Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis

Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS.
TKRS 1
Representatif pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan
ditetapkan oleh Pemilik. (R) Hospital by laws hal 23 pasal 25 penyelenggara,
1 R 10
kualifikasi Direktur, SK dari PT penunjukkan SPI

Tanggung jawab dan wewenang representasi

pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan Tanggung Jawab dan Wewenang representasi
2 di dalam peraturan internal rumah sakit. (R) R 10
pemilik (HBL)

Representatif pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi

oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya Bukti Peniliaian + Form SPI oleh PT+ TTD,
3 D W 10
didokumentasikan. (D,W) Permohonan Evaluasi kinerja Spi kpada PT

Representasi pemilik/Dewan Pengawas

menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan HBL Hal ____ Pasal ___ tentang Visi Misi,
4 R 10
oleh pemilik. (R) Permohonan pengesahan Visi misi

TKRS 2 Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab & wewenang
sesuai dengan persyaratan dan peraturan
1 perundang-undangan yang berlaku. (R)
Direktur menjalankan operasional rumah sakit
sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun
tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam
maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian
tugasnya. (D,W)
2 D
Kompetensi Direktur di pasal 6 hal 14-
Komptensi_Direktur_(Peraturan_dan_Pedoman_
R Penilaian_Kinerja_Direksi_Jatim) + HBL hal __
tentang kualifikasi Direktur, Urgas, Tanggung
jawab dan wewenang
(a) Contoh Mematuhi undang-undang yang
berlaku ( Ijin operasional RS), (b) & (e) & (f)
Permohonan ke PT untuk npengesahan RAPB
2022, (c) SK kebijakan tata naskah, (d-1)
Pemeriksaan Regulator /BPJS Kesehatan (surat
WTA), (d-2) Umpan balik pemeriksaan
Regulator/BPJS Kesehatan (form supervisi)' (d-2)
W
Umpan balik pemeriksaan Regulator/BPJS
Kesehatan; (g) Menetapkan prioritas perbaikan
di RS (Program PMKP 2022), (h) & (i) Laporan
KMRS, PMKP dan, ManRisk (hal 124-127)
Tribulan 3 tahun 2022 kepada pemilik (program
PMKP TW 2023); (h) Laporan KPRS TW-2 th 2022
(Lap_KPRS_Tw_2_2022_lengkap)

Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur

telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
Laporan Kinerja Direktur, Laporan penilaian
3 pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil D W
direktur yang dilaporkan Ke PT
evaluasinya didokumentasikan (D,W)

TKRS 3 Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan & menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.
Direktur menunjuk pimpinan Rumah Sakit dan
kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
1 jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian R SK Kabag, Kabid, Komite, TIM, Sesuai HBL
tugasnya. (R)

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
Laporan Bulanan Seluruh unit komite, tim,
2 memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan. D W
Laporan Tahunan
(D,W)
 Pimpinan Rumah Sakit dengan pimpinan unit
merencanakan dan menentukan jenis pelayanan
3 klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit. (D,W)
Rumah Sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
terdapat proses untuk menerima masukan bagi
4 peningkatan pelayanannya. (D,W)
TKRS 3.1 Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS
Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa terdapat
proses untuk menyampaikan informasi dalam
lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat
waktu. (D,W)
1 D
Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar
2 PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf
telah dilaksanakan. (D,W)
Pimpinan Rumah Sakit telah mengkomunikasikan
visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan,
3 D
rumah sakit kepada semua staf. (D,W)
TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dalam merencanakan mengembangkan dan
menerapkan program peningkatan mutu dan
1 keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
(D,W)
Pimpinan Rumah Sakit memilih dan menetapkan
proses pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu
2 dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
(D,W)
Pimpinan Rumah Sakit memastikan terlaksananya
program PMKP termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan
3 mutu dan keselamatan pasien di RS agar dapat
berjalan secara efektif. (D,W)
Pimpinan RS menetapkan mekanisme pemantauan
4 dan koordinasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (R)
TKRS 5 Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari per
mis. rapat pimpinan dg unit tentang pelayanan,
D W
rapat untuk menentukan pelayanan batu
penyebaran Informasi ke masyarakat ( IG,
Carfreeday, Ngopi) Notulen Masukan
Masyarakat (ditulis dibuat notulen hasil rapat/
D W
kegiatan tsb), brosur jadwal dokter poli spesialis
Non Bedah, IG RS ED, Informasi layanan di IG,
Informasi pelayanan melalui group WA,
gPenyampaian Informasi dan Menerima
masukan di Group Faskes 1 (WA)
Daftar_Nomor_Extension (surat DIR), SPO Code
Red,SPO Nyeri dan Code blue,
Materi_Penyuluhan_Geriatri,
Penyuluhan_Nyeri_lutut (KFR),
W
Penyuluhan_Geriatri_oleh_PKRS, contoh
pengumuman dr Libur di IG, Penyampaian
Informasi melalui Tabloid matahati, MOU dg
Tabloid Matahati
Contoh CPPT, Lembar KIE integrasi, Bukti
transfer internal, Buku Serah terima di ruangan,
D W
Rapat PPA dengan Manajemen, Rapat Unit klinis,
Rapat Antar Unit, Rapat Non Klinis
Rapat + Notulensi
W
Sosialisasi_RAPB,_Tata_Naskah_dan_Akreditasi
Laporan KMRS, Program_PMKP : Program
D W Peningkatan Mutu Hal 5 Program Keselamatan
Pasien hal 6
Bukti Rapat Indikator Prioritas RS kabid dan
D W KMRS, Rapat Evaluasi Mutu dengan pejabat
struktural
contoh bukti Sidokar dan link pengisian INM RS,
TOR Pelatihan
PMKP,Daftar_Inventaris_Hardware_Komputer,A
D W bsen_Diklat_Mutu,sertifikat pelatihan staf
tentang PMKP, nilai pre post,
Laporan KMRS, Daftar Inventaris Software
(pedoman SIMRS)
SK_Kebijakan_PMKP, Pedoman pemantauan
R peningkatan mutu dan keselamatan pasien hal
29 Bab 7
 Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit menggunakan
data yg tersedia (data based) dalam menetapkan
indikator prioritas RS yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f)
1 dalam maksud dan tujuan. (D,W)
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS
maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan
tujuan. (D,W)
2 D
Direktur dan pimpinan Rumah Sakit mengkaji
dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang
3 ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat
unit. (S,W)
TKRS 6 Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab
terhadapkontrak utk memenuhi kebutuhan pasien
dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan
1 tersebut yg dicantumkan dalam persetujuan
kontrak. (R)
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan
kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. (D,W)
2 D
Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan
3 kontrak sesuai kebutuhan. (D,W)
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
4 dihentikan, RS tetap mempertahankan kelanjutan
dari pelayanan pasien. (R)
Semua kontrak menetapkan data mutu yg harus
dilaporkan kpd RS, disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta bagaimana RS akan
5 merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu
tidak terpenuhi. (R)
Pimpinan klinis & non klinis yg terkait layanan yg
dikontrak melakukan analisis & memantau informasi
mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang
merupakan bagian dalam program PMKP RS. (D,W)
6 D
TKRS 7 Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
Pimpinan Rumah Sakit menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan
untuk membuat keputusan pembelian dan
1 penggunaan peralatan baru. (D,W)
Surat Keputusan IMPRS dan Profile IMPRS, Bukti
Kajian dalam menetapkan IMP-RS A sd F (Rekap)
(Laporan bulanan/triwulan PMKP) : Kajian A-F
D W Tribulan 3 SKP hal 10 Pely Klinis Prioritas hal 14
KPI hal 15 Perbaikan System hal 15 Ma,
Undangan, daftar hadir, notulen rapat
penetapan IMP-RS
Bukti dokumen (kolom) kajian dlm memilih
prioritas perbaikan di RS menggunakan kriteria
prioritas point a sd,
W
Rapat_Koord_Penetapan_Indikator_Mutu_Priori
tas_Undangan , Daftar Hadir, Notulen Rapat
IMP-RS
LAP_KMRS_TW_2022_DGN_KAJIAN_PERBAIKAN
(Kajian dampak perbaikan primer dan
W S
sekunder),Rapat_direktur_dan_pimpinan_ttg_da
mpak_perbaikan
Panduan_Kontrak_dan_Kerjasama (Regulasi ttg
R
kontrak klinik da Manajemen)
Proses kredensial Perawat, penetapan SPK RKK,
Proses dan RKK dr DPJD ( 2 orang contoh)
W
(proses kredensial : form permohonan
kredensial, semua form kredensial)
Kolom Contoh evaluasi Rujukan Radio, evaluasi
D W alat kerjasama di unit laborat ,
Evaluasi_Obat_Formularium (kolom)
daftar MOU atau Vendor,
R Panduan_Kontrak_dan_Kerjasama_Batas_Waktu
_hal_6_point_9_hal_11_point_4
Contoh screenhot hal 10 pd panduan kontrak
R kerjasama (tentang mutu) (isinya indikator mutu
dan sanksi)
(KOLOM) laporan Evaluasi Rujukan Rad 2021,
evaluasi alat kerjasama laborat smt 1 ,
Evaluasi_Obat_Formularium,
W
Lap_KMRS_Mutu_Prioritas_dan_Nasional_mutu
_Unit_kerjasama_dg_pihak_3,
Laporan_Evaluasi_Kontrak_Service.
Penawaran Ventilator/ alat medis, Rekomendasi
D W DPJP untuk alat ventilator, FDA VENTILATOR/
alat medis
 Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu
serta dampak terhadap keselamatan dlm pemilihan,
penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi
staf. (D,W)
2 D
Pimpinan Rumah Sakit menggunakan rekomendasi
dr organisasi profesional & sumber ber- wenang
3 lainnya dlm mengam- bil keputusan mengenai
pengadaan sumber daya. (D,W)
Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan
pengawasan terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan (TIK). (D,W)
4 D
Pimpinan Rumah Sakit memberikan arahan,
dukungan, & pengawasan terhadap pelaksanaan
program penanggulangan kedaruratan dan
5 bencana. (D,W)
Pimpinan RS memantau hasil keputusannya &
mengguna kan data tsb utk mengevaluasi &
6 memperbaiki mutu ke putusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya. (D,W)
TKRS 7.1 Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
Pimpinan Rumah Sakit menentukan obat-obatan,
perbekalan medis, serta peralatan medis yang
1 paling berisiko dan membuat bagan alur rantai
perbekalannya. (R)
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling
berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam
2 rantai perbekalan tersebut. (R)
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan
pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang
3 diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu. (D,W)
Rumah Sakit memberitahu produsen dan/ atau
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak
4 stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. (D,W)
TKRS 8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain
yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan
1 perundang-undangan yang berlaku. (R)
TOR Rekruitmen kary th 2022, Pola Tenaga
Keperawatan th 2022, evaluasi Pola tenaga
W
perawat (oleh komite kprawtan), tabel Rotasi/
rolingan atau penempatan kembali Perawat
D W Rekomendasi DPJP terkait Ventilator
(SK) Anggaran TIK dalam RAPB th 2022 hal 37 sd
38 (anggaran IT) hal 40 nomor 14 (tentang sdm
W IT), Rapat IT (SIM), Rapat Perubahan SIM oleh IT
dan Manajemen, Supervisi KMRS ke IT ( hasil dan
Rapat)
Anggaran Simulasi dalam RAPB hal 40 SDM, 64
sd 76 pelatihan dan perbaikan fasilitas, simulasi
D W code red di rs (foto), hazard vulnaberility
assesment (HVA), uan evaluasi (dalam bentuk
rapat) simulasi code red dan code blue
Supervisi KMRS tentang IT, Evaluasi hasil simulasi
codered, IT dkk.( rapat evaluasi) + Checklist
D W
supervisi idikator mutu di tiap unit oleh tim
KMRS
SK Panduan Penggunaaan Obat High Alert,
R Pedoman Rantai Supplay Obat dan Alkes,
Pedoman Pelayanan Farmasi
SK_Kebijakan_Pelayanan_Farmasi,
Mitigasi resiko dalam rantai perbekalaan ( di
R
manajemen resiko bagian mitigasi hal 4 ) (
Pedoman_Rantai_Suplai_Obat_dan_Alkes.)
aporan stok Opname Farmasi, laporan atau
D W berita acara pemusnahan obat exp, Recall dan
pencarian retrospektif produk th 2021
bukti WA pemberitahuan ke distributor kapsul
D W
obat isi kosong, Recall produk Infuset
SK Komite Medis, keperawatana, nakes
R lain ,Screenshot Struktur Organisasi Komite
medis keperawatan dan nakes lain (ped
organisasi)
 Komite medik, komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan. (D,W)
2 D
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite
medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
3 kesehatan lain menyusun Program kerja setiap R
tahun dan ditetapkan oleh Direktur. (R)
TKRS 9 Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (R)
1 R
Kepala unit kerja menyusun pedoman
pengorganisasian, pedoman pelayanan & prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja. (R)
2 R
Kepala unit kerja menyusun programkerja yg
termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu
3 dan keselamatan pasien serta manajemen risiko R Program Kerja Unit (min. 3)
setiap tahun. (R)
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber
daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
layanan serta terdapat mekanisme untuk
4 D
menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
(D,W)
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan
5 integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit D W
layanan. (D,W)
TKTS 10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layana
Kepala unit klinis/ non klinis melakukan pengukuran
INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
oleh unitnya. (D,W)
1 D
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran
IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang
diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan
2 kontrak yang menjadi tanggung jawabnya. (D,W) D W
SK ped org. Komite : medis, keperawatan, nakes
lain, SK kode etik dan disipline profesi perawat,
komunikasi efektif undangan kredensial
perawat,SK_Panduan_penyusunan
_PPK_dan_Clinical_Pathway,
Bukti__Buku_Serah_terima_diruangan
W (komunikasi efektif antar PPA ), Contoh
komunikasi efektif antar PPA (CPPT),
Lap_KMRS_Mutu_Prioritas_dan_Nasional_mutu
_Unit_kerjasama, SK_Kebijakan_IGD, SPO
Pelayanan pasien
(SPO_Manager_pelayanan_pasien), Alur
pelayanan pasien, Contoh_CPPT_PPA
Program kerja Komite Keperawatan, medis dan
nakes lain
SK Pedoman Pejabat Struktural, Contoh SK
Kepala Ruangan/lain/,,,, lengkap dg persyaratan
jabatan, Contoh kepala sub bagaian RT lengkap
persyaratan jabatan( 3 contoh kepala)
Pedoman pengorganisasian, Pedoman
pelayanan, SPO, (unit terkait) min 3 unit
RAPB th 2022 lengkap dan lampiran, lampiran
sdi pendidikan dan alat dlm RAPB, unsulan
W
program kerja unit, edaran usulan RKA
(surat) ,rekap usulan dari unit RKA 2022 (TABEL)
bukti rapat antar unit sehubungan denga simrs,
Rapat Koordinasi Raat Inap , Rapat Koordinasi
antar Unit Pelayanan
Laporan Dan Rekomendasi INM Triwulan Ke 1
dan 2, link mutu input oleh unit (link isian)
W capture/screenshot, Laporan INM unit klinis
maupun non klinis (Laporan KMRS bulanan/
triwulan)
Lap_KMRS_TW_1 ( Laporan IMP RS triwulan 1
Tahun 2022 hal 20 ), laporan mutu dari
unit(laporan_Mutu_Ruangan….._Agustus_2022)
dan ruangan 1 lainnya
 Kepala unit klinis/ non klinis menerapkan
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya. (D,W)
3 D
Laporan KMRS bulanan/ Tw , laporan PMKP
(lebih lengkap) (IMP Unit ada halaman 19), Bukti
W
tentang pelaksanaan pengukuran IMP Unit,Bukti
tentang pelaksanaan pengukuran IMP Unit

Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas

perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya Rapat UMAN perubahan prioritas (Undangan,
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) Materi, Absensi, Notulensi),
tahun. (D,W) SK_Profil_Indikator_Mutu_Unit_Kerja,
4 D W
Laporan_mutu_triwulan,
Laporan_PMKP_TW_3_tahun (Bukti pemilihan
prioritas perbaikan )

TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation) para dokter
dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan OPPE (Ongoing Professional Practice Evaluation)
1 mutu dan keselamatan pasien menggunakan D W untuk Mutu dan Keselamatan pasien warna
indikator mutu yang diukur di unit tersebut. (D,W) kuning tiap PPA

Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan

pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu Form Penilaian perawat….. Ruang _____, Mutu
2 yang diukur di unit tersebut. (D,W) D W dan Keselamatan warna Kuning ( form peniliaan
kinerja individu)

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan indikator Form Nakes Lain : mutu dan keselamatan pasien
3 mutu yang diukur di unit tersebut. (D,W) D W
tanda kuning

TKRS 12 Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk konflik etik antar profesi s
staf yg mungkin
Direktur Rumah bertentangan dengan
Sakit menetapkan hak etik
Komite dan kepentingan pasien SK Komite Etik dan Hukum dan uraian Tugas,
1 Rumah Sakit. (R) R
Pedoman Kerjas
Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit
yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit SK_Pedoman_Pengelolaan_Etik, Regulasi Kode
2 R
Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. (R) Etik Rumah Sakit

Komite etik telah menyusun kerangka kerja

pelaporan dan pengelolaan etik RS serta pedoman
pengelolaan kode etik RS meliputi poin 1) s/d 12) Surat Keputusan (SK) : Pedoman Pengelolaan
3 dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, D W Etik,_SK_Pedoman_Kerja_Komite_Etik_dan_Huk
dan nilai-nilai yang dianut RS. (D,W) um, Program kerja komite etik dan hukum

RS menyediakan sumber daya serta pelatihan

kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi
4 yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.
(D,W)
Pelatihan Etik ( TOR, Daftar hadir, Undangan ,
D W
PPT, Sertifikat, Laporan evaluasi pelaksanaan)

TKRS 13 Pimpinan RS menerapkan, memantau dan mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area Rumah Sakit.
Pimpinan Rumah Sakit menetapkan Program
Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) sampai
dengan h) dalam maksud dan tujuan serta Program Kerja (PMKP_ tentang
1 mendukung penerapannya secara akuntabel dan R _Budaya_Keselataman,SK_Panduan_Penerapan_
transparan. (R) Budaya_Keselamatan (PMKP)
 Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya
2 keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah
sakit. (D,W)
Pelatihan budaya keselamatan ( TOR, absensi,
sertifikat, materi budaya keselamatan,, sistem
D W
pelaporan)
SK_Panduan_Penerapan_Budaya_Keselamatan_

Pimpinan Rumah Sakit menyediakan sumber daya

untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di rumah sakit. (O,W)
3 O
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang
rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf
untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku
4 yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.
(D,S,W)
System pelaporan pada
SK_Panduan_Penerapan_Budaya_Keselamatan,
W Link Laporan Budaya Keselamatan,
PEDOMAN_SIM_RS (Link Perpustakaan On Line
hal 28 point 4.24 di Kotak Merah)
bukti Linktree pelaporan perilaku Rahasia,
D W S sederhana, mudah dikases
(Link_Laporan_Budaya_Keselamatan)

Pimpinan Rumah Sakit melakukan pengukuran

untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di RS serta hasil yang diperoleh
5 dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di RS. D W Laporan Budaya keselamatan semester 1 th
(D,W) 2022 (komite KPRS, sub komite PMKP)

Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just

culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya Bukti RS mnerapkan budaya adil terhadap staf
6 D W
keselamatan tersebut. (D,W) (laporan RCA, IKP, UAN)

TKRS 14 Program manajemen risiko yg terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di RS.
Direktur dan pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi &
menetapkan program manajemen risiko tingkat RS Peraturan Direktur ttg Risk Register 2022 (List
1 meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud R Risk Register RS 2022), Program_PMKP_2022
dan tujuan. (R) (Program Manajemen Resiko )

Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang

Undangan, daftar hadir, notulen dan Profil resiko
diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat rumah
Rumah Sakit
2 sakit. (D,W) D W
(UMAN_Profil_Resiko_rumah_Sakit_dan_Risk_R
egister_Rumah_Sakit)
TKRS 15 Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia.
Pimpinan Rumah Sakit menetapkan penanggung
jawab program penelitian di dalam RS yg
memastikan semua proses telah sesuai dng kode
1 etik penelitian & persyaratan lainnya sesuai R TDD
peraturan perundang-undangan. (R)

Terdapat proses untuk menyelesaikan konflik

2 kepentingan (finansial dan non finansial) yg terjadi R TDD
akibat penelitian di RS. (R)
Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan
sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi
3 sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam R TDD
penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti. (R)
 Rekomendasi Pengingat Capaian TKRS

0.056338028169

ni RS.
 No wa, Hotline, IG

a kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.
kontrak yang disepakati.

keselamatan.
, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

ung jawab serta wewenang mereka.

memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
gan pasien & yg lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan
Standar No urut Elemen Penilaian
KPS 1 Kepala unit merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.
Direktur telah menetapkan regulasi terkait
1 kualifikasi pendidikan dan staf meliputi poin a - f
pada gambaran umum. (R)
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan
persyaratan pendidikan, kompetensi dan
2 D
pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan
perundangundangan. (D,W)
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e)
3 R
dalam maksud dan tujuan. (R)
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah,
jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode
4 D
yang diakui sesuai peraturan perundang-undangan.
(D,W)
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan
5 D
dan rotasi/alih fungsi staf. (D,W)
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara
6 berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
(D,W)
R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
[1] kebijakan pengelolaan SDM (a)
hal 5-6 tentang jenis kategori
kebijakan umum no 2,3 ; (b)
ketenagaan-
kebijakan khusus no 31-34 ; (c)
SK_Pola_Ketenagaan_RSIA_2022,
R kebijakan khusus no 48-53; (d,e,f)
Pedoman Manajemen SDI Meliputi
kebijakan umum no 10,11; [2]
a - f pada EP-
panduan pola ketenagaan dan
SK_Ped_Manajemen_SDI
perencanaan staf
BAB II halaman 6 (Kualifikasi Staf
pada perencanaan Ketenagaan
Unit Kerja)-
pola_ketenagaan_hasan_2022, [1] pengajuan kebutuhan tenaga
BAB II halaman 6 (Kualifikasi Staf unit laborat;[2] pengajuan
W pada perencanaan Ketenagaan kebutuhan tenaga unit laborat
Unit Kerja)- radiologi;[3] spo perencanaan
pola_ketenagaan_peri_2022, kebutuhan sdm
Halaman 7 sampai 25 tentang
standar kualifikasi ketenagaan-
SK_Pola_Ketenagaan_RSIA_2022
Halaman 7 pin 5.1.2 (Regulasi
kebijakan pengelolaan SDM (a-e)
Perencanaan Ketenagaan)-
kebijakan khusus no 1
SK_Ped_Manajemen_SDI_ep_3
Contoh Perencanaan Jenis, Jumlah
dan Kualifikasi Ketenagaan Unit
Kerja (Bab III hal 8)-
[1] pengajuan kebutuhan tenaga
pola_ketenagaan_hasan_2022,
W unit farmasi;[2] spo perencanaan
Perencanaan Jumlah, Jenis dan
kebutuhan sdm
Kualifikasi Ketenagaan (Hal 7 sd
29)-
SK_Pola_Ketenagaan_RSIA_2022
Contoh penempatan kembali staf
sesuai kerangka acuan- [1] ket kerja isya&titis;[2] rotasi
SK_Karu_Salman_Mufida_Heriana, isya&titis;[3] panduan
W Dokumen Rencana Penempatan penempatan;[4] panduan promosi,
Kembali- rotasi;[5] spo penempatan;[6] spo
Kerangka_Acuan_penempatan_ke rotasi
mbali_2022
Bukti proses pemantauan
efektivitas perencanaan staf-
Evaluasi_perencanaan_staf_ep_6_
2022, Evaluasi Efektifitas
Perencanaan Staf Semester 1 2022
(Bab II Hal 3 - 4)- efektivitas perencanaan staf
D W
Evaluasi_Proker_2022_semester_1 semester I 2023
, Evaluasi Efektifitas Perencanaan
Staf Trimester III 2022 (Bab II Hal 3
- 4)-
Laporan_Trimester_III_SDI_2022_
1
KPS 2 Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas
Regulasi terkait Urgas (halaman 8 kebijakan pengelolaan SDM
Staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas
1 R poin 5.1.9)- kebijakan umum no.9 dan
yang diberikan. (R)
SK_Ped_Manajemen_SDI_ep1 kebijakan khusus no 2

halaman 8. poin 5.1.10 Tenaga

kesehatan memiliki tugas
manajerial dan klinis-
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a)
SK_Ped_Manajemen_SDI_kps_2_e [1] kebijakan pengelolaan SDM
hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian
2 R p_02, Halaman 9 poin 5.2.8 tenaga kebijakan khusus no 21; [2] uraian
tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung
kesehatan mengikuti pendidikan tugas dr ami, heru, widya
jawabnya. (R)
dibawah supervisi-
SK_Ped_Manajemen_SDI_kps_2_e
p_20

KPS 3 Kepala unit menyusun dan menerapkan proses rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya.

