
3 Keselamatan D W
meliputi poin (MFK) pada tenant/
a)-g) dalam maksudpenyewa
dan tujuan 1.CEKLIS PEMANTAUAN TENANT
MEDIS,PENANGGULANGAN RESIKO BENCANA
4 lahan yang berada di lingkungan rumah sakit D W 2. DAFTAR TENANT
MFK 3 meliputi
Rumah Sakit poin a)-e)
sakitmenerapkandalam
menerapkan maksud dan
Program tujuan. 3. PEDOMAN
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah TENANT
sakit.
Rumah proses pengelolaan 3. CEKLIS
1 keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) D RONDE ABRT
2 Kesehatan & keselamatan
pada maksud dan tujuan. (D) kerja staf ke dalam R 1.PROKER K3RS
4.CEKLIS PEMANTAUAN CCTV
program manajemen
secara proaktif terkaitfasilitas dan keselamatan.
keselamatan di rumah 2. MONEV
2. RISK REGISTERK3RS
KESELAMATAN
3 sakit setiap tahun yang D W 1.RONDE ABRT
risiko keselamatan dan didokumentasikan
dilaporkan setiap 6 3.SK PENETAPAN
4 D W 2. RIS REGISTER
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit. 3. MONEV
MFK 4 Rumah Sakit
Rumah sakitmenerapkanproses
menerapkan Program pengelolaan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di RS.
CCTV
1 keamanandilingkungan rumah sakit meliputi D O W
secara 3. PEMANTAUAN OBJEK VITAL
2 poin
Rumah a)-proaktif
e) pada
Sakit
terkait
telahmaksud
membuat
keamanan
dan tujuan.
peng
di RS setiap
(D,O,W)
kajian risiko D W 1. GRADING RESIKO KEAMANAN 2.SK AREA BERESIKO
tahun yang didokumentasikan dalam daftar
3 secara
RS telahproak tif terkait
melakukan keselamatan
pemantauan di RS
risiko D W 1. GRADING RESIKO KEAMANAN 2.SK AREA BERESIKO
(Daftar risiko/risk register).setiap
(D,W)6 (enam) bulan 1. LAPORAN HASIL PEMANTAUAN RONDE ABRT
4 keamanan dan dilaporkan D W DAN TINDAK LANJUT KE DIREKTUR RS
MFK 5 kepada
Rumah Direktur
Rumah sakit
sakit RS.
menetapkan
telah (D,W)dan menerapkan
melaksanakan proses pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2. LOG BOOK PEMANTAUAN LIMBAH
1 pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud D O W 1. PKS DENGAN TRANSPORTER
secara proaktif
dan tujuan. terkait pengelolaan B3 di RS
(D,O,W) 3. PKS
2 telah
setiapdilengkapi
tahun yang dengan eye washer/body
didokumentasikan dalam D W 2. LOG BOOK
3 washer
Staf dapatyang berfungsi dan
menjelaskan danterpelihara
atau baik dan O W DOKUMENTASI EYE WASHER3. MANIFEST
4 tersedia kit tumpahan/spill
memperagakan penanganankittumpahansesuai ketentuan.
B3. W S 1. DOKUMENTASI
PERAGAAN STAFF DIKLAT
HASIL DIKLAT
tindakan,
(S,W) kewaspa- daan, prosedur dan
5 partisipasi dalam penyimpanan, penanganan W 2. PENGGUNAAN APD DAN
MFK 5.1 Rumah sakit
Rumah Sakit mempunyai sistem pengelolaan
melakukan penyimpanan PENANGANANYA
limbahlimbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2. LOGBOOK LIMBAH
1 B3 sesuai poin a-k pada maksud dan tujuan. O W
mandiri
(O,W) atau menggunakan pihak ketiga yang B3
2 berizin D O W
3 Rumah termasuk
sakit mengelolauntuk pemusnahan
limbah B3 cairlimbah sesuaiB3 D O W
2.LOGBOOK 2. SWA PANTAU
peraturan perundang- undangan. (D,O,W)
MFK 6 Rumah
kebakaran Sakit menerapkan
secara proaktif proses
meliputi untuk
poinpencegahan,
a)-i) penanggulangan bahaya kebakaran & penyediaan sarana jalan keluar yg2.aman dari fasilitas sbg respons terhadap kebakaran & keadaan darurat lainnya.
1 dalam maksud
Rumah sakit telah danmenerapkan
tujuan setiapprosestahunproteksi
yang D W GRADING 2, RUANG OKSIGEN
2 didokumentasikan
kebakaran
Rumah Sakit yang dalampoin
meliputi
menetapkan daftar risiko/risk
a)-f)
kebijakan pada
dan maksud O W BEBAS ROKOK 3. PENETAPAN AREA3.BERESIKO
3.BUKTI PENCATATAT DENAH
TEMUAN FIRE
3 dan tujuan. pemantauan
melakukan (O,W) larangan merokok di R ALARM
MEROKOK
Rumah
seluruh sakit
area telah
Rumah melakukan
Sakit. (R) pengkajian risiko
4 proteksi kebakaran. (D,W) kebakaran termasuk D W FRSA 4. SPANDUK LARANGAN MEROKOK
2. ABSENSI
5 memahami proses proteksi D W S 3. PRAKTEK LAPANGAN
melakukan
secara pasifpelatihan penggunaandiperiksa,
telah diinventarisasi, APAR, hidran di 2.
6 D W MAINTENANACE 4.LAPORAN
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
MFK 7 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik. 3 RIKSA UJI
1 pengelolaan peralatan medik yang digunakan di D W 3. INVENTARIS ALKES GRADING
Rumah sakit menetapkan penanggung
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud jawab 2. IZJAZAH ATEM
2 yang kompeten dalam pengelolaan dan R 1.3.GRADING
STR ATEMALKES
peralatan
pengawasan medik secaramedik
peralatan proaktif di setiap
rumahtahunsakit. (R) 4. SIP
3 yang didokumentasikan D W 2.RISK REGISTER 3.
Terdapat bukti perbaikandalam Daftar risiko/risk
yang dilakukan oleh 1.DOKUMENTASI
INVENTARIS PERBAIKAN ALKES OLEH
4 pihak yang berwenang dan(malfungsi)
kompeten. dan (D,W) D W 1.FORM
REKANANRECALL 2.
pemberitahuan kerusakan
5 D W 2. SPO PENARIKAN RECALL 3.
penarikan
keselamatan (recall)
pasien peralatan medis yang
terkait peralatan medis
6 D W PENARIKAN
LAPORAN IKPRECALL ALKESALKES
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
MFK 8 RS
Rumahmenetapkan
Sakit telah dan melaksanakan
menerapkan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
proses
4. UJI FUNGSI
1 pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin D O W 1. AREA EBERESIKO
sistim utilitasmaksud
a)- e) dalam dan komponen
dan tujuan. kritikalnya
(D,O,W)secara
2 proaktif setiap tahun yang didokumentasikan D W 2. GRADING
MFK 8.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas. 3. RISKREGISTER
Rumah Sakit menerapkan proses inventarisasi
1 sistem utilitas dan komponen kritikalnya
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah setiap D W DAFTAR INVENTARIS UTILITY
2 tahun. (D,W)
diinspeksi secara berkala berdasarkan D W PENGECEKAN SISTEM UILITY
ketentuan rumah sakit. (D,W)
 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji 1.UJI BEBAN GENSET
3 secara berkala
Sistem berdasar
utilitas dan atas kriteria
komponen yang sudah
kritikalnya D W 2. UJI AIR BERSIH
4 ditetapkan.berdasar
dipelihara (D,W) atas kriteria yang sudah D W 3. UJI BERKALA
CEKLIS PIHAK KE
PEMELIHARAAN 3
GENSET
Sistem utilitas
ditetapkan. dan komponen kritikalnya
(D,W) BERKAS PENGAJUAN SERVICE TAHUNAN
5 D W
diperbaiki bila diperlukan. (D,W) GENSET
MFK 8.2 Sistem utilitas
Rumah rumah sakitproses
Sakit mempunyai menjamin
sistem tersedianya
utilitas air bersih dan listrik sepanjang waktuBERESIKO
serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminas
SISTEM UTILITY
1 terhadap keadaan darurat yang meliputi poin R 3 PERHITUNGAN
Air bersih
a)-e) padaharus
maksud Tersedia selama
dan tujuan. (R)24 jam setiap PERHITUNGAN
KEBUTUHAN DAN KEBUTUHAN
STOK BACKUPDANAIR
STOK BACKUP
DAN
2 O W
hari, 7 tersedia
Listrik hari dalam 24 seminggu.
jam setiap (O,W)
hari, 7 (tujuh) hari AIRSTOK
1. DANSOLAR
LISTRIK RS
3 pelayanan yang berisiko
dalam seminggu. (O,W) paling tinggi bila terjadi O W 2.
4 kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi D W 1. UJI CCOBA
DAFTAR BACK
AREA UP LISTRIK
BERESIKO UTILITY
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air 2. RISK REGISTER
atau terganggu 1. CADANGAN AIR DAN LISTRIK UTILITY
5 bersih cadangandan melakukan
dalam keadaanpenanganan D W 2. PKS AIR
MFK 8.2.1 darurat/emergensi.
Rumah sakit melakukan (O,W)uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan/ alternatif.
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih 1. UJI BEBAN LISTRIK
1 Rumah sakit
sering bila mendokumentasi
diharuskan hasil uji coba
oleh peraturan D W 2. UJI COBA AIRWAKTU
ALTERNATIF
DOKUMENTASI DAN RESPON REKANAN
2 sumberSakit
Rumah air bersih cadangan/alternatif
mendokumentasikan hasiltersebut.
uji D W
AIR BACK UP
3 (D,W)
sumbersakit
Rumah listrik/cadangan/
mempunyai tempatalternatifdantersebut.
jumlah D W BERITA ACARA UJI BEBAN LISTRIK
4 (D,W) bakar untuk sumber listrik
bahan O W DOKUMENTASI BAHABN BAKAR
MFK 8.3 cadangan/alternatif
Rumah Sakit
Rumah Sakit melakukan yangpemeriksaan
telah menerapkanmencukupi. (O,W) dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
prosesairbersih
1. SWAPANTAU IPAL
1 sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada D W
Rumah
maksud Sakit
dan telah melakukan
tujuan. (D,W) pemantauan dan 2. HASIL PEMERIKSAAN IPAL
2 Rumah D W LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
evaluasiSakit
prosestelah
padamenindaklanjuti
EP 1. (D,W) hasil
3 pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan D W MONEV DAN HASIL PERBAIKAN
MFK 9 didokumentasikan.
Rumah Sakit
Rumah (D,W) proses
menerapkan
Sakit menerapkan prosespengelolaan
penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
1 bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud D W 2. GRADING HVA
kerentanan bahaya/Hazard 3.PROGRAMRESIKO
PENANGGULANGAN
2 dan tujuan diatas. (D,W) Vulnerability D W
1.DOKUMEN IDENTIFIKASI
1. PROGRAM
Analysis
bencana (HVA)
di rumahsecara proaktif
sakit setiap hasil
berdasarkan tahun dan 2. HISPENANGGULANGAN BENCANA
3 Rumah R
Analisa Sakit telah melakukan
kerentanan bahaya / HVA simulasi
((Hazard 1. TUMANS DISASTER
2.PEDOMAN SOSIALISASI
DISASTERPLAN
4 penanggulangan bencana (disaster drill) S 2.KEGIATAN DISASTER
memperagakan
minimal setahunprosedur dan peran
sekali termasuk mereka (S)
debriefing. 3.LINK VIDIO DISASTER
5 Rumah Sakit telah menyiapkan area
dalam penanganan kedaruratan serta bencana W TUMANS
6 dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi D W DENAH DAN FOTO
MFK 10 gawat
Rumahdarurat. (O,W)
sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
1 Rumah sakit
renovasi danmelakukan penilaian
demolisi meliputi poinrisiko
a)-j) seperti R W PEDOMAN PCRA
2 prakontruksi (PCRA) bila ada rencana D W PCRA RENOVASI IGD
hasil penilaian
konstruksi, risiko dan
untuk meminimalkan
(D,W) risiko BUKTI FOTO PENGENDALIAN RESIKO PADA SAAT
3 Rumah sakitrenovasi
memastikan
selama pembongkaran,
demolisi.
bahwa kepatuhan
konstruksi, dan
D W
RENOVASI
PCRA BUKTI
4 kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan D W CEKLIS KEPATUHAN KONTRAKTOR
MFK 11 didokumentasikan. (D,W)
Seluruh staf di RS dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan keselamatan fasilit
terkait keselamatan setiap tahun dan dapat
1 D W TUMANS DISASTER
menjelaskan
terkait keamanan dan/atau
setiapmenunjukkan
tahun dan dapat peran dan
2 menjelaskan dan/atau D W TUMANS MEDIS
3 terkait pengelolaan B3 menunjukkan
dan limbahnyaperan setiapdan D W TUMANS B3
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan
4 D W TUMANS KEBAKARAN
dapat menjelaskan
(MFK) terkait peralatan dan/atau
medismenunjukkan
setiap tahun dan
5 dapat menjelaskan D W DIKLAT ALAT MEDIS
6 terkait sistim utilitasdan/atau menunjukkan
setiap tahun dan dapat D W TUMANS PROTEKSI KEBAKARAN
menjelaskan dan/atau menunjukkan
terkait penanganan bencana setiap tahun dan peran dan
7 pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, D W TUMANS UTILITY
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
8 peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana D W TUMANS PENGAMANAN BENCANA
berlaku untuk peran dan tanggung jawab 10 52 11 61 3
 Rekomendasi Pengingat Capaian MFK
0

p kebakaran & keadaan darurat lainnya.

meliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.

trik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.

renovasi dan pembongkaran.

memastikan keamanan dan keselamatan fasilitas secara efektif.