SPO_Perncanaan_Rekrutmen_Kary
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait awan, [1]kebijakan pengelolaan SDM
proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat SPO_Rekrutmen_Karyawan_Baru, kebijakan umum no 8; [2]panduan
1 R
calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di halaman 7 poin 5.1 (regulasi rekrutmen; [3]spo rekrutmen;
rumah sakit. (R) proses rekrutmen)- [4]spo penerimaan staf klinis
SK_Ped_Manajemen_SDI

Dokumen Proses Rekrut-

Laporan_rekruitmen_periode_janu
ari_2022, Komposisi tim
[a]rekrutmen bulan
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin rekruitmen-
2 D W februari&oktober; [b]hasil evaluasi
a) – c) di maksud dan tujuan secara seragam. (D,W) SK_Pengangkatan_Tim_Rekrutmen
evi,yosi,sonya; [c]belum
t_Karyawan_ep_2, Pengangkatan
Staf Baru (Magang) Periode Januari
2022-Surat_Ket_Magang_2022

KPS 4 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit

Panduan Kredensial Staf Medis-

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
1 proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA
dengan kebutuhan pasien. (R)
0222080691_SK_Panduan_Kreden
sial_dan_Re_Staf_medis, Regulasi kebijakan pengelolaan SDM
R Kompetensi & Kewenangan PPA kebijakan umum no 10,11;
serta proses kredensial (Hal 7 poin kebijakan khusus 15,16
5.1.7 dan hal 10 poin 5.3 d-
SK_Ped_Manajemen_SDI

Karyawan Baru 25 April 2022-

Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja
Keterangan_Magang_Ayu_Istiqom
2 oleh kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan. D W belum
ah, Penilaian perawat 3 bulan
(D,W)
pertama (Juli 2022)-Ayu_Istiqomah

Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang

Contoh penilaian kinerja tahunan
didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian
3 D W (2020, 2021, 2022)- belum
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah
Penilaian_Benny_S_ep4
sakit. (D,W)

KPS 5 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
1 proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non
klinis dengan persyaratan jabatan/posisi. (R)
Regulasi Penetapan Kompetensi
Staf Non Klinis (Hal 7 poin 5.1.8)-
kebijakan pengelolaan SDM
SK_Ped_Manajemen_SDI, Standart
R kebijakan umum no 9; kebijakan
Kualifikasi Staf Non Klinis (Hal 19
khusus 2
sd 25)-
SK_Pola_Ketenagaan_RSIA_2022

Karyawan baru bulan April 2022-

Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat suket_magang_nizar_zulmi,
2 akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di D W Penilaian awal 3 bulan pertama belum
mana staf tersebut ditugaskan. (D,W) bekerja, bulan Juli-
penilaian_Nizar_Zulmi

Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang

Contoh Dokumen evaluasi staf non
didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai
3 D W klinis tahun 2020, 2021, 2022- belum
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
penilaian_Ivan_Yunanto
rumah sakit. (D,W)

KPS 6 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.

File kepegawaian staf distandarisasi dan dipelihara Penyimpanan File Kepegawaian

1 serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan O W dijaga kerahasiaannya- belum
kebijakan rumah sakit. (O,W) Penempatan_file_kepegawaian

File kepegawaian mencakup poin a- g sesuai maksud Isi Dokumen File Kepegawaian-
2 O belum
dan tujuan. (O) Daftar_Isi_File_Kepegawaian
KPS 7 Semua PPA dan staf non klinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.

Panduan Orientasi Umum dan

Khusus-
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Panduan_Orientasi_Kary_baru_20
1 R
orientasi bagi staf baru di rumah sakit. (R) 21, Regulasi Orientasi Staf Baru
(Hal 9 poin 5.2)-
SK_Ped_Manajemen_SDI
[1]kebijakan pengelolaan SDM
kebijakan khusus 8-14; [2]panduan
orientasi; [3]spo orientasi umum;
[4]spo orientasi khusus

Bukti orientasi khusus Tenaga

Kesehatan Baru-
ORIENTASI_ruangan_usman,
Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi Daftar Hadir Orientasi Umum- [1]materi orientasi umum sudah;
2 D W
umum dan orientasi khusus sesuai. (D,W) Jan_19_Absensi_Orientasi_Umum, [2]orientasi khusus belum
Sertifikat Orientasi karyawan baru-
Sertifikat_Orientasi_Umum_Kary_
19-21_Jan, TOR dan UNDANGAN

Bukti Orientasi Khusus Staf Non

Klinis-
Laporan_orientasi_Khussu_TPP_,
SIMTS, contoh materi orientasi
Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi umum umum-materi_Orientasi_Umum, [1]materi orientasi umum sudah;
3 D W
dan orientasi khusus. (D,W) Daftar Hadir Orientasi Umum Staf [2]orientasi khusus belum
Non Klinis (Nomor 18, 22, 23 dan
24 staf non klinis)-
Jan_19_Absensi_Orientasi_Umum,
TOR, Sertifikat ,Undangan
 ALL_Materi_Orientasi_Umum_Pes
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau
erta_Didik, Presensi , Sertifikat,
4 trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi D belum
TOR dan undangan peserta didik
umum dan orientasi khusus (jika ada). (D)
orientasi Umum
KPS 8 Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan
Dasar Perencanaan Kebutuhan
pendidikanstaf berdasarkan sumber berbagai
1 D Diklat (Hal 2 pada Latar Belakang- medical by laws
informasi, mencakup a) - h) dalam maksud dan
Proker_Diklat_2022_ep_1
tujuan. (D)

[1]kebijakan pengelolaan SDM

Program pendidikan dan pelatihan telah disusun
2 berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada
EP 1. (R)
Program Kerja Diklat-
kebijakan umum no 12 kebijakan
Proker_Diklat_2022_ep_2,
R khusus no 31-34; [2]program
Regulasi Terkait Pelatihan (Hal 9
diklat; [3]spo penyelenggaraan
poin 5.2)-SK_Ped_Manajemen_SDI
diklat internal eksternal

contoh diklat internal-

Absensi_Pelatihan_MFK_dan_sos_
obat_2022, diklat internal MFK
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan TOR, Und Diklat internal MFK, [1] in-house training pmkp, tor,
3 kepada staf rumah sakit baik internal maupun D W Sertifikat, Diklat externalm Materi undangan, absensi, materi,
eksternal. (D,W) MFK diklat internal keselamatan sertifikat, foto; [2] diklat eksternal
dan keamanan, materi diklat
external (manajemen nueri dan
aplikasi asuhan keperawatan)

Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran

Anggaran Diklat 2022 (Hal 38, dan
dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi
4 D W Hal 64 sd 69)-SK_MPKU- [1] proposal inhouse training pmkp
semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti
RAPB_2022_ep_4
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan. (D,W)

KPS 8.1 Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.
Panduan BHD-
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik
Panduan_BHD_2022, Panduan
resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada kebijakan pengelolaan SDM
1 R BHL, Regulasi Pelatihan Bantuan
seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi kebijakan khusus 35-40
Hidup (Hal 9 poin 5.1.6)-
staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
SK_Ped_Manajemen_SDI

Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang Daftar hadir BHD, BHL, Materi,
2 mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup D W laporann,Sertifikat, TOR, sertifikat bhd dan bhl
tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut. (D,W) Undangan , Tim Code Blue.

Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf

harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
Ulangan BHD, Sertifikat, TOR,
jangka waktu yang ditetapkan oleh program daftar hadir bhd, materi bhd,
3 D Materi Undangan dkk < setiap 3
pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika sertifikat bhd, tor bhd, udangan
tahun/ ada continuitas
tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.
(D)

KPS 9 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf

Program Kerja K3 RS-
Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan Program_kerja_Tim_K3RS_2022, [1]pedoman kerja K3RS; [2]spo
1 R
dan keselamatan staf. (R) Regulasi Program K3 (Hal 11 poin pemeriksaan kesehatan awal
5.6.3)-SK_Ped_Manajemen_SDI

Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup
2 setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam
maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi penularan
penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi
3 D
pada staf serta melakukan upaya pencegahan
dengan vaksinasi (D,W)
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
4 D
terpapar atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
5 staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (D,W)
Bukti pelaksanaan diklat untuk
mencegah kejadian cedera-
Sept_12-15_TOR_Diklat_MFK,
Bukti pelaksanaan pelatihan
terhadap staf yang berpotensi
melakukan KTD-TOR_PMKP_ep_2,
Bukti program untuk pelatihan
pengelolaan kekerasan di tempat
kerja-
kebijakan K3RS dan program kerja
D W Panduan_Pengelolaan_Keselamata
k3rs (belum)
n_dan_Keamanan_ep_2,
Laporan_Diklat_PMKP, materi ,
presensi, Proker PMKP, und diklat
MFK, Sertifikat MFK, Und Diklat
PMKP, Program kerja tim K3RS,
Skrining Kesewatan Awal Periode
Januari-
Hasil_Tes_kesehatan_kary_baru_J
anuari_2022, SK Tim_K3RS
Data vaksin covid-19 untuk
karyawan RSI Aisyiyah Malang-
DATA_VAKSIN_KARYAWAN_2022,
Dokumen Staf Terpapar Penyakit
laporan karyawan terpapar
Infeksi 2022-
penyakit infeksi semester 1,
W Laporan_karyawan_terpapar_peny
akit_infeksi_2022, laporan vaksin
pemberian vaksin hepatitis b,
vaksin covid?
hepatitis B 2019 karyawan RSIA
Malang-
LAPORAN_VAKSIN_HEPATITIS_B_P
ADA_KARYAWAN_RSIA_MALANG
Laporan_Investigasi_paparan_infe
ksi, Data vaksin covid-19 untuk
karyawan RSI Aisyiyah Malang-
laporan pajanan infeksius
DATA_VAKSIN_KARYAWAN_2022,
W karyawan tertusuk, laporan vaksin
laporan vaksin hepatitis B 2019
hepatitis b, vaksin covid?
karyawan RSIA Malang-
LAPORAN_VAKSIN_HEPATITIS_B_P
ADA_KARYAWAN_RSIA_MALANG
Daftar karyawan terpapar Covid
19-
karyawan_terpapar_covid_19_sd_
desember, Konseling dan Support
Spiritual Karyawan Terpapar Covid laporan tatalaksana pemeriksaan
D W
19 Secara Daring- lanjut staf yang terpapar
konseling_bina_rohani_kary_covid
, Tatalaksana tindak lanjut staf
terpapar infeksi covid 19-
PAK_Dian_Syamsiar
 Dokumen Identifikasi Area
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang beresiko dan upaya mengurangi
berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di resiko (Hal 8 sd 11)-
program k3rs tentang keamanan
Panduan_Perlindungan_Staf_thd_t
6 tempat kerja (workplace violence) dan D W
indak_kekerasan_ep_6, Program
dan keselamatan (belum),
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko dokumen identifikasi area beresiko
Keselamatan dan Keamanan Staf
tersebut. (D,W) (Hal 9 poin 5.1.2)-
Program_kerja_Tim_K3RS_2022

Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk Laporan K3 RS, Tidak ada tindak
7 D W kekerasan di RS- belum
staf yang mengalami cedera akibat tindakan laporan_k3_september_22_ep_7
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
KPS 10 Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.