 1. pedoman PMKP 2022
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen
2. pedoman yang di upload
managemen risiko Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
PMKP 1 Rumah 3. pedoman managemen Mutudata
Direktursakittelahmempunyai
menetapkan Komite/Tim
regulasi terkaitpenyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan 1. UMANPeningkatan
teritengrasi rapat pembahasan danIMUTKeselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1 Direktur
Peningkatan rumah mutu sakit
dan telah membentuk
keselamatan komite/tim
pasien serta R unit
1. TW I pengukuran
mutu untuk 4. pedoman
panduan kerja komitebudaya mutu
2 manajemen
Komite Mutumengelola
risiko.
menyusun (R) kegiatan
programPMKP PMKPserta uraian
RS meliputi R 2.
1. UMAN
program
Uman
keselamatan rapat
kerjapembahasan
penetapan komiteIMP mutustarkes
tugasnya
poin a) sd sesuai
i) yang dengan
telah peraturan Direktur
ditetapkan perundang- RS & proker PMKP tw mutu
I RS IKP
3 Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi R 3.
2022 Sk tim
6.pedoman
1. komite
pelaporan
undangan.
disahkan (R) representative
oleh pemilik/dewan 1. program
3. uman rapat PMKP evaluasi proker
4 mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit D W 7. UMAN
2.
PMKP UMAN
perdir rekapitulasi
rapat
TWPMKPI pemilihan SUpervisi
IMUT
pengawas,
dan Kepala (R) unit setiap triwulan untuk menjamin TW I lab
Unit
PMKP 2 Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta 2. monev
integrasi proker
kegiatan PMKP tw
pengukuran I
perbaikan mutu
Komite/TIM yang berkesinambungan.
Penyelenggara Mutu terlibat dalam (D,W) 4. Laporan
3. laporan
1. UMAN rapat supervisi
pemilihan
pengukuran TWbudaya IMUTdata indikator mutu dan keselamatan pasien di RS
I tahun
1 pemilihan indikator
Komite/TIM Penyelenggaramutu prioritas baik ditingkat
mutu mengintegrasikan
melaksanakan D W 2022
Unit RadiologiSM 2 tahun 2021
keselamatan
Komite/TIM
rumah sakitdan Penyelenggara
maupun tingkat mutu
unit layanan. (D,W) 5. bukti
UMANchecklist
4. laporan pembahasan supervisi porkerIMP
2 koordinasi
laporan insidenintegrasi
keselamatan kegiatan pengukuran
pasien, pengukuran serta D W 2. pengukuran budaya
1.
6.
PMKP buktidan
keselamatan pengumpulan
checklist SM 1supervisi
Manrisk data
th 2022
tahun dan
IMUT
2021
3 melakukan supervisi ke
budaya keselamatan, dan unit layanan.
lainnya untuk (D,W) D W analisa data INM, IMP,
Unit
5. SK
3.
1. UMAN
bukti rapatmutu
integrasi
indikator pembahasan mutu Unit
IMUT
dataPrioritas
PMKP 3 mendapatkan
Pengumpulan solusi dan
data indikator perbaikan terintegrasi.
mutu dilakukan 2.
7. laporan
bukti eksekutif
checklist INM
supervisi TW INM II th data indikator mutu
Rumah Sakit melakukan pengumpulan data oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan 2. SK
pelatihan
penetapan
4. Laporan
indikator
tentang
Indikator
eksekutif INMpengukuran
mutu TW
(D,W)
Indikator 3.
8. Laporan
laporan IMPmutu
eksekutifRS twIMUTunit
I tahunUnit2022
1 mencakupmutu (poinprioritas
a- c) dalam rumah sakit dan
maksud (IMP-RS)tujuan. dan D W pelayanan
2022
3. SK prioritas
indikator mutu2022 nasional
indicator
(D,W) mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat 4.
2022 Laporan
5. laporan
laporan indikator
IKP TW mutu
I1thn 2022 OK
unit
2 R W 4.
9. Profil
1.
TW I indikator
Laporan INM twIMP
Indiktor 2022
mutu unit
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud
PMKP 4 Telah
Agregasidilakukan
dan agregasi
analisis data dan Analisa
dilakukan data
untuk mendukung program peningkatan mutu dan 5.
2.
5.
keselamatanprofil indikator
indikator
Laporan
pasien
farmasi TW I mutu
indikator
serta INM
unit OK
mutu
mendukungtwunit1 partisipasi dalam pengumpulan database eksternal
dan tujuan. (R,W) 6. profil indikator mutu unit RPA
1 menggunakan
Hasil metode dan
analisis digunakan untuk teknik statistik terhadap
membuat D W 3.
1.
10. indikator
FarmasiBukti TW mutu
I
Intergrasi farmasi
prioritas
data tw
mutu 1
starkes
semua indicator mutu yang
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta telah diukur oleh staf 1.
7.
4.
TW laporan
profil
laporan
1 evaluasi
indikator
eksekutif PPK
mutu CP
unit
pencapaian Tw LAB1
2 D W 2022
2. laporan
Monev mutuproker PMKP TWklinis
I tahun
yang kompeten.
Memiliki
menghasilkan (D,W)data
bukti efisiensi
analisis dilaporkan
penggunaan kepada
sumber daya. indikator
2. kinerja
eksekutif staf
pencapaina
3 Memiliki
Direktur dan
Terdapat bukti
proses hasil
Reprentasi Analisa
pembelajaran berupa
pemilik/Dewas informasi
dari database sebagai INM D W 2022
1. bukti pelaporan
5. lap INPmutu
indikator TW 1 pelayanan IKP ke KNKP
tahun 2022prioritas
(D,W) 1.
4
dan
bagiane-report
eksternal dari IKPtujuan
Program
untuk diwajibkan
PMKP. lapor kepada
(D,W)
perbandingan internal dari D W TWlaporan
dan IKARS indikator mutu prioritas
Kementerian
waktu ke waktu, kesehatan
perbandingan sesuai peraturan
dengan rumah yang sakit IMP
2.
3. buktiTW pelaporan
laporan I tahun
Monev 2022 INM kePMKP
proker
5 berlaku. (D,W) D W 2.
twIlaporan
2022 mutu unit kesling
Kemenkes
yang setara,
Keamanan dengan
dan praktik tetap
kerahasiaan terbaikdijaga
(bestsaat practices),
6 Telah menganalisa
dan dengan sumber efisiensi berdasarkan
ilmiah profesional biaya dan D W 3.1. CP mei 2022
penginputan INM ke kemenkes
berkontribusi
jenis pada database eksternal.yang (D,W)objektif. 4. laporan Benchmark
7 (D,W)sumber daya yang digunakan (sebelum dan D W evaluasi PPK
1. indikator mutu CPunit tw I farmasi tw I
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
PMKP 4.1 Staf
Data dengan
perbaikan pengalaman,
yang
dikumpulkan, dipilih setiap
dianalisis,pengetahuan,
tahun.
dan diubah(D,W) dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan tahun
menjadi
2022 data rumah sakit secara sistematis
menganalisis
2.Laporan evaluasi PPK CP TW I
1 informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang D W
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran 2022
1. TUMANS sis managemen data
2 untuk perbaikan. (D,W) D W 3. mutu
Hasil analisis data
menggunakan alatdilaporkan
dan teknikkepada statistik.penanggung
(D,W) 1.
2. Laporan
1. PMKPunit
eksekutif
TUMANSvalidasi poliklinik TW
pencapaian
2022
3 jawab indikator mutu yang akan melakukan D W I thlaporan
2022 mutu unitIMP
indikator TWpersentase
I tahun
perbaikan. ketidakpatuhan pengisian EWS
PMKP 5 Rumah Sakit
Rumah sakit(D,W)
melakukan
telah melakukan prosesvalidasi
validasiyang databerbasis
terhadap indikator mutu yang diukur 2022
2. laporan validasi IMP
1 bukti meliputi poin a) - f) yang
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas ada pada maksud dan D W ketidakpatuhan staf
1. laporan validasi angka HAIS IDOklinis dalam
2 tujuan. (D,W)
validitas dan kualitas data serta hasil yang D W melakukan
TW I 2022 SBAR
dipublikasikan.
Rumah Sakit (D,W)
telah membuat rencana perbaikan dan 3.
2. laporan
1. PDSA validasidata
bukti implementasi
publikasi
persentase angka HAIS IDO
PMKP 6 Rumah Sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan. 1.
TW bukti
I 2022 perbaikan
melakukan uji coba menggunakan metode yang ketidakpatuhan
PDSA TW I pengisian EWS TW
1 Tersedia kesinambungan data mulai dari D W
telah teruji dan menerapkannya untuk I2.tahun 2022
PDSA persentase
2 pengumpulan
meningkatkan
Memiliki bukti data
mutu sampai
perubahan perbaikan
dan keselamatan
regulasi danyangpasien. dilakukan
perubahan (D,W) D W 1. bukti implementasi perbaikan
ketidakpatuhan pengisian EWS TW
3 dan
prosesdapat
yang dipertahankan.
diperlukan untuk (D,W) mempertahankan D W PDSA
I tahunTW 2022I
Keberhasilan
perbaikan. (D,W) telah didokumentasikan dan dijadikan 1.
2. Monev
SPO
3. SPO EWSEWS proker PMKP TW I tahun
4 D W
laporan PMKP. (D,W) 2022
PMKP 7 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
Rumah Sakit melakukan evaluasi clinical pathway standar pelayanan kedokteran di Rumah Sakituntuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
1 Hasil
sesuaievaluasi dapat menunjukkan
yang tercantum dalam maksud adanya dan perbaikan
tujuan. D W 1.
1. CP
CP Mei
Mei 2022
2022
2 terhadap
(D,W) kepatuhan dan mengurangi variasi dalam D W 1.
2. laporan
laporan evaluasi
evaluasi PPK PPK CP CP TWTW II
Rumah Sakitprioritas
penerapan telah melaksanakan
standar pelayanan audit klinis dan
kedokteran tahun
3 Direktur
atau audit menetapkan
medis(D,W) padaSistempenerapan pelaporan
prioritas danstandar D W tahun 2022
2022
di Rumah
pembelajaran Sakit. keselamatan pasien Rumah Sakit 2. Audit medis 2022
PMKP 8 pelayanan
Rumah Sakitkedokteran
mengembangkan di Rumah Sakit.
Sistem (D,W)
pelaporan
2. Komite/
(SP2KP-Rumah Tim Penyelenggara
Sakit) termasukMutu jenis IKP dan pembelajaran keselamatan pasien di Rumah
membentuk
definisi, 3. UMANSakit Audit
(SP2KP). Medis 2022
1 tim investigator
meliputi kejadiansesegera
sentinelmungkin(a–o) dalam untuk melakukan
bagian R 1. pedoman pelaporan IKP
investigasi
maksud dan
Pimpinan rumah komprehensif/analisa
tujuan),
Rumahsakit KTD,
SakitmenetapkanKNC, akar
KTC
melakukan tindakan dan masalah
KPCS, (root
2 Pimpinan D W TDD
cause
mekanismeanalysis) pada
pelaporan semua
dan kejadianproses
sentinel untuk
dalam
3
perbaikan
menganalisa
kurun
korektif
waktu tidakKTD, KNC,dan
melebihi KTC,analisanya
memantaunya
45KPCS dengan
(empat
serta
efektivitasnya
puluh lima) D W TDD
pembelajarannya.
untuk mencegah (R)
atau mengurangi berulangnya 1. Pedoman pelaporan IKP yang
melakukan
Pimpinan
hari. (D,W) investigasi
Rumah tersebut. sederhana
Sakit melakukan dengan
tindakan kurun
4 kejadian
waktu yaitu sentinel
gradingdan (D,W)
birumemantaunya
tidak melebihiefektivitasnya
7 (tujuh) R telah
1. UMAN ditandai
rapatmerahIKP TW I tahun
perbaikan korektif 2. pedoman pelaporan IKP full
5 hari, grading
untuk mencegah hijauatau
tidakmengurangi
melebihi 14berulangnya
(empat belas) KTD, D W 2022
1. bukti
2. Laporan pelaksanaan
IKPtren
tw Iatau 2022variasi yang tidak diinginkan.
PMKP 9 hari.
Data (R)
laporan
KNC, KTC,
Proses insiden
KPCS tersebut.
pengumpulan keselamatan
data(D,W) pasien
sesuai (a-h) dimaksud danselalu dianalisis setiap tiga bulan untuk memantau ketika muncul
pengumpulan data IKP RS
1 Analisis data mendalam
tujuan, analisis, dan pelaporan dilakukan ketika terjadi
diterapkan untuk D W 2. UMAN rapat IKP TW I
tingkat,
memastikan pola akurasi
atau tren data.yang tak diharapkan yang
(D,W) 1.
3. rekapitulasi
Laporan IKP Analisis
APril 2022 IKP TW I
2 Data luaranuntuk(outcome) dilaporkan kepada dan Direktur D W 1.
digunakan meningkatkan mutu 4. UMAN
2022lembar Rapat
kronologis IKP TW IKPI Intensif
tahun
3 dan Representatif
keselamatan pasien. pemilik/
(D,W) Dewas sebagai bagian D W 2022
dari program PMKP. (D,W) 1. Laporan
2. laporan pengukuran
IKP tw I tahun budaya
2022
PMKP 10 Rumah
Rumah sakitsakit telah melaksanakan
melakukan pengukuran pengukuran
dan evaluasi budaya keselamatan pasien. keselamatan SM II tahun 2022
budaya keselamatan pasien secara regular setiap
1 Hasil pengukuran budaya sebagai D W 2. laporan pengukuran budaya
tahun menggunakan metode yangacuan
telah dalamterbukti. 1. program
bukti
keselamatan kerja
checklist SM budaya
Isupervisi
tahun 2022
2 menyusun
(D,W) program peningkatan budaya R
keselamatan
managemen
3. formulis Budaya risiko komite
keselamatan mutu
PMKP 11 keselamatan
Komite mutu di Rumah Sakit.
memandu penerapan(R) program manajemen risiko di rumah sakit.
Komite mutu telah menyusun Program manajemen 2022
1 risiko tingkat Rumah Sakit untuk
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat ditetapkan D W 2. laporan monev program
1. Risk register RS hermina kendari
2 Direktur.
daftar risiko (D,W)rumah sakit berdasarkan daftar risiko D W managemen
th bukti
1. 2022register
checklist risikosupervisi
TW I 2022
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah
telah membuat
membuat 1.
3. Risk
Uman pembahasan RS hermina proker kendari
Komite/TIM
unit-unit Penyelenggara
di rumah sakit. (D,W) mutu 2. 10 besar
managemen RRrisiko
tahun 2022
komite mutu
3 pemantauan terhadap rencana penanganan dan D W th 2022
Manrisk dan PMKP 2022
profil risiko dan rencana penanganan. (D,W) 2022
2. 10 besar RR tahun 2022
4 melaporkan
Komite/ Tim kepada direkturMutu
Penyelenggara dan representatif
telah menyusun D W 1. FMEA tahun 2022
2. proker
1. laporan monev
MAnrisk rr tahun 2021
2022
5 pemilik/dewan
Komite/
Program Tim
manajemen pengawas
Penyelenggara risikosetiapMutu6 telah
tingkat (enam)
rumah bulan.
memandu
sakit R 2. FMEA RS hermina kendari 2021
(D,W) 3.
2. bukti
pedomanhasil pemantauan
manrisk 2022 RR thn
pemilihan minimal
untuk ditetapkan Direktur. (R)satu analisa secara proaktif 3.
2021UMAN rapat pembahasan
6 W
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk FMEA th 2022
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun. (W) 4. Laporan Monev FMEA Tw I
2022
8 35 0 37 0
 Pengingat Capaian PMKP
angan. 0
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai
PKPO 1 Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. SIPA Apoteker
1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, R 1.
2. Pedoman Pengorganisasian
Jadwal Supervisi Apoteker
2 Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker memiliki izin dan kompeten, serta telah melakukan supervisi p D W Instalasi Farmasi Apoteker
3. Form Supervisi
2.
1. Perdir
Kajian
4. Formulir
1. Pelayanan
PKPO 2021
SPK RKK Serah Terima Kefarmasian
Informasi
3 Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang dilakukan setiap t D W 3. Pedoman Kerja TFT
2.
5. UMAN
Database
Obat Rapat
ke Unit lainTFT
Tenaga Farmasi
(MIMS)
4 Rumah sakit memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) D O W 4. SK
Proker FarmasiInformasi Obat yang
2.
1. Bukti
TFTSumber
PKPO 2 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam formularium
dimiliki
2. Rumah senantiasa
TFT Obat tersedia
Sakit di rumah sakit.
1. Pedoman
Formulir Kerja
Pengajuan Baru
1 Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit secara kolaboratif. (D,W) D W 3.
2. UMAN Rapat Persediaan
Pemantauan TFT
2 Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun pengguna D W 4. Pemantauan
3. Usulan PenambahanPenggunaan Obat Baru
5. Database
1.
4.
1. Monitoring
Review
Monev Obat Penggunaan
Kajian Formularium
Nonformularium
Distributor Obat Baru
2021
3 Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan infor D W
2.
5.
2. UMAN
Uman Rapat
Rapat TFT
TFT
4 Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan D W 1. Peritungan
SPO Pengadaan Kebutuhan
3. SK
2. Monev Ketersediaan Obat
PJ Pengadaan
5 Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan proses D W 4. Contoh
MOnev Perhitungan
Kepatuhan Distributor
3. Pengadaan
PKPO 3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan 1. SPO Penyimpanan
perundang-undangan
4.Jadwal
Lembar Pemesanan, Perbekalan
danObat
Faktur standar profesi.
1.
Farmasi Pemegang Kunci
1 Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, terma O W 2.
2. Pelaporan ke aplikasi SIPNAP
Form Pemantauan
2 Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan perundang- undangan. (O,W) O W 3.
3. Form
1. RekapSerah
Jadwal EvaluasiTerima
Supervisi Suhu kunci
Apoteker
3 Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan sediaan farm D W 4.
1. Pencatatan
2. SPO
FormPenempelan SisaApoteker
Supervisi Penggunaan
High Alert
5. SPO
2.
1.
3. Contoh
Monev Kartu Stokapoteker
Pelabelan
Penyimpanan
Supervisi Narkotika
Obat Racik
Perbekalan
4 Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label secara akurat yang terdiri atas nama zat dan ka O W
3. Pelabelan bahan kimia
Farmasi
PKPO 3.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan
4. SPO
2. berbahaya,
Pelabelan obat jadiobat yang obat
Penyimpanan radioaktif, perlupenelitian, produk nutrisi parenteral, obat/BMHP dari pro
1 Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko bahan. (O,W) O W diwaspadai
2 Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif. (O,W) O W 3. Lemari B3 tdd
4. SK Obat Beresiko
3 Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian. (O,W) O W 1.
5. Tempat tddAlertProduk
Penyimpanan
Kepdir Obat High
4 Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk. (O,W) O W Nutrisi
5 Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan perundang-undangan dan pedoman terkait. (O,W) O W 2. Formulir
1. Lemari Monitoring
Obat ProgramSuhuNasional
PKPO 3.2 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat, dan BMHP untuk
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan aman
1. Troly emergency, Ceklis harian dan
1 ambulans dikelola secara seragam dalam hal penyimpanan, pemantauan, penggantian karena O W 1. Supervisi Apoteker
Rumah sakitrusak
menerapkan tata laksana obat emergensi Form Penggantian Kunci
2 digunakan, atau kedaluwarsa, dan dilindungi dariuntuk meningkatkan
kehilangan ketepatan
dan pencurian (O,W)dan kecepatan D W 2. MOnev supervisi
pemberian obat (D,W)
PKPO 3.3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan 3. Form Penggantian
perundang- kunci
undangan
1. Label obat dengan BUD (beyond
1 Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum pada label obat (D,W) D W use date)
1. SPO Pemusnahan Perbekalan
2 Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak) (D,W) D W 2. Label
Farmasi obat racik dengan BUD
3 Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan, D W 1.
1. SPO
2. Recall Obatobat
Pencatatan
BA Pemusnahan Rusak dan Exp
Non
dan pengembalian produk yang di-recall (D,W) 2. Form Recall dari distributor
Narkotika
4 Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP. (D,W) D W
2. BA Pemusnahan obat Narkotika
PKPO 4 Rumah sakit
Rumah sakit menetapkan
menerapkan dan menerapkan
rekonsiliasi obat regulasi rekonsiliasi obat. dan psikotropika
1. Formulir Rekonsiliasi
1 saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum D W
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan 2. Lemari Rekonsiliasi
2 pasien pulang. (D,W) D W 1. Form Rekonsiliasi dalam DPO
di rekam medis. (D,W)
PKPO 4.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan. 1. SPO Peresepan
1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. (D,W) D W 1.
2. Monev
Panduankajian Resep
Peresepan
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak 2.
3. Worksheet
contoh resep pengelolaan Resep
2 D W
terbaca. (D,W)
Telah dilaksanakan proses untuk mengelola resep khusus seperti emergensi, automatic stop order, 3.
1. UMAN RapatResep
Pengelolaan TFT Khusus
3 D W 4. Resep
ContohTappering
Pengkajian Resep
tapering, (D,W)
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika 2.
4 D W 1. DPO
dipindahkan/transfer. (D,W) 1. Resume Obat Pulang dan KIE Obat
5 Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya. (D,W) D W
Pulang
PKPO 5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan 1. SPOperundang-undangan.
Pencampuran obat Steril
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai
1 D W 2. Diklat
1. Panduan Penyiapan
Penyiapan Obatobat Steril
peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten. (D,W) D W 3. Staf
2. Labelyang
dan berwenang
Etiket Obat Menyiapkan
1. Tuman Diklat Dispensing
3 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih dan kompeten.(D,W) D W Obat
2. Staf yang berwewenang
4 Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten. (D,W) D W melakukan dispensing tdd steril
1. Bukti Dispensing
5 Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian. (O,W) O W
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat inap. 2. Ruang Dispensing Steril
6 Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau O W 1. Label UDD
(O,W)
7 konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/ beyond O W 1. Label Obat lengkap dengan BUD
PKPO 5.1 use
Rumahdate(BUD). (O,W)
sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-undangan dan standar praktik profesi.
Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang serta 1. Pengkajian dan Telaah Resep 2.
1 D W
didukung tersedianya informasi klinis pasien yang memadai. (D,W) worksheet
1. Buku Serah temuan
Terima pengkajian
obat Resep
2 Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan. (D,W) D W
2.
1. Contoh Pengkajian
SK Penulisan Resep dan Telaan Resep
PKPO 6 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundang-undangan. 2. SK yang berwewenang
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang dengan pembatasan yang
1 D W menulisakan resep
ditetapkan. (D,W)
3. SPK RKK tenaga yang
berwewenang menuliskan resep
 2 Telah dilaksanakan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal meliputi: identitas W S 1. DPO
pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian. (W,S) 2. DPO
1. Resep yang dikaji lengkap
3 Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert. (W,S) W S
2. Kajian
1. DoubleTelaah
cek telaah
ResepResep High Alert
4 Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan. (D,W) D W
2. KIE Obat Pulang
PKPO 6.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri.
1 Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan D W 1. Form Self administrasi
penggunaannya di rumah sakit. (D,W) 1. KIE Cara Pemberian Obat
2 Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara mandiri. (D,W) D W
2. Form Self Administration
3 Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi. (D,W) D W 1. Form Self Administration
PKPO 7 Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif. 1. Formulir PTO
1 Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif. (D,W) D W 2. Formulir Seleksi PTO
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat serta analisis laporan untuk 1.
3. Formulir MESO
Form Ceklis PTO
2 D W
meningkatkan keamanan penggunaan obat. (D,W) 2. Laporan MESO
PKPO 7.1 Rumah sakit
Rumah sakit menetapkan
telah memilikidan menerapkan
regulasi tentangproses pelaporan
medication safetyserta
yangtindak lanjutmengarahkan
bertujuan terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan
1. Pedoman kejadiannya.
Pelaporan IKP
1 penggunaan obat yang aman dan meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan R 2. Perdir PKPO
2 Rumah sakit
peraturan menerapkan sistem pelaporan
perundang-undangan. (R) kesalahan obat yang menjamin laporan akurat dan tepat D W 3. Kepdir Laporan
1. Rekap PelaporanIKPIKP
per TW
waktu yang merupakan bagian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam (D,W) 1. Laporan IKP
3 D W
meningkatkan mutu proses penggunaan obat. (D,W) 2. UMAN Rapat IKP
4 Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat (medication error). (D,W) D W 1. TUMAN Medication Error
PKPO 8 Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundang-undangan. 1. Perdir PPRA
1 Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai R
Rumah sakit menetapkan komite/(R) tim PPRA dengan melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang 2. SK
1. Panduan
PPRA PPRA
peraturan perundang-undangan.
2 akan mengelola dan menyusun program kerja program pengendalian resistansi antimikroba dan R 3.
2. Pedoman
Proker PPRA PPRA
1. Indikator Mutu Terkait PPRA
3 bertanggung jawab langsung
Rumah sakit melaksanakan kepadakerja
program Direktur rumah
sesuai sakit,
maksud dan(R)tujuan. (D,W) D W 3. Worksheet
2. UMAN Rapat Pemantauan Mutu
1. Formulir
Terkait PPRARaspro
4 Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan. (D,W) D W
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan 2. DPO dan Ceklist Operasi
5 D W 1. Format Laporan PPRA ke Kemenkes
sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO 8.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).
1 Rumah sakit
Rumah sakit menyusun
melaksanakandandan mengembangkan
mengembangkan penatagunaan
panduan antimikroba
praktik klinis di unit penggunaan
(PPK), panduan pelayanan yang D W 1. Sertifikat Pelatihan PPRA
melibatkan
antimikrobadokter, apoteker,
untuk terapi dan perawat,
profilaksisdan peserta
(PPAB), didik. (D,W)
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit 1. Panduan penggunaan Antibiotik
2 R
serta mengacu
Rumah regulasi yangpemantauan
sakit melaksanakan berlaku secaradannasional.
evaluasi Ada mekanisme
ditujukan untuk untuk mengawasi
mengetahui pelaksanaan
efektivitas 2. DPO Penggunaan Antibiotik
3 penatagunaan antimikroba. (R) (D,W) D W 1. Capaian Mutu Terkait PPRA
indikator keberhasilan program.
5 42 13 56 2
 Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PKPO
0

a di rumah sakit.