Medical Staf By Law (hal 35)-HBL-

Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal [1] medical staff bylaws;
Hospital_By_Laws_27_April_2022,
tenaga medis (medical staf bylaws) yang mengatur [2]panduan kredensial medis;
1 R Regulasi Rekrutment Staf Medis
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, [3]spo kredensial medis (4)
(Hal 7 poin 5.1.7)-
dan rekredensial tenaga medis. (R) regulasi rekrutmen staf medis
SK_Ped_Manajemen_SDI

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial

dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan
2 diagnostik, konsultasi, dantata laksana yang
diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit
secara seragam. (D,W)
Ijazah_dr._Diah_Hermayanti, SIP,
ijazah,SIP,STR, SPK RKK, verifikasi
D W SPK RKK, STR< Verivikasi Ijazah,
ijazah, form proses kredensial
Proses kredensial lengkap dr tsb

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial

dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti kredensial, SPK RKK dokter
konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), spesialis penunjang diagnostik dari spk rkk dan proses kredensial
3 radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi D W luar rumah sakit- dokter spesialis tamu (belum
untuk pemeriksaan diagnostik lain: SPK_DR.ENR_Sp.PA_2, diberikan)
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram SIP_dr_eviana_norahmawati_rssa
(EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa. (D,W)

Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di

MoU_dr_Isbandiyah,_Sp_PD, Mou
4 rumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai D W mou kontrak dr. Spesialis tamu
dr Kontrak lainnya
dengan regulasi rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke

Lembaga / Badan /instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang ijasah_dan_verifikasi_dr_Rodhiyan
5 D bukti verifikasi ijazah dan str
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain , verifikasi_STR_dr_Yanies
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)
 proses kredensial dengan
kewengan tambahan-
dok_kreden_dr._Dyah_Ratnawati,
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke proses kredensial dengan
Sertifikat Kompetensi HD, SPK RKK
sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis kewenangan tambahan, sertifikat
6 D W dengan tambahan kewenangan
yang meminta kewenangan klinis tambahan yang kompetensi, spk rkk dengan
hemodialisis-
canggih atau subspesialisasi. (D,W) kewenangan tambahan
SPK_RKK_dr_Dyah_Rahmawati,_S
pPD vs yang tanpa spk rkk
tambahan

KPS 10.1 Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing staf medis.

Dasar Penetapan Kebutuhan Staf

Medis (dlm latar belakang hal 3
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas
dan 4-
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
SK_Pola_Ketenagaan_RSIA_2022, kebijakan pengelolaan SDM (a-e)
1 populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan R
Regulasi Penetapan Kebutuhan kebijakan khusus no 1
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Staf sesuai Misi RS, Populasi Pasien
(R)
(Hal 5 poin 5.1.2)-
SK_Ped_Manajemen_SDI

SIP Berlaku sejak tgl 17 - 02 - 2022-

SIP_dr_Yanies_Prasetyaning_Dam
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
antantri,_SpN, SPK RKK terbit
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
tanggal 28 - 02 - 2022-
sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut
SPK_RKK_dr._Yanies_Prasetyaning,
2 dan staf medis dapat memberikan pelayanan D W bukti sip, spk-rkk, str, verifikasi str
Sp.N, STR terbit tgl 28 - 07 - 2021-
kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
STR_dr_Yanies_Prasetyaning_Dam
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
antantri,_Sp.N, Verifikasi STR
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya. (O,W)
tanggal 11 - 02 - 2022-
verifikasi_dr_Yanies

Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan
3 mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang D W 0
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial
staf tersebut. (D,W)
KPS 11 Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah Medical Staff By Law (Hal 35)-
kebijakan pengelolaan SDM
mendapat rekomendasi dari Komite Medik HBL_Rsi, Regulasi Penetapan
kebijakan umum no 10,11;
1 termasuk kewenangan tambahan dengan R Kewenangan Klinis Staf Medis (Hal
kebijakan khusus 15,16, medical by
mempertimbangan poin a) - k) dalam maksud dan 10 poin 5.3)-
laws
tujuan. (R) SK_Ped_Manajemen_SDI

Rekom Komed Untk Kewenangan

Klinis-
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar dok_kredensial_dr_dyah_Ratnawa bukti formulir rekom komed utk
2 atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite D W ti, SPKRKK Staf Medis Sesuai kredensial, spkrkk staf medis
Medik. (D,W) Rekomendasi Komite Medis- sesuai rekomendasi komed
SPK_RKK_dr_Dyah_Rahmawati,_S
pPD_ep_2
 Bukti Verifikasi Sertifikat HD-
verif_sertfikat_HD_dr_dyah_r,
Kewenangan Tambahan HD
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan bukti verifikasi sertiikat,
Setelah Verifikasi Sertifikat dan
3 tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber D W kewenangan tambahan setelah
Rekredensial-
utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat. (O,W) verifikasi sertifikat (belum)
SPK_RKK_dr_Dyah_Rahmawati,_S
pPD_2022, Sertifikat Kompetensi
HD-Sertifikat_HD_dr_dyah_ratna

Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan Screen Shoot Bukti Soft File SPK
klinis anggota staf medis dalam bentuk cetak atau RKK di Seluruh Unit Layanan
4 D W bukti spkrkk masing-masing staf
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di Melalui Aplikasi Messenger
semua unit pelayanan. (D,W) Beebeep

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan Evaluasi Pelaksanaan SPK RKK Staf
bukti rapat evaluasi spkrkk staf
5 klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan O W Medis di Unit Layanan-
medis (belum)
kepadanya. (O,W) evaluasi_kewenangan_klinis_igd
KPS 12 Rumah sakit menerapkan penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) staf medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu Bukti Evaluasi OPPE Staf Medis-
1 D W bbukti rapat evaluasi oppe
praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin Laporan_evaluasi_OPPE_2022
(OPPE) staf medis. (D,W)

Contoh Dokumen OPPE Staf Medis

(Penilaian Perilaku, Pengembangan
Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area
2 D W Profesi dan Kinerja Klinis)- bukti form oppe
umum a - c dalam maksud dan tujuan. (D,W)
OPPE_Camelia_Qusnul_C,_dr.,_Sp.
PD.

Indikator Mutu Pada OPPE Staf

Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam Medis (Pada Poin 5. 1 dan Poin 6.
3 pencapaian target indikator mutu yang diukur di D W 2)- bukti form oppe
unit tempatnya bekerja. (D,W) OPPE_Camelia_Qusnul_C,_dr.,_Sp.
PD._2022

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf Evaluasi Hasil Pelayanan Klinis Staf
medis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, Medis (Poin 3 OPPE, Kinerja Klinis)-
4 D W
jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan OPPE_Camelia_Qusnul_C,_dr.,_Sp.
pihak eksternal rumah sakit. (D,W) PD.

Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf

medis sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas)
Evaluasi Hasil Pelayanan Klinis Staf
bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok
Medis (Poin 3 OPPE, Kinerja Klinis)-
5 staf medis, subkomite peningkatan mutu komite D W bukti form oppe
OPPE_Camelia_Qusnul_C,_dr.,_Sp.
medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil,
PD.
simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam
file kredensial staf medis tersebut. (D,W)

Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien

atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan RCA atas kejadian
dokumen PMKP laporan RCA
6 tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil D W IKP_Lap_RCA_Kematian_By_Ckp_B
kejadian KTD (belum)
(just culture) berdasarkan hasil analisa terkait ln_Ustman_(1)
kejadian tersebut. (D,W)
 Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian
kewenangan staf medis, temuan tersebut
7 didokumentasi ke dalam file staf medis dan D W 0
diinformasikan serta disimpan di unit tempat staf
medis memberikan pelayanan. (D,W)
KPS 13 Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk menentukan apabila staf medis dan ke
klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.
Proses Kredensial 2018-
Berdasarkan penilaian praktik profesional dok_kredensial_dr_diah_hermaya
berkelanjutan staf medis, rumah sakit menentukan nti_2018, Proses Rekredensial
1 sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan D W 2021 (Rekredensial Setelah 3 tidak dilakukan
klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau Tahun)-
tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah). (D,W) dok_kreden_dr_diah_hermayanti_
2021

Dokumen Kredensial Tersimpan

dalam File Kepegawaian-
dok_kreden_dr_diah_hermayanti,
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf
_SpPK, Dokumen Kredensial
2 medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui D W tidak dilakukan
Tersimpan dalam File
secara periodik. (D,W)
Kepegawaian-
dok_kredensial_dr_diah_hermaya
nti_2018

Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan

Bukti Verifikasi Sertifikat HD-
didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi
verif_sertfikat_HD_dr_dyah_r,
3 dari sumber Badan/Lembaga/Institusi D W tidak dilakukan
Sertifikat Kompetensi HD-
penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai
Sertifikat_HD_dr_dyah_ratna
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
KPS 14 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.

Contoh Dokumen Kredensial

Perawat, Lengkap dg Ijazah, STR
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
dan Verifikasi-
proses kredential yang efektif terhadap tenaga
1 D W 3._DINI_NURLAILI_AZHALIA,_S.Tr. belum
keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan
_Kep,_Ns, VERIFIKASI STR-
tujuan. (D,W)
verif_STR, Verifikasi-
Ijazah__Verifikasi_Ners

Contoh Dokumen Pendidikan,

Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
Registrasi, Izin, serta Pelatihan dlm
2 sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang D W belum
File Kepegawaian-
terbaharui di file tenaga keperawatan (D,W)
Dokumen_Dini_Nurlaili

Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Contoh Verifikasi Ijazah Melalui

3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara D W Website DITJEN DIKTI belum
pendidikan/pelatihan yang seragam. (D,W) KEMENDIKBUD-verif_Kiki_nur

Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara Contoh Dokumen Kredensial 2018-
4 D W belum
pada setiap tenaga keperawatan. (D,W) Kredensial_2018--> 2021

Kredensial Dini Nurlaili (Tgl 1

Agustus 2022)-Kredensial_2022,
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan
MoU Dini Nurlaili-
5 bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum D W belum
MoU_Dini_Nurlaili_Azhalia, SPK &
penugasan. (D,W)
RKK Dini Nurlaili (Tgl 9 Agustus
2022)-SPK__RKK_2022
KPS 15 Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
Panduan Kredensial Perawat-
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan SK_Panduan_Kredensial_Perawat, kebijakan pengelolaan SDM
1 klinis perawat berdasar hasil kredensial terhadap R Regulasi Penetapan SPKRKK kebijakan umum no 10,11;
perawat. (R) Perawat (Hal 10 Poin 5.4)- kebijakan khusus 15,16
SK_Ped_Manajemen_SDI

Contoh SPKRKK Perawat-

Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan
2 klinis tenaga perawatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
SPK_RKK_PK_1_Devi_Dwi_Putri_1,
R belum
Panduan Kredensial Perawat-
SK_Panduan_Kredensial_Perawat

KPS 16 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

Contoh Penilaian Perawat Secara
tenaga perawat secara periodik menggunakan form penilaian kinerja
1 D W Periodik (2020, 2021, 2022)-
format dan metode sesuai ketentuan yang keperawatan januari-desember
penilaian_Benny_S,
ditetapkan rumah sakit. (D,W)

Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi Penilaian Kinerja Perawat Meliputi

pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam Pemenuhan Urgas (poin 3), dan form penilaian kinerja
2 D W
pencapaian target indicator mutu yang diukur di Peningkatan Mutu (poin 4)- keperawatan januari-desember
unit tempatnya bekerja. D,W) Penilaian_perawat_2022

LAP RCA BHN PA halaman 5-

Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku LAP_RCA_BHN_PA_sk_compresse
adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan d, LAP RCA KEMATIAN BAYI CKP laporan RCA pengiriman bahan PA,
3 D W
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan BLN halaman 5- laporan PMKP RCA kejadian KTD
pasien atau manajemen risiko. (D,W) LAP_RCA_KEMATIAN_BAYI_CKP_B
LN_sk_compressed

LAP RCA BHN PA halaman 5-

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, LAP_RCA_BHN_PA_sk_compresse
tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas d, LAP RCA KEMATIAN BAYI CKP laporan RCA pengiriman bahan PA,
4 D W
tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file BLN halaman 5- laporan PMKP RCA kejadian KTD
kredensial perawat. (D,W) LAP_RCA_KEMATIAN_BAYI_CKP_B
LN_sk_compressed

KPS 17 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain (PPA) dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.

Dokumen Kelengkapan Kredensial

dengan Ijazah Terferifikasi-
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
Ijazah,_Transcrip_dan_Verifikasi_C
proses kredential yang efektif terhadap tenaga
1 D W hilyatul_Lab, Dokumen Proses belum
Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud
Kredensial Nakes Lain dengan
dan tujuan. (D,W)
Ijazah, STR, SIK dan Sertifikat-
Dok_Kreden_Chilyatul_Anisah_lab
 Dokumen ada dalam File
Kepegawaian-
Ijasah_Helmi_Arimansyah,
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, Dokumen ada dalam File
2 sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang D W Kepegawaian- belum
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya. (D,W) SIK_2022_Helmi_Ardiansyah,
Dokumen ada dalam File
Kepegawaian-
STR_Helmi_Ardiansyah

Contoh Verifikasi Ijazah Nakes

Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
Melalui Web Sivil PD.Dikti-
3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara D W belum
Verifikasi_Ijasah_Helmi_Arimansya
Pendidikan/pelatihan yang seragam. (D,W)
h

Dokumen Kredens 2021-

Dok_Kreden_Heny_P_2021,
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari
4 D W Dokumen kredensial 2018- belum
setiap tenaga kesehatan lainnya. (D,W)
Proses_Kredensial_Heny_Purnama
ningsih,A.Md.AK

KPS 18 Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Panduan Kredensial Nakes Lain-

Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan SK_Panduan_Kredensial-
kebijakan pengelolaan SDM
klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan Re_Nakes_lain, Regulasi
1 R kebijakan umum no 10,11;
staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial Penetapan SPKRKK Staf Klinis Lain
kebijakan khusus 15,16
tenaga Kesehatan lainnya. (R) (Hal 10 poin 5.4)-
SK_Ped_Manajemen_SDI

Contoh SPK RKK Nakes Lain-

Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan SPK_RKK_Irawan_ANang_Amd_Ra
2 klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai R d, Regulasi Penetapan SPKRKK Staf belum
dengan peraturan perundang-undangan. (R) Klinis Lain (10 poin 5.4)-
SK_Ped_Manajemen_SDI
KPS 19 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
contoh penilaian tahun 2020-
tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
1 D W Penilaian_Irawan_anang_2020, belum
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan
2021, 2022
yang ditetapkan rumah sakit. (D,W)

Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi Penilaian Terhadap Urgas dan
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam Peningkatan Mutu Pada Poin 3 dan
2 D W belum
pencapaian target indicator mutu yang diukur di 4-
unit tempatnya bekerja. (D,W) penilaian_irawan_anang_h2022_1

LAP RCA BHN PA halaman 5-

LAP_RCA_BHN_PA_sk_compresse
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku d-KPS 16 EP.3, KPS 16 EP.4, LAP
adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan RCA KEMATIAN BAYI CKP BLN
3 D W belum
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan halaman 5-
pasien atau manajemen risiko. (D,W) LAP_RCA_KEMATIAN_BAYI_CKP_B
LN_sk_compressed-KPS 16 EP.3,
KPS 16 EP.4
 halaman 5-
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,
LAP_RCA_BHN_PA_sk_compresse
tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
4 D W d, halaman 5- belum
tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam
LAP_RCA_KEMATIAN_BAYI_CKP_B
file kredensial tenaga kesehatan lainnya. (D,W)
LN_sk_compressed
Pengingat Capaian KPS

0
an rumah sakit
esuai dengan kualifikasinya.
taf medis.
uk menentukan apabila staf medis dan kewenangan

nya.
an, dan pengalamannya.
dangan.

sakit.
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis
MFK 1 Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.
Rumah Sakit menetapkan regulasi terkait
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
1 R SK_Kebijakan__MFK
yang meliputi poin a)-j) pada gambaran umum.
(R)

Ijin Berusaha berdasarkan Risiko (OSS) (NIB_RBA_RS),

Rumah Sakit telah melengkapi izin-izin dan
2 sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.
(D,W)
Ijin Operasional (IO) Genset : Sebagai Sumber
Cadangan Listrik RS (Ijin_Operasi_Genset_), ijin
D W Operasional RS yang masih berlaku, MOU Kerjasama
Pengolahan Limbah B3 dengan Pihak Ketiga (MOU_PT),
Ijin IPLC RS berdasarkan PermenLHK 5/2021 (53)
(Berlaku selamanya), Sertifikat Kelaikan Bangunan
sebagai bukti kelayakan bangunan dan Sarana
Prasarana terkait Jaminan (SLF_RS)

Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan

anggaran dan sumber daya serta memastikan
3 R SK_Kebijakan__MFK_terkait_Pendanaan
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-
undangan. (R)
MFK 2 Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
Rumah Sakit telah menetapkan Penanggung SK_Kebijakan_Penanggung_jawab_MFK (Pengawas /
jawab MFK yang memiliki kompetensi dan Penanggung jawab MFK a-j dengan sertifikat K3-RS),
1 pengalaman dalam melakukan pengelolaan R SK_Tim_K3RS (Tim K3-RS sebagai Pegawas semua
pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan RS. aspek MFK (Urgas Tim K3-RS angka 1-4)), Sertifikat K3-
(R) RS salah satu Tim Pengawas

Penanggungjawab MFK telah menyusun

Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
2 R Program_MFK_Tim_K3-RS
(MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud
dan tujuan. (R)

Penanggungjawab MFK telah melakukan

Cek List Pemantuan program MFK dibuat Online (link
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
online), Hasil_pemantauan_Alkes_dan_Utilitas,
3 dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya D W Hasil_Pemantauan_Keselamatan_dan_Keamanan,Hasil
meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan
_Pemantauan_Proteksi_Kebakaran_dan_Kebencanaan,
serta melakukan penyesuaian program apabila
Evaluasi_Program_MFK_Triwulan_3
diperlukan. (D,W)

Penerapan program Manajemen Fasilitas dan

Data Hasil Pemantauan Kepatuhan tenant atas
Keselamatan (MFK) pada tenant/ penyewa
Peraturan Rumah Sakit,
4 lahan yang berada di lingkungan rumah sakit D W
Laporan_Pemantauan_Tenant_(_MFK_Triwulan_3_th_
meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
202
(D,W)
MFK 3 Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.

Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan
1 D
keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan. (D)
Rumah Sakit telah mengintegrasikan program
Kesehatan & keselamatan kerja staf ke dalam
2 R
program manajemen fasilitas dan keselamatan.
(R)
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko
secara proaktif terkait keselamatan di rumah
3 D
sakit setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan pemantauan
risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6
4 D
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
(D,W)
MFK 4 Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di RS.
Rumah Sakit menerapkanproses pengelolaan
1 keamanandilingkungan rumah sakit meliputi D O
poin a)- e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Rumah Sakit telah membuat pengkajian risiko
secara proaktif terkait keamanan di RS setiap
2 D
tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register. (D,W)
Rumah Sakit telah membuat peng kajian risiko
3 secara proak tif terkait keselamatan di RS D W
(Daftar risiko/risk register). (D,W)
RS telah melakukan pemantauan risiko
4 keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan D W
kepada Direktur RS. (D,W)
MFK 5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Poin a) : Pengelolaan Keselamatan dalam Risk Register,
Poin b) ; Fasilitas Pendukung yang Tersertikasi / Ber-ijin
(Daftra_Perijinan__Fasilitas_-_Fasilitas__RS), Poin c) ;
Pemantauan Fasilitas secara berkala
(c)_Link_Cek_List_Pemantauan_program_MFK), Poin c)
; Pemantauan secara berkala (
c)_Hasil_Pemantauan_Keselamatan_dan_Keamanan),
Poin c) ; Pemantauan Fasilitas secara berkala (Bukti
laporan Pemantauan )
(Laporan__Pemeriksaan,_Pemeliharaan_dan_Perbaika
n_sistem_utilitas_triwulan_3_),
b)_Daftar_Fasilitas_Pendukung__(Aman)(Pengelolaan
Fasilitas Pendukung yang Aman)
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Terintegrasi
SK_Panduan_Pengelolaan_Keselamatan_dan_Keamana
n
Risk_Register_Keselamatan_RS (Risk Register terkait
W Keselamatan yang diambil dari Risk Register RS th
2022)
Data Hasil pemantauan Risiko Keselamatan , (Hal. 1)
Laporan Program MFK terkait Keselamatan
W
(Laporan_Pemantauan__Risiko_Keselamatan_(_Progra
m_MFK_Triwulan_3_)
a)_-
_e)_Data_Hasil_Pemantaun_Keselamatan_dan_Keama
nan_RS (Bukti Pemantauan Keamanan),a)_-
_e)_Link_Cek_List_Pemantauan_Keamanan_(program_
W MFK) (Pemantauan Pengelolaan Keamanan ), poin_a-e
(Pemberian Identitas, Ronde keamanan, Pemantauan
CCTV), (b_-
_e)_Laporan_September_Unit_RT_terkait_Keamanan
9Pengelolaan Keamanan RS )
W Risk_Register_Keamanan
Risk_Register_Keselamatan_RS
1)_Laporan_pengawasan_Risk_Register_RS_terkait__K
eamanan,2)_Laporan_Pemantauan__Risiko_Keamanan
_(_Program_MFK_Triwulan_3

Rumah sakit telah melaksanakan proses
1 D
pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud
dan tujuan. (D,O,W)
A. Inventarisasi B3 dan Limbah B3, B. Penanganan,
Penyimpanan, Penggunaan B3 dan limbah
(Bukti_foto_Penanganan,_APD,_Pengelolaan_limbah_B
3), C.Penggunaan APD jika terjadi tumpahan
(Penanganan_Tumpahan_B3), C. Prosedur penanganan
tumpahan B3 (SPO_Tumpahan_B3), D. Pelatihan staf
menangani obat kemoterapi
9sertifikat_pelatihan_kemoterapi_),
O W IHT karyawan RSI Aisyiyah B3 dan limbah B3
9Sertifikat_Diklat_MFK_2022), E. Label B3 dan Limbah
(Pemberian_Label_B3_dan_Limbah),
F. Laporan Tumpahan B3
Evaluasi_Laporan_Proker_Tim_K3RS_September.),
G. Izin Distributor ISHG (Inti Sumber Hasil Sempurna
Global) (Lisensi_Izin_Distributor_ISHG),
G. Izin distributor Rajawali (
Lisensi_Izin_Distributor_Rajawali), H. lembar Data
Keselamatan (Lembar_Data_Keselamatan)

Rumah Sakit telah membuat pengkajian risiko

secara proaktif terkait pengelolaan B3 di RS
2 D W Risk Register B3 dan Limbah B3
setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register. (D,W)

Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan

telah dilengkapi dengan eye washer/body
Penempatan Eye Washer dan Spillkit
3 washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan O W
(EP_3_Eye_Washer_dan_Spillkit)
tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
(O,W)

Staf dapat menjelaskan dan atau

4 memperagakan penanganan tumpahan B3. W S Peragaan Tumpahan B3 (Penanganan_Tumpahan_B3)
(S,W)

Staf dapat menjelaskan & atau memperagakan

tindakan, kewaspa- daan, prosedur dan
5 W Penanganan_Limbah_B3
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan
dan pembuangan limbah B3. (W)

MFK 5.1 Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah Sakit melakukan penyimpanan limbah
1 O W Kesesuaian_Lokasi_TPS_B3_dengan_Peraturan(lokasi
B3 sesuai poin a-k pada maksud dan tujuan.
TPS sesuai aturan)
(O,W)

Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara
mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang
2 D
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3
cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.. (D,O,W)
3 Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai
peraturan perundang- undangan. (D,O,W)
MFK 6 Rumah Sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran & penyediaan sarana jalan keluar yg aman dari fasilitas sbg respons terhadap kebakaran & keadaan darurat lainnya.
Rumah Sakit telah melakukan pengkajian risiko
kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i)
1 dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register. (D,W)
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi
2 kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud
dan tujuan. (O,W)
Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan
3 melakukan pemantauan larangan merokok di
seluruh area Rumah Sakit. (R)
4 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
proteksi kebakaran. (D,W)
Rumah sakit memastikan semua staf
memahami proses proteksi kebakaran termasuk
5 D
melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran
dan simulasi kebakaran setiap tahun. (D,S,W)
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan
sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di
6 D
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan didokumentasikan.
(D,W)
MFK 7 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.
Bukti Pengelolaan limbah B3 Padat Juli 2022
(._Manifes_Limbah_B3_bulan_JULI_2022), Bukti
Pengelolaan Limbah B3 Padat Agustuts 2022
(Manifes_Limbah_B3_bulan_AGUSTUS), Bukti
Kerjasama Pengolahan B3 dengan pihak ketiga
O W (MoU_Limbah_B3_PT._Wastec_International__ags_22
_-_31_juli_23.), Bukti Kerjasama Pengolahan B3
dengan pihak ketiga
(MOU_PT_Global_3_partit_JMV),Bukti Pengelolaan
limbah B3 Padat
Septembe(9.Manifest_Limbah_B3_Bulan_SEPTEMBER)
Ijin IPLC RSI sesuai dengan Ketentuan PermenLHK No.5
(53) Berlaku Selamanya, Ijin IPLC RS Islam Aisyiyah
D O W Malang Berlaku sampai Berakhirnya Aktifitas
(Selamanya sesuai dengan Ak
(Penjelasan_Terkait_Ijin_IPLC_RS_Berlaku_Selamanya)
D W Asesmen_risiko_kebakaran_th. (FSRA)
Bukti proses Proteksi Kebakaran : a) sampai f), Poin g) -
h) ; Bukti penyedian Fasilitas dan Penjagaan atas
O W
kehandalannya
(Daftar_Hydrant,_Springkler,_detektor_kebakaran.
Kebijakan_Larangan_Merokok,
R SK_Larangan_Merokok_2022 (Pembaruan SK Larangan
Merokok)
D W Kajian__Risiko_Proteksi_Kebakaran.
TOR Diklat Kebakaran, undangan , materi, absensi,
W S
sertifikat dan dokumentasi foto diklat MFK (kebakaran)
1)_Daftar_Inventaris__Pemadam_Kebakaran,
2)_Laporan_Pemeriksaan_Pemadam_Kebakaran_(_MF
K_Triwulan_3_th,
2)_Data_Hasil_Pemantauan_Fasilitas_Kebakaran,
W
4)_Pemeriksaan_APAR_(cek_lis),
4)_Pemeriksaan_Hydrant__(cek_lis),
4)_Pemeriksaan_Smoke,_heat_Detektor_(cek_lis),
3)_Bukti_Foto_Uji_Coba__Hydrant.