ndar profesi.

at penelitian, produk nutrisi parenteral, obat/BMHP dari program/donasi sesuai peraturan perundang-undangan.

ersedia, dimonitor dan aman

 15. SPO Serah terima pasien ke unit layanan
diagnostik-terapi fisik
16. SPO Serah Terima Pasien Antar Ruangan
17. SPO Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan
Radiologi
18. SPO Pelaporan Nilai Kritis Hasil Laboratorium
19. Perdir Penyelenggaraan Radiologi Diagnostik
20. Perdir Penyelenggaraan Pelayanaan Instalasi
Laboratorium
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S 22.Dokumen
SPO Tata yangCaradi upload
Pemberian Terapi Elektrolit Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
SKP 1 RS menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien Konsentrat
RS telahsakit
menerapkan regulasi terkait 1. Monev Angka Ketidakpatuhan Identifikasi
1 Rumah telah menerapkan prosesSKP meliputi
identifikasi R
23. SPO Checklist
1. Label
Pasien Identitas
(no. 5)
Keselamatan
yang digunakan Operasi
di RSHdgn Kdi b
point
pasien1menggunakan
- 6 pada gambaran minimalumum (R) identitas,
2 (dua) Anestesi
2. Label Lokal
Foto Label Identitas di BRM, di Gelang
2 D W 2.
24. SPO Identitas
Penandaan RSU Hermina
Lokasi OperasiKDI atau Tindakan
Pasien telah diidentifikasi menggunakan
dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan minimal 1. Panduan
Identitas, MKE
Pengantar
3. Identifikasi Pasien Lab,saat Pengantar
pemberianRadiologi,
obat,
3 dua jenis
sesuai
Rumah identitas
dengan
Sakit meliputi
ketentuan
memastikan poin 1)
rumah
pasien - 4) (D,W)
sakit. dalam
terindentifikasi O W S Invasif
2.
Diet
1. SPO tatacara
Pasien
Identifikasi pelaporan
Pasien &Bukti
menerima
Koma,sebelum perintah
Penggunaan
maksud dan tujuan. (O,W,S) pemberian
25. SPO Cuci produk
Tangan darah,
dgn Sabun dan pengambilan
Air
4 dengan tepat pada situasi khusus dan penggunaan D lisan lewat
Label Pd Sampel
spesimen, telfon
Sebelum Darah, Makanan
pemberian Pasien,
Diit Pasien ASI
26.
3. SPOSerah
SPO Upaya Kebersihan
terima pasien tangan
ke unit Dengan
label (D)
Rumah
Pasien
4. Monev
Antiseptik Identifikasi
Berbasis Pasien
Alkohol no. 12 layananpemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan diagnostic termasuk POCT dan prose
(Handrub)
SKP 2 RS telahsakit menerapkan
menerapkan proses untuk
komunikasi meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau
saat menerima telepon
diagnostik-terapi
5.
di fisik
antara para profesional
saat serah
instruksi terimatelepon:
melalui (hand over).
menulis/menginput ke 27.Imut
4. SPOIdentifikasi
Cabak Pemberian Pasien untuk mengurangi
Pelaporan edukasiNilai Kritis
RS telah menerapkan komunikasi saat pelaporan
komputer - membacakan - konfirmasi kembali” resiko
5. SPO jatuh
Serah Terima Antar Shift di Perawatan
1 hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic D W S
(writedown, readmenulis/menginput
back, confirmation ke dankomputer
SBAR saat– 28.Monev
1.
6. SPOTransfer
SPO Identifikasi
& WS Pasien
komunikasi
Pasien
AntarSebelum
efektif
Ruangan - Pengambilan
CABAK
melalui sakit
Rumah telepon: telah menerapkan komunikasi saat Spesimen
2 melaporkan kondisi pasien kembali”
kepada DPJP serta di D W S 1. 2.
7. Monev Nilai
Formulir Serah
serahKritis
Terimaantar
terima Antarruangan,
Ruangan,antarSerah
membacakan
serah terima – konfirmasi
sesuai dengan jenis serah (writedown,
terima 29.Cabak
SPO Serah Terima Antar Pasien di Perawatan
dokumentasikan dalam rekam 3. Nilai Shift,
Kritis
3 read back,
meliputi poinconfirmation
1) - 3) dalam di medik.
danmaksud (D,W,S)
dokumentasikan
dan tujuan. D W Terima
shift, Antar
instalasi
30. SPO Asesmen
rawat Serah Terima
inap/IGD
Pasien
Pasien
ke Instalasi dari
dalam rekam medik. (D,W,S) Instalasi Rawat Inap,
Diagnostik/Terapi FisikIGD Risiko Jatuh Diagnostik/
Ke Instalasi
(D,W) 31.Pedoman
SPOFisik
Penatalaksanaan Pasien Berisiko
SKP 3 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang Terapi
1. memerlukan PKPO kewaspadaan tinggi (highJatuh
alert medication) termasuk obat Look - Alike Sound Alike (LASA).
Rumah Tinggi
8. Kepdir
MonevPenetapan
kejadian tidak dilakukannya
High Alert komunikasi
Rumah Sakit menetapkan pengelolaan
sakit menerapkan daftar obat kewaspadaan
obat 2.
32.
1. SKP
Kepdir
Efektif 3 - SPO
Obat Pemberian
High
Obat
Alert Obat High Alert
1 tinggi (High Alert)
kewaspadaan termasuk
tinggi obattermasuk
(High Alert) Look -Alike obatSound
Look R O W 3. SPO dgn CabakPemberian
Tatacara oleh bidan/perawat di RPA
elektrolit konsentrat
Rumah
Alike sakit mengevaluasi dan memperbaharui 33.
2. SKPPemberian
4. Monev
1. Foto 3 -Supervisi
LemariSPOPenyimpanan
Penyimpanan
Apoteker Obat
TW
Obat YangAlert
1High Perlu
2 -Alike(LASA).
daftar Sound (R,O,W)
Alike
obat High-Alert (LASA)dansecara
obat Lookseragam -Alike diSound-
seluruh D W SPO
Diwaspadai
3. Form Supervisi
obat
Apoteker
High Alert
RPU, RPA, RPI
2.
5. Bukti
SPO Pengawasan Obat
Penyimpanan Obat High
yg Alert
Perlu di Waspadai
3 area rumah
Alike
Rumah Sakitsakit
(LASA) yang untuk mengurangi
sekurang-kurangnya
menerapkan risiko
proses penyimpanan dan
1 (satu) D W 34.Pedoman
4.
1. SKP 1Supervisi
Form - SPOPKPOPendistribusian
Apoteker di RadiologiMakanan
cedera.sekali
tahun
elektrolit (D,W) berdasarkan
konsentrat laporan
dan elektrolit insiden
dengan lokal, 35.Foto
5.
2. SKP Troly
Form 1Supervisi
- SPO Identifikasi
Apt. di Lab
Emergency Pasien
SKP 3.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit konsentrat
Penyimpanan
nasional dantertentu
konsentrasi elektrolit
internasional.konsentrat
hanya (D,W)
di Instalasi danFarmasi,
elektrolit 1.
36.SK
6.
3. FormObat
SKP - Resiko
1Pemantauan
Supervisi Tinggi
SPO Pemasangan
Apt. gelang identitas dan
di IGDelektrolit
cairan
1 dengan konsentrasi tertentu di luar Instalasi Farmasi D O W 1.
2. PPK
FormHipokalemia
Troly
gelang
7. emergency
risiko
Supervisi Neonatus
IGD
kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan 4. Monev SupervisiApt. di Farmasi
Apoteker
2 diperbolehkan
klinis untuk hanya dalam untuk situasi yang D O W 2.
3. Penatalaksanaan
37.Form Pemantauan
SKP 1Emergency hiponatremia
- SPO IDENTIFIKASI cairan elektrolit
PASIEN koma,
Rumah sakitmengurangi
menetapkan risiko
dan dan cedera
menerapkan pada
protokol 5. Troly Intensif
ditentukan
penggunaan
koreksi sesuai dalam
elektrolit
hipokalemia, maksud dan
konsentrat.
hiponatremia, tujuan.
(D,O,W)
hipofosfatemia. 3.
4. Penatalaksanaan
Troly
Troly Emergency
terbius
6. Emergency Intensif Hipokalemia
OK
3 D O W 4. PPK Hiponatremia
(D,O,W)
(D,O,W) 5.
38.Troly
SKP 6Emergency OK
- SPO Penatalaksanaan Pasien Jatuh
Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan 5.
39.PPKSKPHipofosfatemia
lokasi6 operasi
- SPO Evaluasi
dan prosesHarian Penilaian
time-out yangPasien
dilaksanakan sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang dilakukan s
SKP 4 selesai. 6. PPK Hipokalemia
Risiko Jatuh
Rumah Sakit telah melaksanakan proses verifikasi 40.Bukti
1. SKP 6penandaan
- SPO Pencegahanlokasi operasi,
Jatuh Pada
dgn Pasien Dg
pra operasi
Rumah sakitdengan daftar tilik untuk
telah menetapkan memastikan
dan menerapkan Risiko
1
benar yang
pasien, benar tindakan dan benar
D O W 1. BuktiJatuh
melibatkan dokter, pasien,
Pelaksanaan keluarga
Site Marking pasienSite
Diform
Rumah
tanda Sakitseragam,
telah menerapkan
mudah dikenali penandaan dansisi. sisi
tidak 2. Formulir
2 (D,O,W)
lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking) O W Marking danCeklist
TubuhKeselamatan
Pasien operasi
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi 1.
3 Rumah
dilakukan
atau sakit
tindakan oleh telah menerapkan
dokter
invasif. operator/dokter
(O,W) proses Time- asistenOut yang O W 2. Bukti
Panduan Pelaksanaan
PAP Site Marking Di Tubuh
1. Formdengan
Pasien Ceklist melibatkan
Keselamatan Operasi
pasien
menggunakan
melakukan operasi “surgical
ataucheck
tindakan list”invasif
(Surgical Safety
dengan
4 D O W 2. Perdir
1. Foto Proses
PPI Time Out
Checklist) dari WHO terkini pada
melibatkan pasien bila memungkinkan. (O,W) tindakan operasi
SKP 5 Rumah sakit menerapkan kebersihan tangantangan(hand hygiene) untuk menurunkan risiko2. 3. Monev
Dokumen
1.infeksi Ceklist
Form terkait
Audit Keselamatan
Melakukan
layanan
Cuci Tangankesehatan. Operasi
Cuci Tangan
termasuk
Rumah tindakan
Sakit medis invasif.
telah menerapkan (D,O,W)
kebersihan
Terdapat prosesyang evaluasi terhadap 3. Foto Fasilitas Cuci Tangan
1 (hand hygiene) mengacu padapelaksanaan
standar WHO O W S 2. Dokumentasi melakukan cuci Tangan
program kebersihan tangan di rumah sakit serta 4.
3. SPO Upaya Kebersihan
Kelengkapan Fasilitas cuci Cucitangan
Tangan dgn
2 terkini. (O,W,S) D W
upaya perbaikan
Rumah Sakit telahyang dilakukan untuk
melaksanakan skrining pasien Antiseptik
4. Monev TW 1 Cuci Tangan
SKP 6 Rumah sakitpada
meningkatkan
rawat jalan menerapkan
pelaksanaan proses
program.
kondisi, diagnosis, untuk situasimengurangi
(D,W) atau risiko cedera pasien akibat jatuh. 5.
5. SPO
ProkerCuciPPITangan dgn Sabun & Air
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk 1.
1. Formulir
6. Tatalaksana Resiko
Foto Fasilitas Resiko
CuciJatuh Rawat
Jatuh
Tangan TinggiJalan
1 lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko D W
mengurangi risiko jatuh padaalat pasien jika hasil 2. Resiko
2. Form Skrining Rawat Jalan
jatuh lanjutan & Kie resiko jatuh
2 jatuh, dengan menggunakan bantu/metode D W
skrining
Rumah menunjukkan
skriningSakit
yangtelah adanya
melakukan
ditetapkan rumah risiko
sakit.jatuh
pengkajian (D,W) dan hasil
risiko 3. Leaflet Resiko Jatuh
SKP 6.1 Rumah
skrining
jatuh sakit
untukserta menerapkan
intervensi
semua pasien proses untukbaik
didokumentasikan.
rawat inap mengurangi
(D,W) risiko cedera pasien akibat jatuh di
dewasa 4. rawat inap. Resiko Jatuh Pasien Rawat Jalan
Tatalaksana
1 Rumah
maupunsakit anaktelah melaksanakan
menggunakan metodepengkajian
pengkajian ulang D W 1. Resiko Jatuh
1. Formulir ResikoGeriatri
Jatuh
risiko jatuhsesuai
yang baku pada pasien
denganrawat inap karena
ketentuan rumahadanya sakit. 2. Resiko Jatuh Lanjutan Pasca Tindakan
2 Tindakan dan/ atau intervensi
perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyaiuntuk mengurangi D W 1. Tatalaksana Resiko
3. Resiko Jatuh Lanjutan Jatuh
AnakTinggi
(D,W)
3 risiko jatuh dari padahasil
pasien rawat inap
pengkajian. telah dilakukan
(D,W) D W 2. Resiko
4. Form Ass Lanjutan
Jatuh Lanjutan Resiko Jatuh
Dewasa
dan didokumentasikan. (D,W) 2 18 10 22 4 3. Monev Resiko Jatuh
 Pengingat Capaian SKP
0.00

iagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi

rta proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan

Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai
HPK 1 Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan 1. Panduan HPK
keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) – c) 2. Form General Consent
pada gambaran umum dan peraturan dan undang- 3. Form KIE berisi edukasi HPK
1 undang. (D) D 4. Form IC
5. Foto banner HPK
6. Leaflet HPK
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi
siapa yang diinginkan pasien untuk berpartisipasi
2 dalam pengambilan keputusan terkait D Form General Consent
perawatannya. (D)

c) Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan

preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
3 informasi apa mengenai perawatan pasien yang D W Form General Consent
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa. (D,W)

Semua staff dilatih tentang proses dan peran

mereka dalam mendukung hak-hak serta partisipasi
4 pasien dan keluarga dalam perawatan. (D,W) D W TUMANS diklat hak pasien dan keluarga Staf Madis & Non Medis

HPK 1.1 Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam bahasa dan cara yan
Rumah mengidentifikasi hambatan serta 1. Asesmen RWI
menerapkan proses untuk mengurangi hambatan 2. SK Penterjemah
1 bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses D W
penerimaan dan pelayanan perawatan. (D,W)

Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana Form Informet Consent, KIE, & Leaflet SC
2 medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa D W
yang dipahami pasien. (D,W)
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien 1. Foto Leaflet/Baner hak pasien dan keluarga di FO
terpampang di area rumah sakit atau diberikan 2. KIE tentang HPK
kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam 3. GC tandai bagian HPK
3 metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien. D O W
(D,O,W)

HPK 1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.
Staf memberikan perawatan yang penuh
1 penghargaan dengan memerhatikan harkat dan W S Ass RWI pada nilai keyakinan dan agama
martabat pasien. (W,S)
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan 1. Form asesmen awal RWI tandai tentang keyakinan dan agama
2 budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien. D W 2. Form GC tandai nilai-nilai pribadi pasien
(D,W) 3. Form Pra-admisi
Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap 1. MOU dengan pemuka agama
3 bimbingan rohani. (D,W) D W
2. Form permintaan pelayanan rohani
HPK 1.3 Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai perundang-undangan yang berlaku.
 Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien 1. Form GC tandai bagian privasi
selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit. 2. Form Pra-admisi
1 (D,O,W) D O W 3. Foto ruangan terkait privasi pasien di RWJ dan RWI

Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan 1. Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi kesehatan pasien dalam form
peraturan perundangan. (D,W) GC
2 D W 2. Berita acara sumpah menjaga rahasia Rekam Medis
3. SK hak akses rekam medis
4. Foto door lock di RM
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta 1. Form Pelepasan informasi kepada pihak luar
3 persetujuan pasien terkait pemberian informasi. D W 2. Form GC
(D,W) 3. Form Ass. RWI
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan
4 pasien akses terhadap informasi kesehatan mereka. D W Form Pelepasan informasi kepada pihak luar
(D,W)
HPK 1.4 Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat 1. Panduan perlindungan barang milik pasien
1 dan melindungi pertanggungjawaban harta benda R 2. SPO Perlindungan barang milik pasien
pasien. (R)
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung 1. Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab RS dalam menjaga barang milik pasien
jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda (GC)
2 pribadi mereka. (D,O,W) D O W 2. Foto tempat penitipan barang milik pasien (brankas dan lemari terkunci)
3. Form penitipan barang milik pasien
HPK 1.5 Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan 1. Foto CCTV
proses untuk melindungi semua pasien dari 2. Foto form pemantauan CCTV
1 serangan fisik dan verbal. (O,W) O W 3. Foto kartu pengunjung
4. Buku pengunjung diluar jam kunjung
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang
2 memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami R Panduan Populasi Pasien Rentan
serangan. (R)
Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi 1. Form pemantauan CCTV terisi dan update
3 dan terpencil. (O,W) O W
2. Foto daerah terpencil yg ada CCTVnya
HPK 2 Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan mengenai perawatan serta tata laks
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung
pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi
1 dalam proses perawatan dan dalam pengambilan D W 1. Ass. Awal RWI
keputusan. (D,W) 2. Form Inform Consent
3. Form KIE Penolakan Asuhan
Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan
edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan
2 dan terapi yang diberikan. (D,W) D W Ass. Awal RWI

Pasien diberikan informasi mengenai hasil

3 perawatan dan tata laksana yang diharapkan. (D,W) D W Ass. Awal RWI
 Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan
4 hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan D W Form General Treatment
perawatan. (D,W)
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk
mencari pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan
5 mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau D W Form Second Opinion
luar rumah sakit. (D,W)

HPK 2.1 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau menghentikan terapi penun
Rumah sakit menerapkan proses mengenai 1. Panduan DNR
pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian 2. Form pernyataan DNR
terapi penunjang kehidupan untuk pasien. (D,W) 3. Form perintah DNR
1 D W
4. Form KIE DNR
5. Form Penolakan tindakan resusitasi
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau
menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan 1. Form penolakan tindakan resusitasi
2 yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang D W
2. Form KIE penolakan asuhan
dapat dijadikan pilihan. (D,W)

HPK 2.2 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai
dan mendukung hak pasien mendapatkan
1 pengkajian dan pengelolaan nyeri. (D,W) D W Ass. Awal RWI & Ass. Lanjutan Nyeri

Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai 1. Skrining pasien tahap terminal
dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan 2. Asesmen awal pasien tahap terminal (medis dan keperawatan)
pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan 3. KIE jenazah
2 pasien menjelang akhir hayat. (D,W) D W
4. Form serah terima jenazah