Rumah Sakit telah menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik yang digunakan di
1 D
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud
dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab
2 yang kompeten dalam pengelolaan dan R _Sofianing_Ayu_Pertiwi,
pengawasan peralatan medik di rumah sakit. (R)
Rumah Sakit telah melakukan pengkajian risiko
peralatan medik secara proaktif setiap tahun
3 D
yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk
register. (D,W)
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh
4 D
pihak yang berwenang dan kompeten. (D,W)
Rumah Sakit telah menerapkan pemantauan,
5 pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan D W
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien. (D,W)
Rumah sakit telah melaporkan insiden
keselamatan pasien terkait peralatan medis
6 D
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(D,W)
MFK 8 RS menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
Rumah Sakit telah menerapkan proses
1 pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin D O
a)- e) dalam maksud dan tujuan. (D,O,W)
Contoh Kartu Pemeliharaan Alat Medis,Bukti Uji Fungsi
alat medis , Contoh dokumen pemeliharaan di Unit
Radiologi, .pdf
Contoh dokumen pemeliharaan di Unit Laboratorium,
Berita Acara Pelaksanaan Kalibrasi th 2022,
W SK_Panduan_Pengelolaan_Peralatan, Jadwal
Pemeliharaan Preventif Alat Medis th 2022,
Daftar Inventaris Alat medis, Contoh Sertifikat Kalibrasi
Alat 1,2,3,4.Contoh dokumen identifikasi dan penilaian
kebutuhan alat medis dan uji fungsi (2), Daftar
Inventaris Alat Medis, contoh dokumen uji fungsi alat
STR Elektromedis, SIP
elektromedis,SK_Kasubag.Pemeliharaan_Elektromedis
SK_Pedoman_Pengorganisasian_Pemeliharaan_Sarana
_Elektromedis, SK_Kebijakan__MFK
Risk Register RS, Daftar Risiko Peralatan Medis 2022
(Form_Risk_Register_2022_elektromedis), Revisi
W
Terkait Suhu Kulkas Obat Farmasi dan Reagen
Laboratorium dalm Risk Register
Contoh dokumen pelaksanaan perbaikan yang
dilakukan oleh pihak vendor
(MFK_7.4_BUKTI_PELAKSANAAN_PERBAIKAN_(SERVICE
_REPORT)), Dokumen pelaksanaan perbaikan yang
W dilakukan oleh elektromedis (Poin B Halaman 4)
(_Laporan_Elektromedis_Agustus), Dokumen
pelaksanaan perbaikan yang dilakukan oleh
elektromedis (Poin B Halaman 3)
(Laporan_Elektromedis_Bln_Sept_22)
Dokumen laporan pemantauan malfungsi/ recall
dilaporkan pada laporan bulanan (Poin E halaman 6)
(Laporan_Bulanan_Juli, agustus_2022), Dokumen
pemantauan alat medis
(MFK_7.5_BUKTI_PEMANTAUAN_ALKES),
Laporan_Elektromedis_Bln_Sept_22,
SPO_Recall_Alat_Medis
Laporan_Bulanan_Juli (MFK) Dokumen laporan Insiden
Keselamatan Pasien dilaporkan pada laporan bulanan
W
(Poin F halaman 6),
Laporan_Elektromedis_Bln_Sept_22
a)_Laporan_Ketersediaan_Air_dan_Listrik_TW_3,
b)_Daftar_Inventaris_Sistem_Utilitas_dan_Komponen_
Kritikalnya,
W c)_Laporan__Pemeriksaan,_Pemeliharaan_dan_Perbai
kan_sistem_utilitas_triwulan_3,
d)_Jadwal_Pemeriksaan_dan_Uji_Fungsi_Utilitas_2022
, e)_LABEL_Tuas_Kontrol.
 Rumah Sakit telah melakukan pengkajian risiko
sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara
2 D
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register. (D,W)
MFK 8.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
Rumah Sakit menerapkan proses inventarisasi
1 D
sistem utilitas dan komponen kritikalnya setiap
tahun. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah
2 diinspeksi secara berkala berdasarkan D W
ketentuan rumah sakit. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji
3 D
secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
4 dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah D W
ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
5 D
diperbaiki bila diperlukan. (D,W)
MFK 8.2 Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminas
Rumah Sakit mempunyai proses sistem utilitas
1 terhadap keadaan darurat yang meliputi poin R
a)-e) pada maksud dan tujuan. (R)
2 Air bersih harus Tersedia selama 24 jam setiap
hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari
dalam seminggu. (O,W)
Rumah Sakit mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
4 kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi D W
atau terganggu dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko. (D,W)
W MFK_8_EP2_Risk_Register_Utilitas__2022
Daftar_Inventaris_Sistem_Utilitas_dan_Komponen_Krit
ikalnya,
W Inventaris_Sistem_Utilitas_dan_Komponen_Kritikalnya
(Revisi Terkait Utilitas Tehnolohi Informasi ( IT )),
Keberadaan Sistem Informasi Tehnologi ( IT ) dalam
Panduan Utilitas
SK_Panduan_Pengelolaan_Utilitas_2022)
a)_Pemeriksaan_+_Pemeliharaan__IPAL,
a)_Pemeriksaan_+_Pemeliharaan__Panel_Poliklinik
a)_Pemeriksaan_+_Pemeliharaan__Panel_Utama,
a)_Pemeriksaan_+_Pemeliharaan__Trafo_Listrik
a)_Pemeriksaan_+_Pemeliharaan_Air_Th_2022
a)_Pemeriksaan_+_Pemeliharaan_Lift.pdf
a)_Pemeriksaan_dan_Pemeliharaan_Genset_800Kva
W aporan_Pengujian_Utilitas_dan_komponen_Kritikalnya
_(TW_3_ (Pengujian Utilitas dan Komponen Kritikalnya)
ap_Pemeriksaan,_Pemeliharaan_dan_Perbaikan_siste
m_utilitas_triwulan_3_(Pemeriksaan dan Pemeliharaan
Utilitas)
Bukti_Foto_Perbaikan_Alarm_Kebakaran_dan_Hydrant
.,C_Perbaikan_Genset, b)_perbaikan_Lift,
W
4 Report_Service-Genset_-RSIA-Mlg-14-05-22
(Perbaikan genset)
Persiapan Kedaruratan Utilitas Hal 7 Kebijakan No 3
(SK_Kebijakan__MFK_Tentang_Utilitas)
O W Laporan_Ketersediaan_Air__TW_3
O W Laporan_Ketersediaan_Listrik__TW_3_
Identifikasi Unit Paling Berisiko Kegagalan Air dan
Listrik (Identifikasi_Unit_dgn_risiko_air_dan_listrik),
Penanganan Kebutuhan Listrik RS dengan Pemantauan
Daya listrik yang terpakai dan yang masih tersedia
(Pemantauan__Pemakaian_Daya_Listrik_RS), Rencana
Penamabahan Tandon Air RS untuk Keamanan Pasokan
Air. Program Unit PMS dan Kesling. Hal 9
(Proker_PMS_2022)
 Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air
5 D W Bukti Keberadaan Genset ( Cadangan Listrik )
bersih cadangan dalam keadaan
(SLO_Genset_800_kVA), Bukti_Cadangan_Air.
darurat/emergensi. (O,W)
MFK 8.2.1 Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan/ alternatif.
Rumah Sakit melaksanakan uji coba sumber air
bersih dan listrik cadangan/alternatif
LAPORAN CADANGAN AIR dan LISTRIK
1 sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih D W (_Laporan_Pengujian_Cadangan_Air_dan_Listrik__(TW
sering bila diharuskan oleh peraturan
_3_2022)
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air. (D,W)

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

2 sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut. D W Laporan_Simulasi_Sumber_Air_Alternatif
(D,W)
Rumah Sakit mendokumentasikan hasil uji Uji Coba Genset sebagai Sumber Cadangan Listrik
3 sumber listrik/cadangan/ alternatif tersebut. D W (Bukti_Uji_Coba_atau_Uji_Beban_Genset_dan_Pemak
(D,W) aian_Genset)
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah
4 O W Dimensi_Tanki_Solar (Kapasitas Kemampuan Dukungan
bahan bakar untuk sumber listrik
Tangki Cadangan Solar ), Tangki_Solar
cadangan/alternatif yang mencukupi. (O,W)
MFK 8.3 Rumah Sakit melakukan pemeriksaan airbersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.

Monitoring Mutu Air Bersih

Rumah Sakit telah menerapkan proses
1 sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada
maksud dan tujuan. (D,W)
(a)__Hasil_Uji_Air_Bersih_perina_Juli_-
_September__2022), Monitoring Mutu Hasil IPAL (
D W b)_Hasil_UJi_IPAL_Juli_-_September_2022) ,
Monitoring Mutu Air untuk Hemodialisa
(c)_Hasil_Uji_Air_Hemodialisa__Juli_-
_September__2022)

Lap_Evaluasi_Air_Bersih_+_RO_Triwulan_3_Th
Rumah Sakit telah melakukan pemantauan dan (Monitoring Air Bersih + RO Trieulan 3 2022),
2 D W
evaluasi proses pada EP 1. (D,W) Lap_Evaluasi_Hasil_Uji_IPAL_Triwulan_3 (Monitoring
Air IPAL Triwulan 3)
Rumah Sakit telah menindaklanjuti hasil
3 D W KAK_IPAL_POLI,
pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
Bukti_Tindak_Lanjut_hasil_Evaluasi_Air_Hemodialisa
didokumentasikan. (D,W)
MFK 9 Rumah Sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan Hospital Disaster Plan (SK_PRB-HOSDIP_2020),
1 bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud D W Kebijakan MFK Hal 7-8 : Terkait Kebencanaan poin a-h
dan tujuan diatas. (D,W) (SK_Kebijakan__MFK)

Rumah Sakit telah mengidentifikasi risiko

bencana internal dan eksternal dalam Analisa
2 kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability D W a)_Analisa_HVA_2022, SPO_Pemakaian_RAMP
Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk
register dan profil risiko. (D,W)

Rumah Sakit membuat Program pengelolaan

bencana di rumah sakit berdasarkan hasil SK_Kebijakan__MFK_Terkait_HVA. (Kebijakan MFK
3 R
Analisa kerentanan bahaya / HVA ((Hazard Tentang HVA : Hal 8 No . 4)
Vulnerability Analysis) setiap tahun. (R)
 laporan_simulasi_kebakaran (
Rumah Sakit telah melakukan simulasi
laporan simulasi kebakaran0,
4 penanggulangan bencana (disaster drill) S
diklat_tentang_kebakaran_dan_gempa (diklat tentang
minimal setahun sekali termasuk debriefing. (S)
kebakaran dan gempa)

Staf dapat menjelaskan dan atau 09-19-

memperagakan prosedur dan peran mereka 2022_Koord_Simulasi_Code_Red_dan_Code_Blue-1
5 W
dalam penanganan kedaruratan serta bencana (rapat koordinasi dan briefing tentang code red code
internal dan external . (W) blue)
Rumah Sakit telah menyiapkan area
6 dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi D W Bukti_Foto_Ruang_Dekontaminasi.
gawat darurat. (O,W)
MFK 10 Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.