HPK 3 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat konflik/perbedaan pendapat di dalam perawatan pasien, serta hak pasien untuk berp
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk 1. Form GC tandai pada point pengajuan keluhan
menyampaikan keluhan dan proses yang harus 2. Alur pengaduan/komplain
dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan 3. Foto kotak saran/scan barcode
1 pendapat pada proses perawatan. (D,W) D W

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut

2 dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit melalui D W Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindaklanjut pengaduan
sebuah alur dan proses spesifik. (D,W)
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses 1. Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam proses penyelesaian (family
3 penyelesaiannya (D,W) D W meeting)
2. Foto penyelesaian komplain pertemuan dengan pasien/keluarga
HPK 4 Rumah sakit menetapkan batasan yang jelas untuk persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana 1. Form GC RWI
1 persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam D W 2. Form GC RWJ
medis pasien. (D,W) 3. Form General Treatment
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai
pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang
2 memerlukan informed consent. (D,W) D W Form Inform Consent
 Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan
keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen
3 traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses D W TDD (Bukan RS Pendidikan)
perawatan. (D,W)

HPK 4.1 Persetujuan tindakan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk
1 mendapatkan informed consent. (D,W) D W Form Inform Consent
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf
2 yang kompeten dan diberikan dengan cara dan D W Form Inform Consent
bahasa yang mudah dipahami pasien. (D,W)
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,
3 pemeriksaan dan terapi tambahan yang R Panduan Persetujuan Tindakan Medis
memerlukan lembar persetujuan terpisah. (R)

HPK 4.2 Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian
informed consent oleh orang lain selain pasien
1 sesuai peraturan perundangan yang berlaku. (D,W) D W Form Inform Consent

Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau

2 lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan. D W Form Inform Consent
(D,W)
3 33 5 34 1
 Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian HPK

eluarga dalam bahasa dan cara yang dapat mereka pahami.

dan spiritual.

ng-undangan yang berlaku.

mengenai perawatan serta tata laksananya.
an atau menghentikan terapi penunjang kehidupan.

pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua proses ini.
en
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis
KE 1 Rumah sakit
Rumah sakit menetapkan
menetapkan tim atau unit
regulasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan
tentang tugas
1. PERDIR dan tanggung
KOMUNIKASI jawab sesuai peraturan perundangan.
EFEKTIF
1 pelaksanaan
Kesehatan PKRS di
Rumah rumah
Sakit sakit
(PKRS) sesuai poin a) –
yang R 2. SK
1. PEDOMAN
TIM PKRSKOMUNIKASI EFEKTIF 0
2 b) pada gambaran umum.
mengkoordinasikan (R) edukasi kepada
pemberian R 3.
2. PEDOMAN
2. PEDOMAN KERJA TIM
KERJA
LAPORAN DEMOGRAFI PKRSPKRS
2021 0
3 pasien
Tim atausesuai
unit dengan
PKRS peraturan
menyusun perundang-
program kegiatan 3.
3. SCREEN SHOOT SOTK (PART
TW I TIM
2022PKRS)
menggunakan media, format, dan metode yang promR LAPORAN
3. PROKER
DEMOGRAFI
BUKTI EDUKASI TV LOKAL
0
4 yang telah ditetapkan. (D) D PKRS 2022 0
4. BUKTI EDUKASI TOKOH MASYARAKAT
KE 2 Rumah sakit
mengenai memberikan
asuhan informasi
dan pelayanan kepada
yang pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
disediakan
4. AKSES PENDAFTARAN MOBILE JKN
1 oleh
pasienrumah sakit serta
dan keluarga aksesalternatif
terkait untuk mendapatkan
asuhan dan D 4.
5. DRAFT
JADWALMOU RSUD KOTA KENDARI
DOKTER
2 layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan
pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit D 5. GENERAL
1. DRAFT MOU RSUB
CONCENT
3 tidak
Aksesdapat memberikan
mendapatkan asuhan
informasi dan pelayanan
kesehatan diberikan secara D 6. TATA
2. DRAFTTERTIB
MOU RSAD
RS DR ISMOYO
3.
3. AKSES PENDAFTARAN
DOKUMENTASI ANTRIAN MOBILE JKN
PEMANGGILAN
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan ke D
4. LEAFLET LAYANAN RS
KE 3 Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.
1 Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasark D ASSESMEN AWAL PASIEN (Pengkajian kemampuan
ASSESMEN AWAL belajarRWI
pasien dan keluarga)
(Pengkajian hambatan pasien
2 Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukas D
dan RWIdansbgkeluarga
dasar KIEdalam menerima edukasi)
keluarga)
3 Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kem D
2. ASSESMEN KEBUTUHAN EDUKASI (Metode diskusi
KE 4 Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat
2. DATABASE MATERI pemahaman
EDUKASI dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga
1 Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pas D 3.
1. LAPORAN DEMOGRAFI
FORM GENERAL 2021
TREATMENT
2 Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan me D 4.
2. LAPORAN
ASSESMENDEMOGRAFI TW I 2022
AWAL RWI (Point Diagnosa, Rencana
3 Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terka D 4. EDUKASI
asuhan, danFISIOTERAPI
Pengobatan)
5. EDUKASI ASUHAN LANJUTAN DIRUMAH
KE 5 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut serta preferensi pasien dan keluarganya, untuk memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf.
1 Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa p D FORM KIE TER-VERIFIKASI
1. FORM KIE TER-VERIFIKASI
2 Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekamD 2. DATABASE LEAFLET
1.
3. UMAN RAPAT PKRS
BUKTI EDUKASI CUCI TANGAN
3 Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia D 1.
2. BUKTI EDUKASI
DATABASE NYERI
MATERI EDUKASI
4 Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan D 2. BUKTI EDUKASI ALAT MEDIS
1.
3. SK TIM PENERJEMAH
CONTOH LEAFLET DGN BAHASA DAERAH TOLAKI
5 Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasaD 2. JADWAL TIM PENERJEMAH
KE 6 Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.
yang ada di komunitas untuk mendukung promosi 1. DATABASE FASKES KOTA KENDARI
1 Rumah
kesehatansakit telah memiliki
berkelanjutan danjejaring
edukasidi untuk
komunitas D 1.
2. MoU
SURATBPJS KESEHATAN
PENGAJUAN PROGRAM PRB
2 untuk
dan mendukung
keluarga tentangasuhan pasien
edukasi berkelanjutan.
lanjutan R 2. SCREEN SHOOT MOU BPJS KESEHATAN (Point Rujuk
3 (R)
dikomunitas. Balik)
Terdapat buktiRujukan
edukasiedukasi tersebuttersebut
berkelanjutan D BUKTIBALIK
1. BUKTI RUJUKAN RUJUKAN
FKTPBALIK FKTP
4 dilaksanakan
diberikan kepadaolehpasien
jejaringsesuai
utama yaitu Fasilitas
dengan D 2. PENGKAJIAN DISCHARGE PLANNING (Edukasi ttg
KE 7 kebutuhan. (D)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif. Pemberian 1. TUMANSobat)
DIKLAT KOMUNIKASI EFEKTIF
1 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatih D 2. ASSESMEN
1. LAPORAN PENCAPAIAN DIKLATrawat
AWAL RWI (Konsul KOMUNIKASI
bersama antar
2 PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien D EFEKTIF
DPJP)
4 21 0 0 0 2. BUKTI EDUKASI GIZI (Edukasi ahli gizi)
 Rekomendasi Pengingat Capaian KE
0

ga

adai antara pasien, keluarga pasien dan staf.

Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis
PPI 1 RS menetapkan Komite/Tim PPI untuk melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, 1. Panduan ICRA dan evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit serta menyediakan sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI
1 Direktur R 2. Panduan surveylans
meliputi arumah- m pada sakit telah menetapkan
gambaran umum. (R) Tata
SK Hub
TIM,Kerja
1. Pedoman KaPPI
SKkerja Tim, dengan
SK IPCN, unitSertifikat
lain , IPCN,
2 Rumah
komite/timsakitPPItelahuntukmenerapkan
untuk mengelola mekanisme dan R 3. PPI
Pedoman
Sertifikat
SIMRS KerjaPedoman
ipcd,
( Surveilans PPI,HAIS/
Program FotoKerja
Kerja, Program
Foto Sarana Kerja
HH
koordinasi
mengawasi
Direktur yang
rumahkegiatanmelibatkan
sakit PPI pimpinan
di rumah sakit.
memberikan dukunganrumah
(R) sumber sakit
3 D W Tim/Komite PPI, Laporan
di Lingkungan RS (TT, NS, Lift dan Lorong Tim/ Komite PPIRS
RS/
dan
dayakomite/tim PPI untuk melaksanakan
terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI program
4 D O W Ke
areadirektur.
umum) UMAN
Saran Rapat
Tempat
Perdir PPI, SK IPCN, Ijazah IPCN, SertifikatTim /Komite
sampah, PPI
Kamar RS,
PPI sesuai
meliputi
Rumah dalam
namun
sakit maksud
tidak
menetapkan dan
terbatas tujuan. (D,W) dan
pada maksud
perawat PPI/IPCN Formulir/E-Form
Fomulir
Isolasi.
Pelatihan Audit,
RKA PPIRS, Surveilans
Formulir
Daftar
Dasar, PPIRefrensi
Lanjut,HAIS.
Supervisi PPI IPCN,
Pel. dalam
IPCN, E- kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
PPI 1.1 Rumahwaktu
tujuan.
purna sakit
(D,O,W) menetapkan
dan IPCLN berdasarkanperawat PPI/ IPCN dan
jumlah (Infection Prevention and Control Nurse) yang kompeten untuk melakukan supervisi semua
Formulir Surveilans
Library/Perpustakaan
Pelatihan TPT, Sertifikat HAIS, LaporanWorkshop
RS.Seminar IPCN
1 kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas R R: Perdir PPI ( Program PPI
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi kepada
IPCN Ka.TIm/Komite
Update Ilmu terkini PPIRS,
IPCN, SK terdiri
Log Book
IPCLN,IPCN,
2 kegiatan,
pada semua tingkat
kegiatanrisiko, cakupan program
pencegahan dan sesuai
dan pengendalian D W Jadwal Kerja
darai
Pelatihan PPIIPCN,
kewaspadaan DasarPembagian
IPCLN, Standart
UpdateAreaIlmu KerjaPPI
dan
dengandiperaturan
Rumah
infeksi sakit
rumah perundang-undangan.
menetapkan
sakit. (D,W) kebijakan (R) IPCN ( jika IPCN lebih dari 1 org). Log Book
PPI 2 Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah terkini IPCLN
Kewaspadaan penularan infeksi terkait
berdsarkan pelayanan
Transmisi) kesehatan berdasarkan pengkajian risiko secara proaktif setiap tahun.
1 Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan IPCLN, Worksheet
Laporan Tim/Komite Kerja IPCLN,
PPIRS, laporan
Evaluasi IPCLN
R D:
di ICRA
unti kerja Program,
masing-masing Program Kerja
standar
Rumah dan
sakit kewaspadaan
melakukan transmisi
evaluasi sesuai Program Kerja
2 Rumah sakit
pengkajian
segera
risiko
proaktif telah
pengendalian
melaksanakan
D W Laporan
Tim/Komite SurveilansPPI,Tim/Komite
HAIs,
Evalusi PPI
Lap. Program
Keselamatan
maksud dan
pelaksanaan tujuan
program PPI.infeksi
diatas. (D,W)(ICRA) setiap
(R) pertahun.
dan
Kerja Kesehatan UMAN
Tim/Komite Staf ( Rapat
terpajan
PPIpenularan
thn Tim/Komite
&sebelumnya,
MCU),
PPI 3 RS melakukan
tahunnya pengkajian
terhadap tingkatproaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu
dan kecenderungan untuk mencegah infeksi terkait pelayanan kesehatan.
laporan
PPI Peny Inf akibat MRSA, Laporan Pola
per-triwulan
1 infeksi
2. Rumah layanan
sakit kesehatan sesuai poin surveilans
telah melaksanakan a) – k) pada D W UMAN
Evaluasi
Kuman., Rapat
Program
Laporan ICRA
Kerja dan
Audit/Supervisi
Pedoman Pel. Pengorganisasian Unit Program
Komite/Tim IPCN PPI, PPI
ICRA
2 maksud
data danperiodik
secara tujuan dan danselanjutnya
dianalisis setiap menggunakan
triwulan D W Program (SPO
terhadap
Sterilisai. ICRAterkait
proses Unit:
PPI di Kep,
UnitLaundry,
sterilisasi,kerja. Sterilisasi,
Hasil
Struktur
data tersebut
meliputi a) - f)untuk
dalam membuat
maksudterkait dantujuan.
dan menentukan (D,W) KJ, Smpah,
Branchmark
Organisasi Pel.
PeldataGizi dan
HAIS,
Sterilisasi, makanan,
HH,
SK APD.
Petugas Prosedur
Re-design
Pel
PPI 4 RS mengurangi
Rumah sakit telah risiko infeksi
menerapkan peralatan
pengelolaan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP)dan dengan
Sertifikat
asuhan memastikan
Pelatihan
Invasif, CSSD
ICRA kebersihan,
(Petugas desinfeksi,
CSSD), sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat.
prioritas/fokus
Staf yang mengikuti
pada
memrosesperaturan
Program PPI.
peralatan perundang-
(D,W)
medis dan/atau Surveilasn
Sterilisasi.
Formulir HAIs,
D: AlurHH,
Supervisi, APD HAIs)
Pelayanan
Audit dll dari
PPI
Uman
laporan
Sterilisasi,
ke Unit
Rapat
CSSD, tim /
Denah
1 sterilisasi D W ICRA
Foto2
Komite Program
ruang
PPI, PPI
penyimpanan
dan bukti instrumen
Pelaksanaan steril,
BMHP telah diberikan pelatihan dalam Unit
TUMANS Sterilisasi.
Formulir Supervisi
CSSD Formulir
di IPCN,
RS untuk Kegiatan
Ka.Ur
user CSSD Didari
penggunaCSSD,
ke Re-
Unit
2 undangan. (D,W) D W Proses
disign transportasi
dan ICRA Programinstrumen steril ke unit
Metode pembersihan,
pembersihan,
Penyimpanan desinfeksi,
peralatan desinfeksi, dan sterilisasi
dan sterilisasi
medis dan/atau serta
BMHP Laporan
kerja
instrumen Unit
terkait CSSD.
Pengelolaan
steril di Unithasilkerja
pemeriksaaan
dandan Pemakaian kultur
3 dilakukan
mendapat secara
pengawasan.seragam(D,W) di semuabaik area di RS. O W kerja,
instrumen
Instrumen Formsteril.
Pembersihan Pemantauan
daftar
Pemrosesan
Peralatan suhuDTR
peralatan
Kesehatan dan/di inventaris
unit
secara
bersih
Bila dan steril disimpan dengan
sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus di area
4 (O,W) O W kelembaban
peralatan
kerja, UMAN di ruangan,
CSSD
RAPAT pemantauan
Koordinasi
DTR, Laporan Tim/Komite PPI Terkait CSSD CSSD indikator
dengan
penyimpanan
dilakukan olehyanglembaga ditetapkan, bersih dan
yang memiliki kering
sertifikasi instrumen,
Unit KerjaTidak
Hermina maintenance
ada melakukan sterilisastor.
kerjasama
5 dan terlindungi
mutu dari debu,yang
dan ada kerjasama kelembaban,
menjaminserta kepatuhan D W pelaksanaan
dengan Pihakbongkaran
Ke 3 ruangan, data
perubahan
proses suhu yang
sterilisasi sesuai ekstrem.
dengan (O,W)
peraturan
PPI 4.1 RS mengidentifikasi
Rumah sakitundangan.
menetapkan dan menetapkan proses
peralatan medis dan/atau untuk mengelola peralatan medis dan/atau ketersediaan
bahan medis
Formulir habisinstrumen.
Pemantauan pakai Hasil
(BMHP) pemeriksaan
yang
Reuse. Stiker sudah
Indentitaskadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.
perundang- (D,W) Foto
kultur tempat
instrumen mereuse yang instrumen,
disimpan. alat yang
1 RS
BMHPmenggunakan
yang dapatproses digunakan terstandarisasi
ulang meliputi untuk a) – g) R R: Perdir
Alat yang Reuse,
di reuse SPO Proses
( waktu, Reuse.
tgl, hal yang
direuse, Lemari penyimpanan, Proses
menentukan
dalam
Ada maksud
bukti kapan peralatan
dan tujuan.
pemantauan, (R) medis
evaluasi, dandan/atau
tindak lanjut BMHP R diperhatikan,
2 Pencucian latapetugas, yang direuse. reuse Formke...), Form
yang digunakan
pelaksanaan ulang sudah
penggunaan tidak aman
kembali (reuse)atau tidak
peralatan Persetujuan
3 D W PemantauanPasien menggunakan
Sterilisasi, Hasil Kulturalat AlatReuse
yang
layak digunakan
medis dan/atau BMHP ulang. meliputi
(R) a) – g) dalam di BRM, Evaluasi/laporan proses reusse. bukti
di reuse
PPI 5 RS mengidentifikasi
maksud
Rumah dan tujuan.
sakit menerapkan dan
(D,W) menerapkan standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi
prosedur pembersihan permukaan
pemeriksaan dan alat
kultur lingkungan.
yang di reuses. Form
1 dan
Rumahdisinfeksi permukaan dan
sakit melaksanakan lingkungandan
pembersihan sesuai O W D:
R: Formpembersihan
Supervisi
SPO
Formulir
jadwal Pemantauan
IPCN terhadap
Supervisi
Bongkaran/ IPCN Suhu
permukaan dan reuse,
Proses
terhadap
pembersihan kelembaban
dan
Kamar lingkungan sesuai standart PPI ( Bongkaran besar, mingguan, Rutin). SPO terkait dengan pemberihan lingku
2 standar PPI.
desinfeksi (O,W) di area berisiko tinggi
tambahan D O W ruang
laporan
Pasien/ Laundry,
pelaksanaan IPCNkerja
unit MSDS
terhadapa
bongkaran Chemical
berisiko proses
besar
tinggi dilaundry,
reuse.
unit berisiko
sesuai
Rumah sakit telah
berdasarkan melakukan risiko
hasil pengkajian pemantauan
(D,O,W)proses Form
tinggi, Bongkaran
denganForm ICRASupervisi
Unit unit dilaundry,
PJ Kebersihan, Form
3 D W Supervisi IPCN( ke unitdan laundry dann laporan
pembersihan dan disinfeksi lingkungan. (D,W) Dokumentasi Form Foto Pelaksanaan
PPI 6 RS menerapkan pengelolaan linen/laundry R:
sesuai prinsip PPI dan peraturan perundang undanganPedoman
IPCN Pel,
terkait pengelolaan
Pembersihan Ped Organisasi
ruangan), linen dan
laporan danlaundry.
kegiatanSPO
Ada unit kerja pengelola linen/ laundry yang
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan terkait
Form pengelolaan
pelaksanaan
pembersihan/ Linen
pembersihan
bongkaran laundry, Struktur
troli
besar ruangan. linen
1 menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan R
linen/ laundry, termasuk pemilahan, Organisasi Laundry, SK Ka.Ur dan staf laundry
2 peraturan perundang-undangan. (R) transportasi, O W kotor dan bersih, Form Ketersediaan APD di
Ada bukti supervisi
pencucian, pengeringan, oleh IPCN terhadap pengelolaan
penyimpanan, dan dengan
Form
unit urtug.Form
Supervisi
laundry, IPCNmaintenece
ke unit Laundry Mesindan cuci. O:
3 linen/ laundry
distribusi. (O,W) sesuai dengan prinsip PPI termasuk D W laporannya,
Foto Mesin Kunjungan
Cuci Infeksius Kedanpihak Non keInfeksius,
3 dan
bilamengurangi
dilaksanakan olehinfeksi
pihak melalui
luar rumah sakit. (D,W) R: Pedoman Uji
laporannya, pengelolaan
Mutu linen Limbah dan 3
dari Pihak SPO
PPI 7 RS
Rumah sakit telah risiko
menerapkan pengelolaan
pengelolaan limbah Fotot
limbah infeksius sesuai peraturan perundang
SPO Chemical
undangan.
penanganan
pengelolaan dalam
Limbah, danSPO kemasan
pembuangan sekali
Pengelolaan darah,
limbah
1 rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang D W pakaitersimpan
foto pembuangan di Lemari
darah
darah, ijin IPAL RS, SPO Penanganan limbahdichemical,
unit kerja Alur
( lab,
Penanganan dan pembuangan darah serta pengelolaan Linen ( dari kotor IPCN
ke bersih) Foto
meliputi a)–e) pada maksud dan tujuan. (D,W) Perawatan,
benda tajam, OK, VK),
manifest Supervisi
limbah, swab kepantau
unit
2 komponenpajanan
Pelaporan darah sesuai limbah dengan
infeksius regulasi,
sesuai dipantau
dengan D W MOU
Laporan dengan
Penggunaan Pajanan Pihak
APD Ke ttg
terpajan
disetiap 3 ( Medis
Bulanan,
bagian dan Non
laproan
laundry,
Bila kerja dan laporananya pengelolaan &
3 dan pengelolaan
dievaluasi,
regulasi dan
limbah
serta
dilaksanakan
dilaksanakan
di tindak lanjutnya.
pemantauan,
oleh pihak
(D,W)
evaluasi, D W
ipal.
Medis)
proses
Foto
laporan
terpajan
Troli linen
Kesling
Sertifikat mutu,
secara
kotor
ttg Sertifikat
pengelolaan
perorangan
dan bersih (
limbah
pengelolaan
dari awal
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama penanganan darah, laporan pengembalian
serta tindak limbah, sertifikat pengangkutan darah limbah dan
4 dengan pihaklanjutnya.
yang memiliki (D,W)izin dan sertifikasi mutu D W hingga
darah oleh akhir pelaksanaan)
unit lab/bank
evalusi kerjassama dengan pihak ke 3,
PPI 7.1 sesuai
Rumahdengan peraturan perundang-undangan.
sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai denganlaporan peraturan perundang- undangan
buku kunjungan
registrasi ke pihak
KJ, Formulir ke 3 oleh
serah terima Kesling.
(D,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai R: Panduan KJ, SPO KJ,pihak
SK Petugas
1 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah D W Manifest
jenazah, limbah oleh ke 3 KJ dan
dengan regulasi. (D,W) Urtug. form pemnatuaan suhu &
2 mayat
Ada buktisudah dikelola sesuai
pemantauan dengan peraturan
dan evaluasi, serta tindak O W kelembaban
MOU dengan ruangan,
Pihak form
Ke 3 (pembersihan
Medis dan NonKJ,
perundang- undangan. (O,W) PPI sesuai dengan Supervisi
Kitab
R: Perdirsuci IPCN
di KJ,
ttg diFoto
KJ dan
pengelolaan laporannya
kegiatan di KJ, APD,
limbah setiap
benda
3 lanjut kepatuhan prinsip-prinsip D W Medis)
bulan Sertifikat mutu, Sertifikat
peraturan perundang- undangan. (D,W) Spillkit
tajam,
pengelolaandi
SPOKJ. Pembuangan
Laporan
limbah,petugas diKJ benda
limbah
sertifikat
PPI 7.2 RS menetapkan pengelolaan limbah benda tajam _x000B_dan jarum secara aman.
tajam, SPO terpajan
pengangkutan limbah benda tajam. Foto
dan evalusi
1 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam O W
Safetybox,
manifest Foto tempat
kerjasamapengelolaan
dengan pihak limbah
ke 3,oleh
limbah benda
laporanpihak
2 Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan ol D tajam
form W bekas kepakai,
supervisi
kunjungan IPCN
pihak foto tempat
ke Kesling
3Unit limbah
olehttgKesling.
ke 3. data limbah oleh tiap bulan
3 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum D bendaW tajam
pembuangan
Manifest limbahdi TPS,
limbaholeh benda tajam di
dan
R: laporan
Pedoman
foto pembuangan kesling
Pelayanan ttgpihak
limbah limbahke benda
Pengelolaan
benda
3, fotoGizi
tajam
Alur
4 Ada bukti pelaksanaan supervisi
pemantauandan kepatuhan
pemantauan oleh IP D W
borderline,
pengelolaan,
tajam bukti kunjungan
pengangkatan
diborderline ke pihak
limbah kedi3
dari
dan
dan makanan,
setiap unit
laporannyakerjaSPO dan
yangpengelolaan
laporan
berisi auditbahan
pengelolaan
5 prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi. (D,W) D unit kerja
foto Wproses sampai
penyimpanan
mkanan, SPO kemakanan
penyimpanan
Sanitari TPS
dandan sampai
bahan
dan
kebersihan makanan
produk
pembuangan
limbah
diangkut benda
pihak limbah
tajam benda
ke3pasien. tajam di unit,
PPI 8 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan. sd pegantaran
nutrisi
dapur,
laporan yang
SPO ke
disimpan
Pembersihan
kesling ttg limbah foto
di lemari
alat
bendabahan
pendingin,
masak, SPO
tajam
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayan R makanan
form
pembebrsihandisismpan
pemantauan alatsuhudi Syler
makan, danpendingin,
lemari
SPO lemari
2 Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makana D O W pendingin.
Form
penyimpanan dapur
Pelaksanaan bahan susu dan proses
Bongkaran
makanan, ruangan
SPO
kegiatannya.
dan Pembersihan
penyimpanan kebersihan
sampel manihold/ peralatan
makanan, cerobong
dan yang
3 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisO W memasak dan pantry,
makanan pasien,
asap di dengan
terkait dapur pelayanan pemantauan
makanan.suhu
PPI 9 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan
pemantauan
dan teknis
kelelmbaban (mechanical
suhu ruangan, laoran unitalatcontrols) serta pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.
air panas dan enginering
pencucui
Denah Pantry
makan.
Pantry. Hasil pemeriksaan swab anal
petugas, Pemeriksaan makanan,
penyimpanan sampel makanan.
 R: Panduan ICRA, Panduan Mekanis Tehnis,
SPO terkait dengan Pemeliharaan Alat-alat
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis
Mekanis
R: Panduan
Panduan Tehnis ( LAF,Renovasi
Penyakit
ICRA, ICRA BSC, Troli
Menular pemanas
dan demolisi
1 dan teknis
Rumah (mechanical
sakit menerapkan dan engineering
penilaian risikocontrol) D W
minimal untukinfeksi
fasilitas yang tercantum pada a) – e) (makanan,
ProsesnyaPrizer,
Immunocompromosie, Pemanas
dari awal SPOAir,
hingga Hepafilter
Penanganan
akhir), PCRA,
pengendalian
Rumah sakit telah (infection
melaksanakan control risk
penilaian risiko Sentral).
Pasien D: Form Maintenancce
immunocompromise, Peralatan
Foto ruang
2 pada maksud dan tujuan. (D,W) meliputi D W Form Pemantauan selama pembangunan,
assessment/ICRA) yang minimal a) – f) yang Mekanis Tehnis dan Laporannya,
3 pengendalian infeksi (infection control risk D W Foto Petugas
Isoalsi
laporan
ICRA mentransfer
Immunocompromise,
kegiatan
Renovasi supervisi
lengkap PCRA, Form
IPCN, hasilFoto
UMAN
O:
pasien px Alat
dengan
RAPAT
ada pada maksud dan
assessment/ICRA) padatujuan.
semua(D,W)
renovasi, kontruksi Mekanis
penularan
Pemantauan Tehnis.
secara
ruang airborne,
Isolasi jika Form Supervisi
immunocopromise
kultur udara dan ruangan diperlukan.
PPI 10 Rumah sakit menyediakan APD untuk
dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,W) kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi
oleh untuk
IPCLN,
transfer penyakit menular
Formpenularan
pasien melindungi
Supervisipenempatan
IPCN ke ruang pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) dan mentransfer pasien dengan airborne dise
secara
sakit dansakit
keluar rumah sakit serta penempatannyaruangan
dalam waktu singkat Kebijakan Pimpinan
kamarttg
1 Rumah menyediakan dan menempatkan untuk Ojikadengan
pasien rumah sakit tidak
W imunitas
airborne,
mempunyai
rendah
Isolasi
foto ruangjika
pasien "sementara"
dengan
(immunocompromised)
immunocompromise
Isolasi Airborne
kamar dantekanan negatif
sesuai
laporannya.
isolasidi
(ventilasi
dengan peraturan perundang undangan. (O,W)
2 Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airbo D O W IGD, Perawatan,
airborne
R: penuh.
Kebijakan ICU,jika
foto
Direktur HD,
kamar form
terjadi isolasi
Lonjakan
3 pemantauan
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalamOwaktuWsingkat jikaPAsien
airborne
rumah
Formulir menular
sakit pemakaian
sementara secara
tidak
pemantauan mempunyai
yang ruang
airborne/KLB
ruang isolasi
adaisolasi
sirkulasi
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang ga
4 Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penem D W (airborne
tekanan
Airborne,
udara, magnohelic,
Skenario
form
oleh pemantauan
IPCLN, Ketersediaan
pengaturan
Form pasien/ APD,
pemakaian
Supervisi IPCN
kunjungan
Kebersihan
ruangan jika
isolasi terjadi
ruangan KLB/ledakan
isolasi,
airborne sarana
sementara, pasienform
PPI 10.1 ke
foto
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak ruang
yang ruang
isolasi
isoalsi
(outbreak)
dirawat
Airborne
dengan yang
penyakit
penyakit
dan
disipakan laporannya
infeksi
menular untuk
air secara
borne.
kebersihan,
Supervisi
perawatan IPCN sarana
dan
airborne cuci tangan).
laporannya.
( KLB/Outbreak)
1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasienR bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
airborne. penyakit infeksi air borne. (R)
sesuai dengan kebijakan, Form
2 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif O bila terjadi
W ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan. (O,W)
Pemantauan
TUMANS Pemakaian
Penanganan Ruang
Pasien Isolasi
Dengan
3 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaanD pasien infeksius
W jika Penyakit
terjadi ledakan
airborne, pasien
Form Supervisi
Menular (outbreak)
dan InfeksiIPCNAirborne. penyakit infeksi air borne. (D,W)
ke ruangan
PPI 11 Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan
ISolasi dan laporannya. infeksi.

R: Panduan HH, SPO HH D: Form Audit HH,

1 Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang R dan laporannya, TUMANS HH dan Form Audit
kebersihan tangan dan laporannya

foto ketersediaan sarana dan prasarana

kebersihan tangan dilingkungan RS ( tiap
2 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia d O W TT, area umum, NS, Wastafel dan
3 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada D perangkatnya
TUMANS Pelatihan di NS,HH
area umum, dan
PPI 11.1 didalam
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan lingk
secara RS)
tepat
R: Panduan APD,apabila
SPO APD,disyaratkan.
daftar
1 Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindunR ketersediaan
Foto petugas APD dan penggunaannya
menggunakan APD di setiap
2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. ( O W disetiap
Unit, Formunit.
Audit IPCN terhadap
3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan re O W Foto ketersediaan APD
penggunaan APD dan Laporannyadan List
ketersediaan APD disetiap Unit
4 Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri ke D W TUMANS
R: Program Pelatihanyang
APDterintegrasi dengn
UMAN rapatPMKP
dengan Komite Mutu seccara
PPI 12 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) PPI, dengan
Profil
berkala menggunakan
Indikator
untuk HAIS,indikator
membahas APD,
laporanHH.yang
SPOsecara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegra R SIMRS/ Manajemen
kegiatan PPI
Laporan PPI terkait data RS.
yang terintegrasi D:dengan
Bukti
dengan Peningkatan
2 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penye D W Branchmark
Program
mutu Kes.dengan
Pel Komite Mutu,
dengan RSKomite
setipe Mutu
untuk dan RS
3 Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomen D W terdekat
menghasilkan
untk koordinasire-disign terkait perbaikan
hasil supervisi, surveilans,
PPI 13 dari
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga kegiatan
Audit) Bukti
pasien, Pelaksanaan
sertamneyampaiak
petugas lainnya keselamatan
data
yangkegiatan
terlibat dalam pelayanan pasien.
pasien.
Program Laporan
Diklat Surveilans
RS, Perdir HAIS
PPI
PPI yang terintegrasi ke Unit kerja. borderline
1 Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edR ttg kegiatan diklat PPI. Program PPI

TUMANS DIKLAT ORKA, PPI DASAR, daftar

2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik D W nama Pengajar yang kompeten dalam mengajar materi PPI

Proposal kegiatan bersama dengan PKRS

Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, untuk edukasi pengunjung, Pasien dan
3 D W
keluarga, dan pengunjung. (D,W) keluarga. dan laporannya. Form KIE,
13 36 17 48 0 Materi KIE, Foto2 pelaksanaan Edukasi
 Rekomendasi Pengingat Capaian PPI
r daya untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi 0

dalian infeksi di rumah sakit.

an risiko secara proaktif setiap tahun.

ng memenuhi syarat.

reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.

n besar, mingguan, Rutin). SPO terkait dengan pemberihan lingkungan dan desinfeksi permukaan lingkungan. Form Supervisi IPCN ke unit Kerja Borderline ttg Pengendalian Lingkungan( Pembersihan lingkungan

n pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.

unocompromised) dan mentransfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis
MRMIK 1 Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.

1. Perdir Penyelenggaraan SIMRS

Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan 2. Perdir Pedoman Pelayanan SIMRS
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi 3. Perdir Pedoman Pengorganisasian SIMRS
1 R
sesuai poin 1-2 yang terdapat dalam gambaran 4. Pedoman Pengorganisasian SIMRS
umum. (R) 5. Program Kerja Unit SIMRS
6. Pedoman Pelayanan Unit SIMRS

Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan 1. Elibrary weblocal RS

proses pengelolaan informasi untuk memenuhi 2. Pelaporan Mutu Unit Melalui Google Drive
2 kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala D 3. Laporan IKP Kemenkes dan SISMADAK
departemen/unit layanan dan badan/individu dari 4. Laporan Hais PPI
luar rumah sakit. (D) 5. Uman Rapat Diet Pasien

1. Program Kerja Simrs

2. Ijazah - Andi Prawirawan
3. Ijazah - Chadek
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran
4. Sertifikat Pelatihan
rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan
3 D 5. SKU PIC Mutu Unit
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya
6. SK PLH Kepala Unit SIMRS
lainnya. (D)
7. SK Staf Analis dan programer
8. SK Staf Jaringan dan Hardware
9. Daftar Inventaris dan hardware

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi

serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan
1. Uman Rapat Monitoring Evaluasi Program Kerja
4 informasi internal dan eksternal dalam mendukung D
2. Monitoring Evaluasi Program Kerja
asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan
pasien. (D)

Apabila terdapat program penelitian dan atau

pendidikan kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti
1. Elibrary - Weblocal
5 bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan D
2. Pelaporan Mutu melalui google drive
pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini. (D)
MRMIK 2 PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.

Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala

departemen, unit layanan dan staf telah dilatih
1. Tumans Diklat Manajemen Proses
dalam pendidikan berkelanjutan dan mendapat
1 D 2. Tumans Diklat Pengenalan SIMRS
penilaian tentang prinsip manajemen dan
3. Tumans SIMRS
penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran
dan tanggung jawab mereka. (D)

Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta

non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan 1. Uman Rapat Diet Pasien
2 D
digunakan dalam mendukung proses pengambilan 2. Uman Rapat Dashboard Diklat
keputusan. (D)
MRMIK 2.1 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.
1. Kebijakan Hak Akses Password SIMRS
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan 2. SPO Pengelolaan Hak Akses SIMRS
1 kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan D 3. Laporan SPI - Hak Akses
informasi sesuai peraturan perundangan. (D) 4. Perdir Rekam Medis - Kerahasiaan
5. Perdir Penyelenggaraan SIMRS
 Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses 1. Kebijakan Hak Akses Password SIMRS
kepada staf yang berwenang untuk mengakses data 2. List Hak Akses User
dan informasi, termasuk yang berwenang untuk 3. Contoh Hak Akses - Laboratorium
2 D
membuat entry dalam rekam medis pasien, dan 4. Memo Pembuatan Akun SIMRS
menentukan tingkat akses mereka berdasarkan 5. SPO - Pengelolaan Pengaturan Hak Akses SIMRS
peran dan tanggung jawab masing-masing. (D) 6. SK PPA yang diberi hak akses

Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses 1. Cara Mengubah Password

3 ini dan mengambil tindakan ketika terjadi terjadi D 2. Laporan user list - update password
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau 3. Laporan Evaluasi Hak Akses SIMRS
integritas data. (D) 4. Laporan SPI - Hak Akses
MRMIK 2.2 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.

1. Firewall dan Akses internet - Keamaan Internet

Data dan informasi yang disimpan terlindung dari
1 kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
penghancuran. (O)
2. Form Pemantauan Suhu Ruang Server
3. Doorlock - Prasarana - Suhu Ruang Rekam Medis
4. Pengambilan Sumpah Rekam Medis
O 5. Tempat penyimpanan rekam medis
6. Login SIMRS
7. Perdir Pencegahan Akses Rekam Medis
8. Ruang Penyimpanan Rekam Medis
9. Pemantauan password ruang rekam medis

1. Laporan evaluasi hak akses user

Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi 2. Laporan SPI - Hak Akses
2 D
terhadap keamanan data dan informasi. (D) 3. Review Password Rekam Medis
4. Buku Peminjaman Rekam Medis

Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan

3 D 1. Bukti Keamanan Data - Login Server - Backup data
tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan
2. Firewall dan akses internet - Keamanan internet
data dan informasi. (D)
MRMIK 3 Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program secara konsisten dan seragam
1. Pedoman Kerja Tim Regulasi
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
1 R 2. Program Kerja Tim Regulasi
sesuai dengan butir a) sampai dengan h) dalam
3. SK Tim Regulasi
maksud dan tujuan. (R)
4. Pedoman Tata Naskah

1. Pedoman Pelayanan SIMRS

Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang
2 D 2. Pedoman Pengorganisasian SIMRS
seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai
3. Program Kerja Unit SIMRS
dengan ketentuan rumah sakit. (D)
4. SPO TI

1. CBL RS Hermina Kendari

2. SPO IT
3 Rumah sakit telah memiliki dokumen internal D 3. SOTK Rumah Sakit Hermina Kendari
mencakup a-d pada maksud dan tujuan. (D) 4. Pedoman Pengorganisasian Unit SIMRS
5. Pedoman Pelayanan Unit SIMRS
6. Program Kerja Unit SIMRS

MRMIK 4 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.

1. Laporan IKP Kemenkes - Sismadak

2. Laporan SIRS Online
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
3. Pengisian Laporan Aspak
informasi memenuhi kebutuhan internal dan
1 D 4. Pengisian Laporan TB Kemenkes
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
5. Laporan Hais PPI RS
tercantum dalam maksud dan tujuan. (D)
6. Laporan Mutu Unit Melalui Google Drive
7. Laporan Tim Review TW I
 Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan
informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien
2 D
telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang
seragam dan sesuai dengan kebutuhan. (D)
MRMIK 5 Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
1 R
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. (R)
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam
2 medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola
rekam medis. (R)
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam
3 Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. (D)
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin
4 keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun
elektronik. (D)
MRMIK 6 Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan di isi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam
1 medik dengan satu nomor RMsesuai sistem
penomoran yang ditetapkan. (D)
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
2 dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai
ketetapan rumah sakit. (D)
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis
3 dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan
kebutuhan dan secara periodik. (D)
MRMIK 7 Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi
1 informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit
dan peraturan perundangan yang berlaku. (D)
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung
2 informasi yang memadai sesuai poin a-f pada
maksud dan tujuan. (D)
1. Bukti Pengisian Rekam Medis sesuai dengan respon time
1. Perdir rekam medis
1. Pedoman pengorganisasian rekam medis
2. Pedoman pelayanan rekam medis
R 3. Program kerja rekam medis
4. SK Kains rekam medis
5. Ijazah, sip dan str kains
1. Perdir rekam medis memuat isi rekam medis
2. Form ass rajal
3. Form ass ranap
4. Form ass medis gadar
D 5. Form ass keperawatan gadar
6. Form rujukan
7. Form Transfer
8. Form Ringkasan pulang
9. Pedoman memuat isi rekam medis
1. Prasaran diruang rekam medis
D 2. Ruang penyimpanan rekam medis
3. Tempat penyimpanan brm di igd, poli dan perawatan
1. Perdir rekam medis memuat penetapan satu nomor rekam
medis
D 2. Pedoman rekam medis memuat penetapan satu nomor rekam
medis
3. Database pasien di modul hinai
1. Form ass rajal
2. Form ass ranap
3. Form ass medis gadar
D
4. Form ass keperawatan gadar
5. Form pemeriksaan laboratorium
6. Form pemeriksaan radiologi
1. Uman rapat pembaharuan form rekam medis
2. SK Penetapan form yang berlaku
D
3. Form ass gadar lama
4. Form ass gadar baru
1. Monev tim review
D 2. WS Bulanan
3. Laporan tim review
1. Perdir rekam medis memuat isi rekam medis
2. Form cppt isi dan ksong
3. Form ringkasan pulang kosong dan isi
D 4. Form DPO
5. Form pemeriksaan laboratorium
6. Form pemeriksaan radiologi
7. Form ass rajal dan ranap
MRMIK 8 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
1 PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat D Bukti cppt ada identitas PPA
mengisi RM. (D)

Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam

2 D
rekam medis pasien dapat diidentifikasi. (D)
Bukti cppt ada tanggal dn waktu
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam
3 D Bukti ada koreksi PPA
pengisian RM elektronik dan non elektronik. (D)

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap

penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
4 D Monev terkait identitas, waktu dan koreksi
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit. (D)

MRMIK 9 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandarisasi.
1. Perdir rekam medis memuat kode diagnosis, prosedur, simbol
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, dan singkatan
1 singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan D 2. Pedoman rekam medis memuat kode diagnosis, prosedur,
rumah sakit. (D) simbol dan singkatan
3. Panduan kode diagnosis, prosedur, simbol dan singkatan

Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode

2 diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang D Monev terkait simbol dan singkatan
berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan
sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan. (D)

MRMIK 10 Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.

1. Perdir rekam medis yang memuat individu yang berhak mengisi

rekam medis
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam 2. Perdir rekam medis yang memuat isi rekam medis
1 R
medis termasuk isi dan format rekam medis. (R) 3. SK PPA
4. Spesimen ttd PPA
5. Form cppt isi

1. Perdir rekam medis memuat hak akses dalam pelepasan

Rumah sakit menentukan hak akses dalam informasi
2 R
pelepasan informasi rekam medis. (R) 2. Pedoman rekam medis memuat hak akses dalam pelepasan
informasi

1. Perdir rekam medis memuat keamanan dan kerahasiaan

Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan 2. Perdir rekam medis memuat hak akses rekam medis
3 kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun D 3. Pengambilan sumpah rekam medis
elektronik sebagai bagian dari hak pasien. (D) 4. Review Password
5. Ruang penyimpanan rekam medis
MRMIK 11 Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.

Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya
1 R Perdir rekam medis memuat pemusnahan rekam medis
terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan. (R)
 Dokumen, data dan/informasi terkait pasien
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
2 penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang- D TDD
undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan. (D)

Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait

pasien yang bernilai guna, disimpan abadi Perdir dan pedoman rekam medis memuat formulir yang tidak
3 D
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit. dimusnahkan
(D)
MRMIK 12 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.
1. SK Tim review rekam medis
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.
1 R 2. Pedoman kerja tim review rekam medis
(R)
3. Program kerja tim review rekam medis

Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian

rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan
1. WS Tim review
2 menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis D
2. Laporan review rekam medis
pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang). (D)

Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam 1. Monew tim review rekam medis
3 D
medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan 2. WS tim review
perundangan. (D)

Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim

4 rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah D Laporan tim review rekam medis
sakit dan dibuat upaya perbaikan. (D)
MRMIK 13 Rumah sakit menerapkan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS), mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

1 R 1. Perdir Penyelenggaraan SIMRS
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan. (R)

Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan 1. Sistem Pendaftaran Rawat Inap
2 ketetapan dan peraturan perundangan yang R 2. Sistem Pendaftaran Rawat Jalan
berlaku. (R) 3. Perdir Penyelenggaraan SIMRS

1. SK PLH Kepala Unit

2. Ijazah
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara SIMRS 3. Sertifikat Pelatihan
3 dan 1 ( satu ) orang yang kompeten sebagai D 4. Pedoman Pengorganisasian Unit SIMRS
penanggungjawab SIMRS. (D) 5. SOTK Rumah Sakit Hermina Kendari
6. Pedoman Pelayanan Unit SIMRS
7. Program Kerja Unit SIMRS

1. Uman Rapat Aplikasi Diet Pasien - Data klinis menentukan

Data serta informasi klinis dan non klinis
makanan pasien
4 diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk D
2. Uman Rapat dashboard Diklat - data non klinis kebutuhan diklat
mendukung pengambilan keputusan. (D)
aryawan

Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai

efektifitas sistem rekam medis elektronik dan
5 D TDD
melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian
yang ada. (D)
MRMIK 13.1 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak trencana.
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi
1. Panduan Penerapan Bencana Kelangsungan Bisnis
1 waktu henti sistem data (down time) untuk R
2. Panduan Penyiapan dan Kegiatan Pelayanan Pasien
mengatasi masalah pelayanan. (R)
 Staf dilatih dan memahami perannya di dalam
prosedur penanganan waktu henti sistem data
2 D 1. Tumans Diklat
(down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana. (D)

Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya

waktu henti sistem data (down time) dan 1. Jadwal Maintenance Sistem
3 menggunakan informasi dari data tersebut untuk D 2. Laporan Evaluasi Maintenance Database
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti 3. Laporan Evaluasi Maintenance Application Servers
( down time ) berikutnya. (D)
11 39 1 0 0
Rekomendasi Pengingat Capaian MRMIK

0
uran.
n rekam medis.
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
PPK 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit.
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit
1 R
dengan institusi pendidikan yang masih berlaku (R)
2 Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan ya D
3 Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas D W
4 Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidi D W
PPK 2 Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan R
2 Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua pese D W
3 Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi D W

PPK 3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.

1 Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan R

2 Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di D W
3 Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber dayaO
PPK 4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit
1 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan peR
2 Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pen D W
3 Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pen D

PPK 5 Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik

1 Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan D W

2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekue D O W
3 Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokume D W
4 Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis D W

PPK 6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

1 Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab R

2 Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta penR
3 Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat D W
4 Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumenta D W
5 Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi bahwa pelaks D W
6 Rumah sakit telah melakukan survei mengenai kepuasan pasieD W
6 16 2 14 0
 Pengingat Capaian PPK
0

kit.

tan pasien.
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai

AKP 1 Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan
1 kesinambungan
Rumah sakituntukpelayanan
telah menerapkan(AKP)proses
meliputi poin a)
skrining –
baik R 1. PANDAUAN ASUHAN PELAYANAN
Ada proses memberikan
(R) hasil pemeriksaan 2.
2 f)
di pada
dalamgambaran
diagnostikmaupun
kepadadi
umum.
luar rumah
tenaga sakit yang
kesehatan dan D W 1. PANDUAN SKRINING
SKRINING FAST TRACK2022
terdokumentasi.
Bila (D,W)
kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi 3.
2. PANDUAN MPP
SKRINING COVID
3 kompeten/terlatih untuk bertanggung jawabsesuai D W 1.
4. ASESSMENT AWAL GADAR KEPERAWATAN
misi dan sumber
menentukan dayapasien
apakah yang ada,
akanmaka rumah sakit
diterima, 3. PANDUAN
2. COVID-19
TRANSFER
SKRINING LUAR
GEJALA VIAPASIEN
RSRINGANTELEPON
4 D W 1.
5. SK JENIS
PANDUAN PELAYANAN
TRANSPORTASI
4. SKRINING SISRUTE PASIEN
akan merujuk
ditransfer, atauatau membantu
dirujuk. (D,W) pasien ke fasilitas 2. ASESMEN GADAR, CPPT, RUJUKAN
AKP 1.1 Pasien dengan
pelayanan yangkebutuhan darurat, sangat
sesuai kebutuhannya. 6.
mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan 5.
(D,W) PANDUAN
segera KEWASPADAAN
FORMdiberikan COVID-19
prioritas untuk
TRIAGE IGD pengkajian dan tindakan.
7.
6. PANDUAN TRIAGE
SKRINING VIA TELPON DI FO
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah 8. PANDUAN PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN
1.
9. SPK, RKK PELAYANAN
SK JENIS ERI 1A
diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti
1 dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya D W 2.
10.SPK,
SPORKK DR. CLARA PASIEN RAWAT JALAN
PENDAFTARAN
3.
11.FORM TRIAGE
SPO PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN IGD
tersedia. (D,W)
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis
2 bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan D W 1. TRIAGE ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT, CPPT
kegawatannya. (D,W) dan distabilkan sesuai
Pasien darurat dinilai
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang
3 D W 1. TRIAGE ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT, CPPT, KIE
rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam
rekam medik. (D,W)

AKP 1.2 Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.

Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien

masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
1 D W 1. TRIAGE ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
Rumah sakit pelayanan
telah menetapkan kriteria masuk 2. ASESMEN AWAL RWI
rehabilitatif, khusus/spesialistik ataudan
kriteria
pelayanan
Rumah keluar di
intensif
sakit unit pelayanan
(D,W)
telah menerapkan khusus/spesialistik
kriteria masuk dan 1. PEDOMAN PELAYANAN INTENSIF
menggunakan
kriteria keluar di parameter diagnostik
unit pelayanan dan atau
intensif
2 R 2. PANDUAN SKRINING
parameter
menggunakan objektif termasuk
parameter kriteria
diagnostik dan berbasis
atau 1.
3. FORM
PANDUANKRITERIA
ASUHANMASUK KELAUR NICU
PELAYANAN PASIEN
3 Staf yangdan
fisiologis kompeten dan berwenang
terdokumentasikan di di unit
rekam medik. D W
parameter objektifdan termasuk kriteria berbasis 1.
2. UMAN KRITERIA MASUK
FORM KRITERIA ICU/PICU/NICU
KELAUR PICU
pelayanan khusus
(R) unit pelayanan intensif
4 fisiologis dan terdokumentasikan D W 2. SPK, RKK DR. DIANTI MAYA SARI BUDI SP.A
terlibat dalam penyusunan kriteriadimasuk rekamdanmedik
(D,W) 3. SPK, RKK KAPEL DR. AGUS SP.AN
kriteria keluar di unitnya. (D,W)
AKP 1.3 Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diag
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada
penundaan dan atau keterlambatan pelayanan 1.
1. ASESMEN
PANDUANAWALASUHAN PELAYANAN PELAYANAN PASIEN
1 Pasien dan atau keluarga diberidiinformasi tentang D W
beserta alasannya dan dicatat rekam medis. 2.
2. CPPT,PENDAFTARAN
KIE, PENUNDAAN
2 alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
(D,W) D W 1. SPO
CPPT, KIE PENUNDAAN PASIEN RAWAT JALAN
pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W) 3. SPO PENDAFTARAN PASIEN IGD
AKP 2 Rumah Sakit
Rumah menetapkan
sakit telah menerapkanprosesproses
penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan,
penerimaan danPENDAFTARAN
4. SPO pasien gawat darurat.
PASIEN RAWAT INAP
1 Rumah sakit telah
pasien meliputi menerapkan
poin a) – f) padasistim
maksud pendaftaran
dan tujuan. R D W 5.
1. SPO ASESMEN AWAL
PENDAFTARAN RAWAT RAWAT
JALANINAP
ONLINE
pasien
(R,D,W)rawat
Rumah jalan memberikan
sakit telah dan rawat inap baik secara
informasi offline
tentang 6. SPO ASESMEN AWAL GADAR
2 D W 2.PASIEN RAWAT JALAN, PENDAFTARAN, GC,
maupun secara online dan dilakukan
rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan evaluasi dan 7. PASIEN RAWAT JALAN, PENDAFTARAN, GC, ASESMEN
3 D W ASESMENTASSEMENT GADAR MEDIS DAN KEPERAWATAN
1.TRIAGE,
tindak
Saat lanjutnya.
diterima (D,W)
sebagai pasien rawat
yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harusinap, pasien dan 8. PENDAFTARAN RAWAT JALAN ONLINE
4 keluarga mendapat edukasi dan orientasi S 1. 2. KIE
9. KIE
dibayarkan oleh pasien/keluarga. (D,W) tentang D W PENDAFTARAN PASIEN IGD
3. GENERAL
GENERAL CONSENT
CONSENT
AKP 2.1 ruang
Rumah rawat
sakit inap. (D,W,S)proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit. 2.
menetapkan
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur
1 Manajer pelayanan pasien (MPP)/case
pasien untuk menghindari penumpukan. mencakup manager R D W 1. PANDUAN ASUHAN PELAYANAN PASIEN
2 bertanggung
poin a) – g) padajawab terhadap
maksud dan pelaksanaan
tujuan. (R,D,W) R 2. SK
1. PANDUAN
DAN MPP MPP
URTUG
Rumah sakitalur
pengaturan telah melakukan
pasien untuk evaluasi
menghindari terhadap 3.KETERSEDIAAN
2.
1. PANDUAN
MONEV MPPTEMPAT
RESPON 2022
TIME
TIDUR
3 pengelolaan alur
penumpukan.
Ada
(R)pasien secara berkala dan
sistem informasi tentang ketersediaan
D W 4. ASSEMENT GADAR, KIETW 1
4 melaksanakan upaya perbaikannya. (D,W) tempat O W 2. MONEV LOS
1. PELAYANAN
5. IGD TW
INFORMASI KETERSEDIAAN1
KEROHANIAN TEMPAT TIDUR ONLINE
tidur (O,W) 3. MONEV TRANSFER PASIEN TW 1
AKP 3 Rumah
Para PPA sakit
telahmemiliki proses asuhan
memberikan untuk melaksanakan
pasien secara kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.
1 terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) - D W 1. ASSEMENT AWAL RWI,
TRIAGE, ASSESMENT CPPT,
AWAL KIE, RESUME
GAWAT PULANG
DARURAT
Ada
Para penunjukkan
f) pada maksud dan
profesional MPP dengan
tujuan.
pemberi uraian
(D,W)
asuhan (PPA)tugas meliputi
dan manajer 2. CPPT DIISI
1. PEMERIKSAAN
SK DAN OLEHPENUNJANG
URTUG DPJP DAN PPA
MPP
2 R D W
poin a) - h)pasien
pelayanan pada maksud
(MPP) telahdan tujuan. (R,D,W)
melaksanakan 3. SKRINING FORM
2. ASSESMENT
PANDUAN AWAL
MPP A, RWI
FORM B
3 Pencatatan
Pencatatan di unit intensif
perkembangan atau
pasienunit khususmeliputi D W
kesinambungan dan koordinasi pelayanan 4.
3. TRANSFER PASIENA, FORM B
SKRINING FORM
4 menggunakan
didokumentasikan lembar
poin a) - e) pada maksud pemantauan
para PPAdanditujuan. pasien
formulir khusus,
catatan
(D,W) D W 1.
5. SKRINING MPP FORM DAN
CPPT DIISI OLEH DPJP PPA B
A, FORM
pencatatan perkembangan
pasien terintegrasi
Perencanaan pasien
(CPPT). (D,W)
dan pelayanan pasiendilakukan
secara pada 6. CPPT DIISI OLEH DPJP DAN PPA
1.
5 D W
lembar tersebut
terintegrasi oleh DPJP di
diinformasikan unit tersebut,
kepada pasien dan PPAatau
lain 2.
6 dapat melakukan pencatatan D W 1. FLOW
KIE SHEET
keluarga
Rumah secara
sakit berkala
telah sesuaiperkembangan
menetapkan ketentuan
bahwa setiap pasien
Rumahpasien 2. CPPT DIISI OLEH DPJP DAN PPA asuhan kepada pasien.
AKP 3.1 di formulir
Rumah(D,W)
Sakit.
memiliki catatan
sakit
dokter pasien
menetapkan terintegrasi
bahwa setiap (CPPT). (D,W)
pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan
Rumah sakit jugapenanggung
menetapkanjawab proses pelayanan
perpindahan
1 (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien
tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu secara R D W 1. PANDUAN DPJP
2 terkoordinasi
dokter penanggung dan terdokumentasi
jawab pelayanan dalam rekam
(DPJP) ke DPJP R 2.
1. FORM
PANDUANDPJPDPJP
medis
Bila pasien. (R,D,W)
lain,dilaksanakan
termasuk bilarawat
terjadi bersama
perubahan ditetapkan DPJP
DPJP utama. 3.
2. PANDUAN
PANDUAN ASUHAN
ASUHAN PELAYANAN
PELAYANAN PASIEN
3 D W 1. FORM DPJP
utama
(R) sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W)
AKP 4 Rumah
Rumah sakit
sakit menetapkan
telah menerapkan informasi tentang
proses pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.
transfer
1 pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit R D W 1. PANDUAN TRANSFER PASIEN
Formulir
dilengkapitransfer
denganinternal
formulirmeliputi
transferpoin a) - g)
pasien. pada
(R,D,W) 2.
1. SPO
FORM TRANSFER
TRANSFER PASIEN
PASIENANTAR RUANGAN
2 D
maksud dan tujuan. (D) 3. PANDUAN ASUHAN PELAYANAN
AKP 5 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan 4. FORM TRANSFER PASIEN pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
kondisi kesehatan
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan
1 pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan R 1. PANDUAN ASUHAN PELAYANAN PASIEN
Rumah sakitpelayanan
kebutuhan telah menetapkan kemungkinan
pasien beserta edukasinya.pasien
2 diizinkan keluar rumah sakit dalam pemulangan
jangka waktu R 2.
1. PANDUAN
PANDUAN PERENCANAAN
ASUHAN PELAYANAN PEMULANGAN
PASIEN PASIEN
(R)
Penyusunan rencana dan instruksi
3 tertentulanjut
Tindak untuk
didokumentasikan keperluan
pemulangan penting.
pasienmedis
dalam rekam (R) diperlukan
bila pasien dan D W 2. ASSESMENT
1. PANDUAN PERENCANAAN
AWAL RWI PEMULANGAN PASIEN
dapat ditujukan
kepadakepada
pasienfasilitas pelayanan 3. CPPT
2. SPO PEMULANGAN
KIE RESUME PASIEN DENGAN CUTI PERAWATAN
4 diberikan secara tertulis. (D,W) D W 1. RINGKASAN PASIENPULANG
PULANG
kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien
AKP 5.1 Ringkasan
untuk pasien pulang
memberikan (discharge
pelayanan summary)(D,W)
berkelanjutan. dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien 1. PERDIR ASUHAN PELAYANAN PASIEN
1 Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien R
pulang meliputi a) – f) pada maksud dan tujuan. (R) 2.
2 pulang kepada pihak yang berkepentingan dan D W 1. PANDUAN PERENCANAAN
CPPT, KIE RESUME PULANGPEMULANGAN PASIEN
Formulir
tersimpanRingkasan
di dalam pasien pulang (D,W)
rekam medik. dijelaskan kepada 1. CPPT, KIE RESUME PULANG
3 D W
pasien dan atau keluarga. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
AKP 5.2 Rumah sakit telah menetapkan proses untuk
mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
1 menolak rencana asuhan
Ada bukti pemberian edukasimedis
kepadatermasuk keluar
pasien tentang R 1. PANDUAN PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN
2 rumah sakitakibat
risiko medis atas permintaan
asuhan medissendiri dan pasien
yang belum lengkap. D W PANDUAN
1. FORM AMA ASUHAN PELAYANA PASIEN
yang
(D,W) menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi 1. KIE, APS, RINGKASAN PULANG
3 tetap mengikuti proses pemulangan pasien. (D,W) D W
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi
4 Ada dokumentasi
asuhan berikutnyarumah
kepadasakit melakukan
pasien pengkajian
diberitahu tentang D W 1. ASSEMENT AWAL RWI, CPPT, KIE, RESUME PULANG
untuk
kondisimengetahui alasan pasien keluar rumah sakit
tersebut. (D,W) 1. MONEV PASIEN APS TW 1
5 apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau D W
AKP 5.3 Rumah
Ada sakit menetapkan
tidakregulasi
melanjutkan
yangprogram
mengaturproses untuk
pengobatan.
pasien mengelola
(D,W)
rawat inap danpasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
1 rawat
Rumahjalan
sakityang meninggalkan
melakukan rumah
identifikasi sakit tanpa
pasien R 1. PANDUAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
2 pemberitahuan
Rumah
menderitasakit (melarikan
melaporkan
penyakit diri) (R)
yang kepada pihak yang
membahayakan dirinya D W 2.
1. PANDUAN
ASSESMENTPERENCANAAN
AWAL RAWAT PEMULANGAN
INAP PASIEN
berwenang
sendiri atau bila ada indikasi
lingkungan (D,W)kondisi pasien yang SPO PENANGANAN PASIEN YANG MELARIKAN DIRI
3 D W 1. BERITA ACARA PASIEN MELARIKAN DIRI
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
(D,W)
AKP 5.4 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenu
1. PANDUAN RUJUKAN
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
1 R 2. PANDUAN ASUHAN PELAYANAN PASIEN
peraturan
Rujukan perundang-undangan.
pasien (R)
dilakukan sesuai dengan kebutuhan 1.
2 D 3. ASESMEN AWALPASIEN
SPO TRANSFER GAWAT DARURAT,
ANTAR RS CPPT, KIE,
kesinambungan asuhan pasien. (D) FORMULIR RUJUKAN, ASESMEN KEBUTUHAN RUJUKAN
1. ASESMEN GADAR, CPPT, RUJUKAN
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
3 fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi D W
kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
 Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan
4 rumah sakit yang menerima rujukan yang sering R 1. MOU RUJUKAN RS. BAHTERAMAS
AKP 5.5 dirujuk.
Rumah (R) menetapkan
sakit
Rumah sakit memiliki staf proses
yang bertanggung
rujukan untuk jawab
memastikan pasien pindah dengan aman. 2. MOU RUJUKAN RS. KOTA KENDARI
dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk 1. PANDUAN RUJUKAN
1 Selama proses rujukan ada staf yang kompeten R
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan 2.
2 sesuaidapat
yang
Selama dengan kondisi
rujukanpasien
memenuhi
proses yang
kebutuhan
tersedia selalu memantau
pasien.(R)
obat, bahan medis D W 1. SK TIM
SPK, TRANSFER
RKK DR. CLARA
3 dan
habismencatatnya dalam rekam
pakai, alat kesehatan, danmedis. (D,W)
peralatan medis O W 2. DAFTAR
1. ASESMENEMERGENCY
AWAL GAWAT DARURAT, CPPT, RUJUKAN
Rumah sakit memiliki
sesuai dengan proses
kebutuhan serahpasien.
kondisi terima(O,W)
pasien 2.
1. ASESMEN AWAL GAWAT
ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT,
DARURAT, CPPT
CPPT RUJUKAN
RUJUKAN
4 D W
antara staf pengantar dan yang menerima. (D,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang 1. ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT, CPPT RUJUKAN
5 D W 2. KIE RUJUKAN TIDAK DAPAT DILAKUKAN
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D,W)
AKP 5.6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
1. ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT, CPPT RUJUKAN
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
1 pelayanan kesehatan yang menerima dan nama R D
orang yang menyetujui menerima pasien. (R,D)
1. ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT, CPPT RUJUKAN
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, (FORM RUJUK MEMUAT ALASAN PASIEN DI RUJUK,
2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan D KONDISI DAN KEBUTUHAN PELAYANAN)
lebih lanjut. (D)

Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan 1. ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT, CPPT RUJUKAN
3 D (FORM MEMUAT INTERVENSI YANG SUDAH DIBERIKAN)
intervensi yang sudah dilakukan. (D)
1. KUISIONER AMBULANCE
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 D W 2. MONEV RUJUKAN KELUAR
keselamatan pasien. (D,W)

AKP 5.7 2

1. SPO PEMBUATAN PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat JALAN
jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang 2. PANDUAN ASUHAN PELAYANAN PASIEN
1 diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas R
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
maksud tujuan. (R)

1. FORM PRMRJ
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan
2 bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di- D S
review. (D,S)
1. MONEV PRMRJ
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
3 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta D W
keselamatan pasien. (D,W)

AKP 6 Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.

1. ASESMEN GADAR, CPPT RUJUKAN (ASESMEN

Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien KEBUTUHAN TRASPORTASI)
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi 2. DEKONTAMINASI AMBULANCE
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, 3. SK TIM TRANSFER
1 D W 4. DAFTAR OBAT EMERGENCY
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien. (D,W)
 1. BUKTI SERVICE PEMELIHARAAN, MAINTENANCE,
Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport HARIAN AMBULANCE
2 sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut D W 2. MAINTENANCE HARIAN AMBULANCE
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(D,W)

1. PKS AMBULANCE JENAZA

Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa
transportasi pasien mandiri, ada bukti kerja sama
tersebut dan evaluasi berkala dari rumah sakit
3 D W
mengenai kelayakan kendaraan transportasi,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi. (D,W)

1. PANDUAN ASUHAN PELAYANAN PASIEN

Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk 2. PANDUAN TRANSPORTASI PASIEN
merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien 3. SPO DEKONTAMINASI AMBULANCE
ditentukan oleh rumah sakit (staf yang kompeten),
4 R
harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi (R)

20 51 2 47 2
 Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian AKP

sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit. 0

n.

yanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.

naan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.

n.

nambungan asuhan atau tindakan.

keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.

dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien

butuhan pasien.
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S - PERDIR RekamDokumen Medis yang di upload Nilai Fakta dan Analisis
-- Perdir PERDIR Pelayanan
Rekam dan Asuhan Pasien
Medis
PP 1 Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya -- PANDUAN melalui suatu prosesdan
Pelayanan pengkajian
Asuhan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit
Pasien
Perdir Pelayanan dan Asuhan Pasien
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R -- PANDUAN PANDUAN AssesmenPelayanan Pasiendan Asuhan Pasien
2 pengkajian awal dan pengkajian
Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian ulang medis dan R -
- Assesmen SPO Assesmen
PANDUAN Awal Awal
AssesmenRawat GADAR
Jalan
Pasien
keperawatan
awal meliputi di unit
poin gawat
a) – l) pada darurat, rawat
maksud dan untuk inap dan
tujuan. - SPO Assesmen
Assesmen Awal Awal
Rawat Rawat
Inap Jalan
3 Hanya PPA
rawat jalan. yang kompeten, diperbolehkan D W SPO Assesmen
melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan - Assesmen AwalAwal GADAR Rawat Inap
4 Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi D W -- SPK Assesmen
dan RKK Awal Rawat
Dokter dan Inap
Perawat
rumah
kebutuhansakit.
PP 1.1 Kebutuhan khusus
medis dan dankeperawatan
rencana untuk memenuhi
pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
1 Pengkajian awal medis dan D W -- Assesmen
Assesmen Awal Awal Rawat
Rawat InapJalan (Medis)
2 keperawatandilaksanakan
Pengkajian awal medis menghasilkan dan didokumentasikan
diagnosis D W -- Assesmen
Assesmen Awal Awal Rawat
Rawat Jalan (Keperawatan)
Inap (Medis)
dalam
medis kurun
yang awalwaktu
mencakup 24 jam pertama
kondisi menghasilkan sejak
utama dan kondisipasien -- Assesmen
Assesmen Awal Awal Rawat
GADARInap (Keperawatan)
(Medis)
3 Pengkajian
masuk rawat keperawatan
inap, atau lebih awal bila diperlukan D W
lainnya yang
diagnosis
Sebelum
membutuhkan
keperawatan
pembedahan untuktata
pada
laksana dan
menentukan
kondisi mendesak, -- Assesmen
Assesmen Awal Awal rawat
GADARinap (Keperawatan)
pasien dengan rencana
4 sesuai dengan kondisi pasien. D W - Asesmen
pemantauan.
kebutuhan asuhancatatan
minimal terdapat keperawatan,
singkat intervensi
dan diagnosis atau pro operasiawalCITOrawat jalan pertama dan asesmen awal
5 Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk D W 1. Perdir PAP
rawat jalan kedua pasien yang sama dengan jarak
pemantauan
praoperasi pasien
yang yang spesifik. di dalam rekam
didokumentasikan 2. RKK Ahli Gizi darurat pasien yang dirujuk ke RS
6 rawat
Hasil inapseluruh
dari atau sebelum
pengkajian pasien yangmenjalani
dikerjakan prosedur
di luar D W minimal
- Asesmen 30gawat
hari
medik.
di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan 3. Pedoman Pelayanan Gizi
PP 1.2 rumah
Pasien sakit ditinjau
dilakukan dan/atau
skrining risiko diverifikasi
nutrisi, pada saat
skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
dalam
masuk waktu kurang
rawat inap atau
atau sama dengan
sebelum tindakan 30di(tiga
unit 4. uman Rapat Kriteria Gizi
1 Rumah
puluh) sakit
hari
rawat jalan. menetapkan
sebelumnya. kriteria
Jika lebih risiko
dari 30nutrisional
(tiga R D 5. SPK RKK dr Nilam Sp.A
2 yang
puluh)dikembangkan
Pasien hari, makauntuk
diskrining bersama
harus dilakukan
risiko staf yang
nutrisi kompeten
pengkajian
sebagai ulang.
bagian D W 6. SPK RKK dr.Surahmi
1. Assesment Gizi Sp.GK
dan berwenang.
dari pengkajian awal.nutrisional dilanjutkan dengan 7. Assesment
1. SPK RKK dr.Awal FauziahRWI
3 Pasien dengan risiko D W 8. Assesment
SPK RKK dr.Lanjutan
Adry Leo.Gizi Sp.PD
pengkajian gizi. untuk kebutuhan fungsional 2.
4 Pasien diskrining D W - Assesmen
9. Panduan awalTerintegrasi
Gizi RWI dan RWJ
termasuk risiko jatuh. - Perdir Pelayanan dan Asuhan Pasien
PP 1.3 Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang - PANDUANdirawat diPelayanan
rumah sakit. dan Asuhan Pasien
1 Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang R - PANDUAN Assesmen Pasien
2 akan dilakukan pengkajian meliputi
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian poin a) - m) D W - Assesmen neonatus
pada maksud
tambahan dan tujuan.
terhadap populasi pasienulangkhusus sesuai - Assesmenuntuk pediatri
PP 2 Rumah sakit melakukan pengkajian bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
ketentuan rumah sakit. - Assesmen kebidanan
1 Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh D W - CPPT berisi rencana asuhan lanjutan
2 DPJP, perawat
Terdapat bukti dan PPA lainnya
pelaksanaan untuk menentukan
pengkajian ulang medis D W - DPJP melakukan pengisian CPPT tiap hari
rencana asuhan
dilaksanakan lanjutan.
3 Terdapat buktiminimal satu kali
pelaksanaan sehari, termasuk
pengkajian ulang oleh D W -- Perdir
Perawat Rekam Medis pengisian CPPT tiap shift
melakukan
akhir
perawatminggu/libur
minimal untuk
satu kalipasien
per akut.
shift atau sesuai - Panduan Assesmen Pasien
4 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya R D W
dengan perubahan
dilaksanakan dengan kondisi
interval pasien.
sesuai regulasi rumahkebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan. - Farmasi dan Ahli Gizi melakukan pengisian CPPT
PP 3 Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi sesuai regulasi
sakit.
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R - Perdir pelayanan lab
2 pelayanan laboratorium buka
Pelayanan laboratorium di rumah 24 jam,sakit.
7 (tujuh) hari D W - Daftar - Pedoman
Dinas analis Pelayanan Lab
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. - permintaan -lab
Pedoman
dan hasilpengorganisasian
nya waktu pagi dan Lab waktu
PP 3.1 Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.
malam
1 Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah R - SK kepala Lab dengan lampiran uraian tugasnya
2 memenuhi
Staf persyaratan
laboratorium dan stafkredensial.
lain yang melaksanakan D W - Bukti menyusun dan evaluasi regulasi
PP 3.2 pemeriksaan
Staf laboratorium termasuk yang mengerjakan
mempunyai pendidikan, Point-of-
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan - Bukti QC di TT kapel
pemeriksaan.
care testing (POCT), memenuhi persyaratan - Program mutu Lab
1 Staf laboratorium
kredensial. yang membuat interpretasi telah D W - SPK RKK dr PK - Risk Register dan
2 memenuhi persyaratan kredensial
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan D W -mitigasi
SPK RKKunit analis
Lab
PP 3.3 pemeriksaan termasuk yang
Rumah Sakit menetapkan mengerjakan
kerangka waktu Point- of-
penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito). - SPK RKK perawat yang - Monev
care testing (POCT), memenuhi persyaratan mengerjakan
semua POCT
jenisPelayanan
pelayanan Lab(tentang pengaturan waktu
1 Rumah
kredensialsakit menetapkan dan menerapkan R D - Pedoman Lab
kerangka bukti
waktupencatatan
penyelesaian - Rivew dan tindaklanjut lab
2 Terdapat danpemeriksaan
evaluasi waktu D W -penyelesaian
Buku statistiklab
rujukan pemreguler
lab dan cito)
laboratorium pemeriksaan
penyelesaian regular dan cito. laboratorium. - monev pem lab reguler - buku statistik pem
3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu D W -lab
buku statistik
reguler dan pem cito lab ruangan CITO
4 penyelesaian
Terdapat buktipemeriksaan
pencatatan cito. dan evaluasi pelayanan D W - Buku rujukan - monev
- monev pem cito dan regular pem lab CITO
PP 3.4 laboratorium rujukan.prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.
Rumah sakit memiliki - Monev pemeriksaaan Lab rujukan
1 Terdapat
Terdapat bukti
bukti pelaksanaan
pelaksanaan semua reagensia
evaluasi/audit semua D W - Bukti audit reagen setiap bulan
2 esensial
reagen. disimpan dan diberi label, serta didistribusi D W - Form Audit reagen - MSDS setiap reagen
sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi - Bukti pelaksanaan Audit
PP 3.5 Rumah sakit
Pengelolaan
pada kemasannya memiliki prosedur untuk
spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, danreagen setiao spesimen.
pembuangan
bulan
1 d) pada maksud
Terdapat dan tujuan. dan evaluasi terhadap
bukti pemantauan D W - Bukti permintaan pemeriksaan
2 pengelolaan spesimen. D W - Bukti pelaksanaan - Bukti pengambilan,
pemantauan danpengumpulan
evaluasi dan
identifikasi spesimen
pengelolaan spesimen
PP 3.6 Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
- Bukti pengiriman,klinis pembuangan, penyimpanan
dan pengawetan spesimen
- Bukti penerimaan,
penyimpanan dan telusur spesimen (tracking)
 Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang - Pedoman Pelayanan Lab (tentang rentang nilai
1 nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil R normal) dan dilakukan evaluasi
laboratorium klinis.
2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi D W - Hasil Lab (dilengkapi rentang nilai normal)
PP 3.7 dengan rentang
Rumah sakit nilai normal.
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
1 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah D W - Hasil QC dan buku koreksi cepat bisa hasil QC tidak
2 melakukan
Terdapat bukti Pemantapan
bahwa unit Mutu Internal (PMI)
laboratorium telahsecara D W sesuai
- sertifikat ikut PME -
rutin yang meliputi
melakukan poin a-e
Pemantapan Mutu pada maksud(PME)
Eksternal dan audit reagen - Hasil PME
PP 3.8 Rumah
tujuan. sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.
secara rutin.
1 Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi D W - Sertifikat akreditasi Lab rujukan yang masih berlaku
2 laboratorium
Telah dilakukanrujukan yang masih
pemantauan dan berlaku.
evaluasi D W - PKS lab rujukan
PP 3.9 kerjasama
Rumah Sakit pelayanan
menetapkankontrak sesuai
regulasi dengan
tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan - Evaluasi
yanglabdiberikan
rujukan dalam
sesuai bidang mutu
peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan.
kesepakatan kedua belah pihak.
1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang R D W - Pedoman Pelayanan darah/Pedoman Bank darah
2 penyelenggaraan pelayanan darah
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
di rumah sakit. D W - SK Kains lab
tanggung jawab seorang staf yang kompeten.dan - permintaan darah
3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan D W - WS mutu pelayanan
- informed darahpemberian darah
consent
evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan pelayanan - Pedoman -pelayanan
Monevpemberian
Informed consent mutu pelayanan
darah darah
radiologi
4 darah
tindakandi rumah
pasien sakit.
untuk pemberian darah dan produk D W - Perdir pedoman pelayanan
darah.
- Pedoman pengorganisasian Radiologi
PP 4 Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit.
- Perdir pengorganisasian
1 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan D -- Perdir penyelenggaraan
Bukti form pelayanan radiologi
pemeriksaan radiologi
2 regulasi pelayanan
Terdapat pelayananradiologi
radiologiklinik.
klinik selama 24 jam, 7 O W - Jadwal dinas radiografer
PP 4.1 (tujuh)
Rumah hari
Sakitseminggu,
menetapkan sesuai dengan
seorang yangkebutuhan
kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola- UMAN
Jadwal rapat
dinas program
dokter
pelayanan kerja radiologi
spesialis
RIR.
pasien. - Program kerja radiologi
1 Direktur menetapkankan penanggung jawab R -- SK kepala Instalasi
Program kerja managemen
2 radiologi
Terdapat klinik
bukti yang memilikipelayanan
pengawasan kompetensi sesuai
radiologi D W - Laporan monitoring program kerja
ketentuan
klinik dengan peraturan perundang-undangan.
PP 4.2 Semuaolehstafpenanggung jawab
radiologi klinik radiologi pendidikan,
mempunyai klinik sesuaipelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
- UMAN monev proker
dipersyaratkan TW mengerjakan
untuk I pemeriksaan.
poin a) – e) pada maksud dan tujuan. - Program kontrol mutu di radiologi
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah
1 memenuhi persyaratan kredensial D W -- RKK
Supervisi
dokter pelayanan di radiologi
spesialis radiologi

Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan

pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan
2 di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan D W - RKK radiografer
kredensial.
PP 4.3 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu - SPO Pelayanan pemeriksaan
1 R
penyelesaian pemeriksaan radiologiwaktu
klinik. - Perdir penyelenggaraan radiologi
Dilakukan pencatatan dan evaluasi - Buku pemeriksaan radiologi elektif
2 penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. D W - Monev pemeriksaan radiologi elektif
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu - Buku pemeriksaan cito
3 D W
penyelesaian -- Monev pemeriksaan
Buku pemeriksaan cito
rujukan
4 Terdapat buktipemeriksaan
pencatatan cito.
dan evaluasi pelayanan D W
radiologi rujukan. - Monev pemeriksaan
SPO Penanganan rujukan farmasi kosong atau
perbekalan
PP 4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur. tidak tersedia
1 Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan R - SPO Pengangadaan perbekalan farmasi
logistik film x-ray
Semua film x-ray,disimpan
reagens, dan
dan diberi
bahanlabel,
lainnya,
serta -- Bukti serahpelayanan
pedoman terima barang radiologi
radiologi bab III (Logistik)
2 O W Daftar MSDS di radiologiradiologi
termasuk
didistribusi kondisi bila terjadidari
kekosongan. - Sertifikat kalibrasi
Perdir penyelenggaraan
PP 4.5 Rumah sakitsesuai pedoman
menetapkan program pembuatnya atau
kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan
- Ukkes Alat
instruksi pada kemasannya.
1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah D W - Daftar ijin alat Radiologi
melaksanakan
Terdapat bukti Pemantapan Mutu Internal
bahwa unit radiologi klinik (PMI). -- PKS TLD pengujian apron
Laporan
2 D W -- Laporan monev TLD alat harian
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME). Bukti pemeliharaan
13 47 2 46 0
Rekomendasi Pengingat Capaian PP
0
nan.
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen
1.Asesmen yang di upload
rawat inap Nilai Fakta dan Analisis
PAP 1 Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan. 2. Asesmen Pra anastesi
1 Rumah sakit seragam
menetapkan regulasi tentang R 3. Asesmen Pra induksi
Asuhan yang diberikan kepada setiap
Pelayanan dan Asuhan 4. Asesmen Gadar
2 pasien meliputi poin a) Pasien
– e) dalam(PAP) yang meliputi
maksud dan D W
poin a) – e) dalam gambaran umum. 5. CPPT
PAP 1.1 tujuan
Rencana dan pemberian asuhan pasien dibuat, diintegrasikan, dan didokumentasikan 6. Formulir Laboratorium
1 Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan D W 7. Formulir radiologi
2 yang
Rumah terintegrasi
sakit telahserta terkoordinasi
menetapkan kepada setiap
kewenangan R D W 8. Jadwal dinas
pasien.
pemberian
3 Permintaaninstruksipemeriksaan oleh PPA yang kompeten,
laboratorium dan tata D W
cara pemberian
diagnostik imajing instruksi dan
harus telah
disertai indikasi klinis
4 Prosedur dan
pendokumentasiannya. tindakan dilakukan sesuai D W
apabila meminta
instruksi dan PPA hasilnya
yang berupa interpretasi.
memberikan instruksi, alasan
5 Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di D W
dilakukan
rawat jalan prosedur atau tindakan
telahindividual
dilakukan pengkajiansertadan hasilnya
PAP 1.2 Rencana asuhan
telah didokumentasikan setiap pasien
rekam dibuat
medis dan didokumentasikan
didokumentasikan dalamdirekam dalammedis.
1 PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap
pasien. D W
2 pasien
Rencana setelah
asuhan diterima
dievaluasi sebagai
secarapasien rawatdirevisi
berkala, inap D W
dalamdimutakhirkan
atau waktu 24 jamserta berdasarkan hasil pengkajian
didokumentasikan
3 Instruksi
awal. berdasarkan rencana asuhan dibuatdalam oleh D W
rekam medis
PPA yangasuhan oleh
kompeten setiap PPA.
dandibuat
berwenang,
4 Rencana pasien dengandengan membuat cara D W
yang
sasaranseragam,
yang dan didokumentasikan
terukur dan di dokumentasikan. di CPPT.
5 DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan D W
PAP 2 verifikasi
Rumah sakit harian untuk memantau
menetapkan pasien risiko terlaksananya
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.
asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
1 Pimpinan
sesuai dengan rumah sakit telah melaksanakan tanggung
kebutuhan. R D W
2 jawabnya
Rumah untuk
sakit telah memberikan
memberikan pelayanan
pelayanan pada
pada D W
pasien risiko
pasien berisiko tinggi
tinggi dan dan pelayanan
pelayanan berisiko
risiko tinggitinggi
yang
3 Pimpinan
meliputi a)rumah sakit
- c) dalam telah
maksud mengidentifikasi
dan tujuan.yaiturisiko R
telah
tambahandiidentifikasi
yang berdasarkan
dapat mempengaruhi populasi pasienrawat
dan
PAP 2.1 Rumah sakit
pasien anak, memberikan
pasien dewasa pelayanan
dan pasien geriatri
geriatri jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
pelayanan risiko tinggi.
1 Rumah sakit telah
sesuai dalam maksud menetapkan
dan tujuan. regulasi tentang R
2 penyelenggaraan
Rumah sakit telahpelayanan menetapkan geriatri di rumahgeriatri
tim terpadu sakit R
sesuai
dan telahdengan kemampuan, sumber
menyelenggarakan pelayanan daya dan
3 Rumah sakit
sarana prasarana telahnya. melaksanakan proses sesuai D W
tingkat
pemantauan jenis layanan
dan evaluasi kegiatan pelayanan
4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri D W
geriatri
di rumah sakit.
PAP 2.2 Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
1 Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan R
2 Warga Lanjut
Rumah sakit telahusia di Masyarakatedukasi
memberikan Berbasis Rumah
sebagai D W
Sakit (Hospital
bagian Based Community Geriatric Service).
3 Rumah dari sakitPelayanan Kesehatan kegiatan
telah melaksanakan Warga Lanjut
sesuaiusia D W
di Masyarakat
program dantelah Berbasisleaflet
tersedia Rumah atauSakit
alat(Hospital
bantu Based
4 Rumah
Community sakit Geriatric melakukan
Service). evaluasi dan D W
kegiatan
membuat (brosur,
laporan leaflet,
kegiatan dan lain-lainnya).
pelayanan secaraperubahan kondisi pasien yang memburuk.
PAP 2.3 Rumah sakit menerapkan proses pengenalan
berkala.
1 Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan D W S
2 perubahan
Rumah sakitkondisi memiliki pasien
buktiyang
PPAmemburuk
dilatih (EWS) D W
dan mendokumentasikannya
menggunakan EWS. di dalam rekam medik
PAP 2.4 Pelayanan
pasien. resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.
1 Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama O W S
2 24 jam setiap
Peralatan medis hariuntuk
di seluruh areadan
resusitasi rumahobatsakit.
untuk D O W
3 bantuan
Di seluruhhidup area dasar
rumahdan lanjut
sakit, terstandar
bantuan hidupsesuai
dasar D W S
dengan
diberikan kebutuhan populasi
dikenalipasien.
4 Staf diberisegera
pelatihan saat pelayanan henti
bantuanjantung-paru
hidup D W
dan bantuansesuai
dasar/lanjut hidup dengan
lanjut diberikan kurang dari 5
PAP 2.5 Pelayanan darah dan
menit. produkketentuan rumah
darah dilaksanakan sakit.
sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
1 Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan O W
2 pelayananklinis
Panduan darah. dan prosedur disusun dan diterapkan O W
3 untuk
Staf yangpelayanan
kompeten darah serta produk darah.
bertanggungjawab terhadap D O W 1. Formulir Pemesanan Makanan
pelayanan
Rumah darah di rumah sakit. Pasien
PAP 3 Berbagaisakit memberikan
pilihan makanan makananatau terapi untuk
nutrisi pasien
yang rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk
1.
pasien dengan risiko nutrisional.
Sebelum pasien rawatperawatan,
inap diberidan makanan, 2. Skrining
FormulirGizi PasienDiet Pasien
Rekapan
1 sesuai untuk kondisi, kebutuhan D W 2. Formulir
CPPT Terapi Lanjut makanan pasien
terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam 3. Distribusi
2 pasien makanan
Untuk tersedia dan
yang disediakan
disediakan tepat waktu.
keluarga, edukasi D W 3. KIE
Lembar KIE
medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan 4.
1. Standar
PasienMenu Juni
diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien 4.
5. Intruksi
1. AssesmentDiet
Label Diet Pasien
Awal
PasienRWIdari DPJP
3 kebutuhan pasien. yang baik untuk mencegah D W 2. Leaflet Pembatasan Pembawaan
dan penyimpanan 5.
4 Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi D W makanan Pelayanan Gizi
2. Pedoman
KIE Pasien
kontaminasi. 3. Leaflet Pembatasan Makanan
Pemantauan
(rencana, pemberian dan evaluasi terapi gizipada
dan evaluasi) dicatat di
pasien
5 D W 1. CPPT ADIME
Pasien
rekam medis pasien.
risiko gizi.
PAP 4 Pasien mendapatkan
Rumah sakit pengelolaan
proses untuknyeri
memilikikemungkinan yang efektif
melakukan
Informasi mengenai adanya nyeri dan
1 skrining,
pilihan tata pengkajian,
laksananya dan tata laksana
diberikan kepada nyeri meliputi
pasien R
2 poin
yang a) - e) padaterapi/prosedur/pemeriksaan
menerima maksud dan tujuan. D W
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
3 terencana
mengenai yang sudah dapat diprediksi D W
Staf rumahpengelolaan
menimbulkan sakitrasa
nyeri sesuai
mendapatkan
nyeri.
dengan latar
pelatihan
4 belakang agama,
mengenai budaya, nilai-nilai
cara melakukan edukasi bagi yangpengelolaan
dianut. D W
nyeri
PAP 5 Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.
1 Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien D W
2 menjelang
Asuhan akhir kehidupan
menjelang dan dapat
akhir kehidupan dilakukan
ditujukan D W
pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki
terhadap kebutuhan psikososial, emosional, fase
akhir kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1) 8 34 5 37 3
kultural dan spiritual pasien dan keluarganya
– 9) pada maksud dan tujuan.
 Rekomendasi Pengingat Capaian PAP
0

unity Geriatric Service).

abat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku.
PAB 1

Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan

anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin
1 a) – c) pada gambaran umum. R

2 Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan D W

3 dapat memenuhi
Pelayanan kebutuhan
anestesi dan sedasipasien.
tersedia selama 24 D O W
PAB 2 (dua
Rumahpuluh
sakitempat) jam 7 (tujuh)
menetapkan hari sesuai
penanggung jawabdengan
pelayanan
kebutuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan
1 anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh D W
area seusai regulasi yang ditetapkan.
2 Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab R
3 pelayanan anestesi
Bila memerlukan dan sedasipemberi
profesional adalah seorang
asuhan D W
dokter
terdapatanastesi
PPA yang kompeten
dari moderat
luar rumah yang
sakit melaksanakan
untuk
PAB 3 Pemberian
tanggung sedasi
jawabnya meliputi dan dalam
poin a) – dilakukan
d) pada sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit.
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
1 Rumah
maksud
ada sakit
dan
bukti telah
tujuan.
rekomendasi melaksanakan pemberian
dan evaluasi pelayanan sedasi
dari D W
2 moderat
Peralatan
penanggungdan dalam
danjawab yang seragam
perbekalan gawat
pelayanan di semua
darurat
anastesi tempat
tersedia
dan sedasi di O W
di rumah
tempat sakit
dilakukansesuai dengan
sedasi poin a) - f)
moderat dan dalam pada
3 terhadap
PPA yang
maksud
PPA
dan
tersebut.
terlatih
tujuan.dan berpengalaman dalam serta D W
dipergunakan
memberikan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi
PAB 3.1 Tenaga
pasien. medisbantuan hidup lanjut
yang kompeten (advance) harus
dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan pemantauan.
selalu mendampingi dan siaga selama tindakan
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
sedasi dikerjakan.
memberikan sedasi moderat dan dalam harus
1 kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan R
tujuan.

2 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung R

jawab melakukan
Kompetensi semuapemantauan selama
PPA yang terlibat pelayanan
dalam sedasi
3 sedasi moderat
moderat dan dalam
dan dalam harus
tercatat di filekompeten meliputi
kepegawaian. D W
poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
PAB 3.2 Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi
dan dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) – e)
1 D W
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien
selama dilakukan
Kriteria pemulihanpelayanan sedasi moderat
telah digunakan dan dan
2 D W
dalam oleh PPA yang
didokumentasikan kompeten
untuk dan di catat
mengidentifikasi di
pasien
3 rekamsudah
medik. D W
yang pulih kembali dan atau siap untuk
PAB 4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan prainduksi.
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap
pasien yang akan dilakukan anestesi.
1 D W

Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara

terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera
2 sebelum induksi anestesi. D W

3 Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA D W

yang kompeten dan telah diberikan kewenangan
PAB 5 klinis didokumentasikan
Risiko, manfaat, dan dalam rekam medis
alternatif tindakan pasien.
sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
1 akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, D W
manfaat, alternatif
Pemberian informasidan analagsia
dilakukan olehpasca
doktertindakan
spesialis
sedasi atau
anastesi dananastesi.
didokumentasikan dalam formulir
2 persetujuan tindakan anastesi/sedasi. D W

PAB 6 Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
 Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
1 anestesi dan pembedahan didasarkan pada status D W
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
Pemantauan status fisiologis
prosedur pembedahan pasien sesuai dengan
yang dilakukan.
panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan
2 dalam rekam medis pasien. D W

Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rum
PAB 6.1

1 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan D W

pasiendipindahkan
Pasien pascaanestesi
dari baik di ruang intensif
unit pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan
maupun di ruang dihentikan)
pemulihan dan sesuai dengan
2 kriteria baku yang ditetapkan
didokumentasikan dengan
dalam rekam alternatif
medis a) -
pasien. D W
c) pada maksud dan tujuan.

Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan

3 dicatat
Rumahdisakit
dalam rekam
telah medis pasien.
menerapkan pengkajian D W
prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
PAB 7 Asuhan setiap pasien
dokter penanggung bedah
jawab direncanakan
pelayanan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
(DPJP)
1 sebelum operasi dimulai. R D W
Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
2 pengkajian prabedah dan didokumentasikan di D W
rekam medik.

PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi
1 (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) D W
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang
berwenang memberi keputusan.

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP)
2 didokumentasikan dalam formulir persetujuan D W
tindakan kedokteran.

PAB 7.2 Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud
dan tujuan serta dicatat pada formular/template
1 yang ditetapkan rumah sakit. D W

Laporan operasi telah tersedia segera setelah

operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 ruang lain untuk perawatan selanjutnya. D W

PAB 7.3 Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
1 penanggung jawab pelayanan (DPJP). D W

Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana

asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
2 berdasar atas kebutuhan pasien. D W
 Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan
3 pengkajian ulang pasien. D W

PAB 7.4 Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan
1 yang termasuk dalam cakupan layanannya. R

2 Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada R

maksudsakit
Rumah dan tujuan.
mempunyai proses untuk melacak
3 implan medis yang telah digunakan pasien. D W

4 Rumah sakit menerapkan proses untuk D W

menghubungi dan memantau pasien dalam jangka 7 31 2 32 0
waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
 Pengingat Capaian PAB
erlaku.
0

undang-undangan.
n kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit.
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis
PROGNAS 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
1 R
pelaksanaan
Terdapat TimPONEK PONEK24 jam.
yang ditetapkan oleh rumah
2 Terdapat program R
sakit dengan rinciankerja
tugas yang
danmenjadi acuan dalam
tanggungjawabnya.
3 pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai R
4 Terdapat
maksud dan bukti pelaksanaan program PONEK Rumah
tujuan. D W
Sakit.
Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan
5 D W
dievaluasi
Untuk secara rutin.
meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas Kesehatan rujukan yang ada.
PROGNAS 1.1
Rumah sakit menetapkan program pembinaan
1 R
jejaring rujukan
Rumah sakit rumah sakit.
melakukan pembinaan terhadap
2 D W
jejaring
Telah secara berkala.
dilakukan evaluasi program pembinaan
3 D W
jejaring rujukan.
PROGNAS 2 Rumah
Rumah sakit
sakit melaksanakan
menerapkan regulasiprogram penanggulangan tuberkulosis.
tentang
1 pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah R
2 Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit
sakit. R
beserta
Ada buktiprogram kerjanya.
pelaksanaan promosi kesehatan,
3 D W
surveilans dan upaya pencegahan
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi tuberkulosis
4
Kesehatan.
PROGNAS 2.1 Rumah sakit
Tersedia ruangmenyediakan rawat saranajalan
dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
Bila rumah sakitpelayanan
memberikan pelayanan yang
rawat inap
1 memenuhi
bagi pasien pedoman
tuberkulosis pencegahan
paru dewasa danmaka
pengendalian
rumah O W
2 infeksi
sakit tuberkulosis.
harus memiliki ruang rawat inap yang O W
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang
3 memenuhi
memenuhi pedoman pencegahan danpengendalian O W faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah
infeksi sakitpedoman pencegahanpelayanan
telah melaksanakan
tuberkulosis.
dan pengendalian
tuberkulosis dan upaya pengendalian
PROGNAS 2.2 infeksi tuberkulosis.
1 Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf D W
medis
Rumahterhadap panduan praktik
sakit merencanakan klinis tuberkulosis.
dan mengadakan
2 D W
penyediaan
Rumah sakitObat Anti Tuberkulosis.
melaksanakan pelayanan TB MDR
3 O W
(bagi rumah sakit rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan
4 D W
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
PROGNAS 3 Rumah sakit
Rumah sakit melaksanakan
telah melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
kebijakan program
1 penanggulangan
Rumah sakit telahHIV/AIDS
menerapkansesuai ketentuan
fungsi rujukan D W
2 perundangan.
HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan D W
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan
yang berlaku.
3 D W
PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan
4 D W
faktor risiko
Rumah sakit IO.
merencanakan dan mengadakan
5 D W
penyediaan ART.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi
6 D W
program penanggulangan HIV/AIDS.
PROGNAS 4 Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
1 R
pelaksanaan
Terdapat tim program gizi. penurunan prevalensi
untuk program
2 Rumah sakit R
stunting dan telah
wastingmenetapkan sistem rujukan
di rumah sakit.
3 untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan R
Rumah
lanjut. sakit membuktikan telah melakukan
PROGNAS 4.1 Rumah Sakit melaksanakan
pendampingan intervensi dan program penurunan
pengelolaan prevalensi stunting dan wasting.
gizi serta
1 penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit D W
Rumah
kelas di sakit telah menerapkan
bawahnya sistem pemantauan
dan FKTP di wilayahnya serta
2 D W
dan evaluasi,
rujukan masalahbukti pelaporan, dan analisis.
gizi.
PROGNAS 5 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
1 R
pelaksanaan
Terdapat tim PKBRS.
PKBRS yang ditetapkan oleh direktur
2 R
disertai sakit
Rumah programtelahkerjanya.
melaksanakan program KB Pasca
3 D W
Persalinan
Rumah sakitdan Pasca
telah Keguguran.
melakukan pemantauan dan
4 D W
evaluasi pelaksanaan PKBRS.
PROGNAS 5.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat
1 D W
kontrasepsi
Rumah sakitdan sarana penunjang
menyediakan layanan pelayanan KB.
konseling bagi
2 O W
peserta dan calon peserta program
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan KB.
3 O W
ruang pelayanan KB yang memadai.
11 19 6 25 0
 Rekomendasi Pengingat Capaian PROGNAS
0

P di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.