Rumah Sakit menerapkan penilaian risiko

prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi, Kebijakan MFK : PCRA Hal 8 (SK_Kebijakan__MFK-
1 R W
renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti _Terkait_PCRA)
di maksud dan tujuan diatas. (R,W)

Rumah sakit melakukan penilaian risiko

2 prakontruksi (PCRA) bila ada rencana D W PCRA_-_Asesmen_Pre-Konstruksi (Dokumen PCRA)
konstruksi, renovasi dan demolisi. (D,W)

Dalam Dokumen PCRA sudah mencantumkan Rencana

Rumah Sakit melakukan tindakan berdasarkan
aksi penanganan risiko yang akan timbul dalam proses
hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
3 D W k )(Penanganan_Risiko_Konstruksi.), Rencana
selama pembongkaran, konstruksi, dan
Penanagan Risiko Konstruksi dalam yang terdapat
renovasi. (D,W)
dalam Dokumen PCRA

Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

4 kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan D W Inspeksi__kepatuhan_Proyek_atas_PCRA.
didokumentasikan. (D,W)
MFK 11 Seluruh staf di RS dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan keselamatan fasilit
Semua staf telah diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) TOR_Diklat_MFK, sertifikat, undangan, absensi, materi
1 terkait keselamatan setiap tahun dan dapat D W diklat MFK, evaluasi diklat MFK (Evaluasi Diklat IHT
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan MFK) (Diklat Keselamatan pasien, Diklat IHT :
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.. (keselamatan pasien)
(D,W)

Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
TOR_Diklat_MFK, sertifikat, undangan, absensi, materi
2 terkait keamanan setiap tahun dan dapat D W diklat MFK, evaluasi diklat MFK (Evaluasi Diklat IHT
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
MFK) (Diklat keamanan pasien, Diklat IHT : (keamanan)
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(D,W)

Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
3 terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan. (D,W)
TOR_Diklat_MFK, sertifikat, undangan, absensi, materi
D W diklat MFK, evaluasi diklat MFK (Evaluasi Diklat IHT
MFK) (Diklat pengelolaan B3 pasien, Diklat IHT :
(Pengelolaan B3)
 Semua staf telah diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
4 terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan. (D,W)
TOR_Diklat_MFK, sertifikat, undangan, absensi, materi
D W diklat MFK, evaluasi diklat MFK (Evaluasi Diklat IHT
MFK) (Diklat Proteksi kebakaran pasien, Diklat IHT :
(Proteksi kebakaran)

Semua staf telah diberikan pelatihan

programmanajemen fasilitas dan keselamatan
5 (MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan. (D,W)
TOR_Diklat_MFK, sertifikat, undangan, absensi, materi
D W diklat MFK, evaluasi diklat MFK (Evaluasi Diklat IHT
MFK) (Diklat peralatan medis, Diklat IHT : (Peralatan
Medis)

TOR_Diklat_MFK, sertifikat, undangan, absensi, materi

Semua staf telah diberikan pelatihan program
diklat MFK, evaluasi laporan diklat MFK (Evaluasi Diklat
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
IHT MFK), Laporan_Diklat_Listrik_(ATS),
terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat
6 D W Penggunaan_Fire_Hydrant, Perawatan_Fire_Alarm,
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
Pemeliharaan_Instalasi_Air_Bersi,
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
Sistem_Instalasi_Gas_Medik.IPAL_RSIA, (Diklat
(D,W)
Keselamatan pasien, Diklat IHT : (MFK Utilitas,)

Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
TOR_Diklat_MFK, sertifikat, undangan, absensi, materi
7 terkait penanganan bencana setiap tahun dan D W diklat MFK, evaluasi diklat MFK (Evaluasi Diklat IHT
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
MFK) (Diklat Keselamatan pasien, Diklat IHT : (Bencana)
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan. (D,W)

Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan

program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, TOR_Diklat_MFK, sertifikat, undangan, absensi, materi
8 peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana D W diklat MFK, evaluasi diklat MFK (Evaluasi Diklat IHT
berlaku untuk peran dan tanggung jawab MFK) (Diklat tenant, Diklat IHT : (Tenant)
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit. (D,W)
Rekomendasi Pengingat Capaian MFK
0
karan & keadaan darurat lainnya.
aan, dan perbaikan sistem utilitas.
terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.
asi dan pembongkaran.

stikan keamanan dan keselamatan fasilitas secara efektif.

Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi

PMKP 1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

pedoman_KPRS, panduan
SK Kebijakan, Panduan manajemen risiko, kebijakan
Direktur telah menetapkan regulasi terkait
Manajemen Data, Panduan PMKP, Pedoman Peningkatan
1 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta R
Manajemen Risiko, Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
manajemen risiko. (R)
KPRS, Pedoman PMKP (PMKP), panduan manajemen
data mutu

Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim

SK KOMITE MUTU RS,Pedoman
mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian Program Kerja KMRS, SK komite
2 R Kerja Komite Mutu, Program Kerja
tugasnya sesuai dengan peraturan perundang- Mutu, SK Pedoman Kerja KMRS
KMRS
undangan. (R)

Komite Mutu menyusun program PMKP RS meliputi

poin a) sd i) yang telah ditetapkan Direktur RS & SK Program Kerja PMKP, Program MPKU - Program PMKP, PROKER
3 R
disahkan oleh representative pemilik/dewan Kerja KMRS PMKP 2022 hal 5-7
pengawas, (R)

Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi

laporan supervisi komite mutu,
mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit Laporan Supervisi Komite Mutu,
4 D W Rapat Feed Back Mutu KMRS PPI ,
dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin Bukti Rapat Koordinasi
Rakor ev INM (tiap bulan)
perbaikan mutu yang berkesinambungan. (D,W)

PMKP 2 Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di RS

koordinasi mutu unit penunjang,

Rapat Koordinasi Pemilihan IMP
Komite/TIM Penyelenggara Mutu terlibat dalam Bukti Rapat dan Koordinasi
RS, Rapat 18 jan 2022 terkait
1 pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat D W pemilihan indikator mutu (INM,
evaluasi INM (bulanan), Rapat
rumah sakit maupun tingkat unit layanan. (D,W) IMP-RS, IMP-Unit)
Sosialisasi Aplikasi Input Data Imut
Unit Kerja

Komite/TIM Penyelenggara mutu melaksanakan Bukti Supervisi mutu, Bukti Rapat,

2 koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta D W dan rapat + Bukti Koordinasi INM,
melakukan supervisi ke unit layanan. (D,W) Rapat koord mutu + unit lain
Komite/TIM Penyelenggara mutu mengintegrasikan
laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran
Laporan KMRS, Laporan KPRS,
3 budaya keselamatan, dan lainnya untuk D W
Laporan Survey Budaya
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
PMKP 3 (D,W)
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu
Bukti Pengumpulan Data (INM,
Rumah Sakit melakukan pengumpulan data
IMP-RS, IMP-Unit) menggunakan
1 mencakup (poin a- c) dalam maksud dan tujuan. D W
form pengumpulan data (link?
(D,W)
Gform?)

Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan

indicator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat SK Kamus / Profil Indikator,
2 R W
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud Kamus Indikator/ Profil Indikator
dan tujuan. (R,W)

PMKP 4 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
menggunakan metode dan teknik statistik terhadap Laporan Bulanan, Laporan
1 D W
semua indicator mutu yang telah diukur oleh staf Triwulanan
yang kompeten. (D,W)

Hasil analisis digunakan untuk membuat

Semua Laporan KMRS dianalisis
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
2 D W berikut dengan RTL (perbaikan
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
kajian)
(D,W)
 Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada memo internal , surat
3 Direktur dan Reprentasi pemilik/Dewas sebagai D W rekomendasi dr Dirut PT, surat
bagian dari Program PMKP. (D,W) kepada Direktur, Laporan KMKP

Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM

dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada SS Bukti Pelaporan INM kepada
4 D W
Kementerian kesehatan sesuai peraturan yang Kemenkes + Grafik
berlaku. (D,W)

Terdapat proses pembelajaran dari database Laporan Perbandingan Data

eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari berikut mekanisme persuratanya
waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit (Brenchmarking RS setara, RS
5 D W
yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), Provinsi, Data nasional, Data
dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif. Jurnal), Laporan KMRS, laporan
(D,W) PMKP

Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat SS login Akun Kemenkes,

6 D W
berkontribusi pada database eksternal. (D,W) (passwordm link INM)

Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan Laporan analisis 1 (satu) proyek
jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan prioritas perbaikan (mutu, +
7 D W
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas kajian perbaikan, ), Laporan PMKP
perbaikan yang dipilih setiap tahun. (D,W) bulan mutu proritas tsb.

PMKP 4.1 Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi laporan KMRS, Laporan KPRS,
1 informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang D W Laporan Survey Budaya (analisis
untuk perbaikan. (D,W) perbaikan )

SK staf kompeten Pengumpul

Data, pelatihan/ sosialisasi kepada
staf pengumpul, sertifikat
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran
2 D W pelatihan, TOR, Foto, Bukti
menggunakan alat dan teknik statistik. (D,W)
pengisian Form oleh staf
pengumpul datadata (pelatihan
pengisian data)

Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung

Bukti Rapat feed back hasil KMRS
3 jawab indikator mutu yang akan melakukan D W
+ Laporan KMRS
perbaikan. (D,W)
PMKP 5 Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur
Rumah Sakit telah melakukan validasi yang berbasis
Laporan Valodasi Data (mutu
1 bukti meliputi poin a) - f) yang ada pada maksud dan D W
internnal) + Rapat koordinasi
tujuan. (D,W)
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas
2 validitas dan kualitas data serta hasil yang D W SK Staf Validator, Laporan Validasi
PMKP 6 dipublikasikan. (D,W) perbaikan mutu dan dipertahankan.
Rumah Sakit mencapai

Rumah Sakit telah membuat rencana perbaikan dan

melakukan uji coba menggunakan metode yang Laporan PDSA/ Upaya Perbaikan
1 D W
telah teruji dan menerapkannya untuk dari indikator Prioritas KMRS
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

Laporan PDSA/ Upaya Perbaikan

Tersedia kesinambungan data mulai dari
dari indikator Prioritas KMRS,
2 pengumpulan data sampai perbaikan yang D W
bukti foto, pengumpulan data
dilakukan dan dapat dipertahankan. (D,W)
dalam upaya perbaikan

SPO terkait upaya perbaikan

Memiliki bukti perubahan regulasi dan perubahan
(revisi), alur yang di revisi, pola
3 proses yang diperlukan untuk mempertahankan D W
ketenagaan yg di revisi / sesuai
perbaikan. (D,W)
PDSA
Laporan (plan do study action)
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
4 D W PDSA upaya perbaikan, Laporan
laporan PMKP. (D,W)
PMKP TW
PMKP 7 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di Rumah Sakituntuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
Laporan Evaluasi Pelaksanaan CP,
Rumah Sakit melakukan evaluasi clinical pathway
Laporan TW, Bukti Rapat
1 sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan. D W
Koordinasi antar Komite Terkait,
(D,W)
laporan bulanan PMKP, Tw Mutu

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan

Laporan Kepatuhan CP TW,
terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
2 D W Laporan PMKP (hal yg
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
menunjukkan kepatuhan CP)
di Rumah Sakit. (D,W)
Rumah Sakit telah melaksanakan audit klinis dan
Audit Klinis CP, Bukti Rapat Audit
3 atau audit medis pada penerapan prioritas standar D W
CP
pelayanan kedokteran di Rumah Sakit. (D,W)
PMKP 8 Rumah Sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di Rumah Sakit (SP2KP).

Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan

pembelajaran keselamatan pasien Rumah Sakit
(SP2KP-Rumah Sakit) termasuk definisi, jenis IKP Panduan Pelaporan IKP + SK,
1 meliputi kejadian sentinel (a–o) dalam bagian R Panduan RCA, Pedoman KPRS, Spo
maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, KMRS
mekanisme pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya. (R)

2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk

tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan Bukti pembentukan Tim RCA,
investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root Laporan RCA (apabila ada kegiatan
2 D W
cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam sentinel / KTD ) yang memerlukan
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) RCA komprehensive
hari. (D,W)

upaya perbaikan dari pelaksanaan

Pimpinan Rumah Sakit melakukan tindakan
RCA (contoh, pelatihan IHT
perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya
3 D W (komunikasi efektif), revisi SPO,
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
dll) SS bukti pelaporan IKP
kejadian sentinel tersebut. (D,W)
Kemenkes

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk

menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun panduan Investigasi Sederhana ,
4 R
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) Spo Investigasi sederhana
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
hari. (R)

Pimpinan Rumah Sakit melakukan tindakan upaya perbaikan RTL / Tindakan

perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya agar insiden tidak terulang
5 D W
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, (Laporan PMKP TW, Laporan IKP),
KNC, KTC, KPCS tersebut. (D,W) feedback dr pimpinan

PMKP 9 Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap tiga bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
Laporan IKP TW, Laporan
Proses pengumpulan data sesuai (a-h) dimaksud dan
PMKP,Laporan KPRS, form
1 tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk D W
Pelaporan IKP (poina) sampai poi
memastikan akurasi data. (D,W)
h) (linktr.ee/kprs_rsia)

Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi

Analisa terkait insiden (pola dan
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
2 D W tren perbaikan), Laporan Ikp dan
digunakan untuk meningkatkan mutu dan
Laporan PMKP TW
keselamatan pasien. (D,W)

memo internal , surat

Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Direktur
rekomendasi dr Dirut PT, surat
3 dan Representatif pemilik/ Dewas sebagai bagian D W
kepada Direktur, Laporan KMKP,
dari program PMKP. (D,W)
Laporan IKP

PMKP 10 Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
 Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran laporan survey budaya, hasil rekap
budaya keselamatan pasien secara regular setiap budaya, form budaya survey
1 D W
tahun menggunakan metode yang telah terbukti. keselamatan, surat edaran survey
(D,W) budaya
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam
laporan survey budaya , program
2 menyusun program peningkatan budaya R
kerja budaya keselamatan
keselamatan di Rumah Sakit. (R)
PMKP 11 Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit.
Komite mutu telah menyusun Program manajemen
1 risiko tingkat Rumah Sakit untuk ditetapkan D W supervisi manajemen risiko (unit)
Direktur. (D,W)
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
2 daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko D W risk register masing unit
unit-unit di rumah sakit. (D,W)
Komite/TIM Penyelenggara mutu telah membuat
3 D W RLT risk register masing unit
profil risiko dan rencana penanganan. (D,W)

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat

pemantauan terhadap rencana penanganan dan bukti supervisi, memo internal,
4 melaporkan kepada direktur dan representatif D W surat rekomendasi / feedback dr
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan. pimpinan terkait risk register RS
(D,W)

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun panduan manajemen risiko,

5 Program manajemen risiko tingkat rumah sakit R program kerja manajemen risiko
untuk ditetapkan Direktur. (R) (Program PMKP)
 Pengingat Capaian PMKP

angan. 0
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
PKPO 1 Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

PEDOMAN_PELAYANAN_FARMASI,
sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
1 R Ped_Pengorganisasian_Farmasi,
obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan
kebijakan_farmasi
peraturan perundang-undangan. (R)

Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker

Daftar SIPA RS, LAPORAN_SUPERVISI
memiliki izin dan kompeten, serta telah melakukan
Farmasi+ form ,Surat Ijin Praktek
2 supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan D W
Apoteker (anyone), Surat Ijin Tanda
kepatuhan terhadap peraturan perundang-
Registrasai Apoteker-STRA
undangan. (D,W)

kajian_pelayanan_farmasi, Kajian
Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan
tahunan respon time pelayanan
3 kefarmasian dan penggunaan obat yang dilakukan D W
resep rawat jalan,
setiap tahun. (D,W)
uman_rapat_kajian_tahunan

Buku Penerimaan Mims dan

Rumah sakit memiliki sumber informasi obat untuk
formularium (informasi obat),
4 semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat. D O W
Pengantar_Fornas_2021,
(D,O,W)
Formularium_RS
PKPO 2 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia di rumah sakit.

Laporan_Evaluasi_Formularium,
Formulir usulan obat baru, Rekapan
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan usulan obat baru DPJP, Surat edaran
1 D W
formularium rumah sakit secara kolaboratif. (D,W) usulan obat formularium, surat
permohonan usulan obat
formularium

Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan

Laporan Bulanan KFT September,
2 terhadap formularium baik dari persediaan maupun D W
Laporan Kegiatan Instalasi farmasi
penggunaannya. (D,W)

Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap

formularium sekurang-kurangnya setahun sekali Laporan_Evaluasi_Formularium_2021
3 D W
berdasarkan informasi tentang efektivitas, , Laporan KFT September 2022
keamanan dan biaya. (D,W)

Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi
4 terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
farmasi, dan BMHP. (D,W)
kajian_pelayanan_farmasi_th._2022,
Rencana Kebutuhan Obat TH 2022-
D W
RKO, Surat Penolakan dari PBF, surat
permintaan ke PBF

Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, SK_Tim_Pengadaan_Barang, SURAT

dan BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan PEMESANAN NARKOTIKA, Surat
5 D W
proses berjalan sesuai peraturan perundang- Pesanan Obat, SURAT PESANAN
undangan. (D,W) PSIKOTROPIKA
PKPO 3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang-undangan dan standar profesi.

Foto Penyimpanan Obat Luar Di

Instalasi Farmasi, Lamari
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar penyimpanan obat, BMHP dan Alkes
dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas IGD,Penyimpanan ALKES di luar
1 O W
produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi instalasi farmasi,Penyimpanan Obat
Farmasi. (O,W) Injeksi di Instalasi Farmasi,
Penyimpanan Obat pada kulkas di
Instalasi Farmasi

Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan
2 penggunaannya sesuai peraturan
undangan. (O,W)
buku pengelolaan psikotropika dan
narkotika di IBS, Laporan Narkotika
Psikotropika September 2022, Lemari
Penyimpanan Obat Narkotika dan
perundang- O W
Psikotropika, Penyimpanan sisa
narkotik di Instalasi Bedah Sentral,
Surat Tugas Pemegang Kunci lemari
Narkotika, psikotropika

Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin Formulir Supervisi Farmasi, Laporan
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan Supervisi PEnyimpanan sediaan
3 D W
sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar farmasi halaman 5-
dan aman. (D,W) LAPORAN_SUPERVISI_SEPT_22

Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan

obat diberi label secara akurat yang terdiri atas Label_Bahan_Obat_dengan_informas
4 O W
nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan i_tanggal_kadaluarsa
peringatan khusus. (O,W)
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutrisi parenteral, obat/BMHP dari p
PKPO 3.1
sesuai peraturan perundang-undangan.
Lemari Penyimpanan B3 di Logistik
Farmasi, Penyimpanan B3 di Ruang
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan Perawatan, Penyimpanan Elektrolit
1 bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko O W Konsentrat di luar Instalasi Farmasi,
bahan. (O,W) Penyimpanan obat di troli emergensi,
Penyimpanan Obat Narkotika dan
Psikotropika

Rumah sakit tidak melakukan

Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan
2 O W penyimpanan radioaktif (halaman 5)-
radioaktif. (O,W)
Kebijakan_Farmasi_(radioaktif)
Ruamh sakit tidak menerima obat
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
3 O W sampel untuk penelitian (Hal 4)-
(O,W)
Kebijakan_Farmasi_(penelitian)
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas Penyimpanan Nutrisi Parenteral di
4 O W
produk. (O,W) Instalasi Farmasi
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
Penyimpanan Obat Program di
5 peraturan perundang-undangan dan pedoman O W
Instalasi Farmasi
terkait. (O,W)
PKPO 3.2 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan aman

Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang

tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di
Emergensi Kit di Ambulance,
ambulans dikelola secara seragam dalam hal
1 O W Penhyimpanan Obat di Troli
penyimpanan, pemantauan, penggantian karena
Emergensi di IGD-
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi
dari kehilangan dan pencurian (O,W)

Kajian ketepatan waktu [penggantian

obat emergensi halaman 8-
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat Kajian_Pelayanan_Farmasi_th_2022,
2 emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan D W Penggantian Obat Emergensi-
kecepatan pemberian obat (D,W) buku_penggantian_emergensi_2,
Sosialisasi Obat Emergensi-
uman_diklat_obat_emergensi.

PKPO 3.3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan perundang- undangan
 Beyond Use Date Sediaan Farmasi-
SPO_dispensing_non_steril, BUD
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use
1 D W pulveres, RACIKAN KAPSUL DENGAN
date) tercantum pada label obat (D,W)
INFORMASI BUD, sirup kering dengan
informsi BUD

Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan

2 D W Laporan Sediaan Farmasi Rusak
farmasi dan BMHP substandar (rusak) (D,W)

Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP

Pemberitahuan Recall Obat,
3 dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan, D W
Recall_Produk_Infuset_th_2021
dan pengembalian produk yang di-recall (D,W)

Berita Acara Pemusnahan Sediaan

Farmasi,
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan
4 D W DOKUMENTASI_PEMUSNAHAN_OBA
sediaan farmasi dan BMHP. (D,W)
T_KADALUARSA.,
manifes_produk_farmasi_kadaluarsa

PKPO 4 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat.

Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat Rekonsiliasi obat saat pasein masuk
saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit RS, pindah antar unit pelayanan di
1 D W
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien RS, dan sebelum pasien pulang-
pulang. (D,W) Rekonsiliasi_IGD,rumah,pulang

Rekonsiliasi pasien, Rekonsiliasi saat

Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan Pasien Masuk RS, Pindah antar unit
2 D W
di rekam medis. (D,W) perawatan dan saat mau pulang-
Rekonsiliasi_IGD,rumah,pulang

PKPO 4.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.
panduan penulisan resep
(manual&elektronik), contojh
1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. (D,W) D W panduan penulisan resep
(manual&elektronik), contoh
resep_manual

Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan

Kajian Resep Tahunan RS (Resep
2 resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan D W
Tidak Terbaca) halaman 13
tidak terbaca. (D,W)
Telah dilaksanakan proses untuk mengelola resep Automatic Stop Order-RESEP,
3 khusus seperti emergensi, automatic stop order, D W Pemberian Obat Tappering Off-
tapering, (D,W) CPO_(lembar), resep emergensi
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam
4 medis pasien dan menyertai pasien ketika D W Catatan Pemberian Obat-CPO
dipindahkan/transfer. (D,W)
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien Edukasi penggunaan obat pasien
5 D W
disertai edukasi penggunaannya. (D,W) pulang-(buku_kie_plg)
PKPO 5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan perundang-undangan.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang
Sistem distribusi obat di rawat jalan
1 sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai D W
dan rawat inap
peraturan perundang-undangan. (D,W)
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non
2 D W Diklat Non Steril Karyawan
steril kompeten. (D,W)
 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril
3 D W Diklat Karyawan Steril-
non sitostatika terlatih dan kompeten.(D,W)

Staf yang melakukan pencampuran sitostatika Sertifikat pelatihan pencampuran

4 D W
terlatih dan kompeten. (D,W) sitostatika

Pelaksanaan pencampuran
Kemoterapi, Pencampuran steril di
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik
5 O W ruang keperawatan, Ruang
kefarmasian. (O,W)
pencampuran kemoterapi
(Ruang_Dispensing)

Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk

6 O W obat injeksi-udd, Obat Oral-udd
yang siap diberikan untuk pasien rawat inap. (O,W)

Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
7 konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, O W Etiket Obat Racikan-beyond_use_date
tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/
beyond use date(BUD). (O,W)
PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-undangan dan standar praktik profesi.
Telah melaksanakan pengkajian resep yang Pengkajian Resep halaman 13-
dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang Kajian_Pelayanan_Farmasi_th_2022_
1 D W
serta didukung tersedianya informasi klinis pasien (telaah_Resep), Telaah Resep
yang memadai. (D,W) Elektronik, Telaah Resep Manual
Telah memiliki proses telaah obat sebelum Telaah Obat Resep Elektronik, Telaah
D W
2 diserahkan. (D,W) Obat Resep Manual
PKPO 6 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundang-undangan.

Anastesi-SPK_RKK, Obat
Chemoteraphy-SPK_RKK, Pelimpahan
Wewenang dan pembatasan
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan pemberian obat(apt-keperawatan),
1 berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan. D W Pemberian obat oleh bidan-
(D,W) SPK_RKK_Lolita_Y_(bidan),
Pemberian obat oleh perawat-
SPK_RKK_PK_1, Radiologi-SOK_RKK
(dr sprad)

Telah dilaksanakan verifikasi sebelum obat diberikan

Telaah obat resep elektronik,
2 kepada pasien minimal meliputi: identitas pasien, W S
telaah_obat_manual
nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian. (W,S)

Telah melaksanakan double checking untuk obat

3 W S Doublle Cek High ALert-CPO
high alert. (W,S)
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan buku informasi obat pasien plg-
D W
4 diberikan. (D,W) buku_kie_plg
PKPO 6.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri.
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien
1 dari luar rumah sakit untuk kelayakan D W Rekonsiliasi obat dari rumah,
penggunaannya di rumah sakit. (D,W)
Telah melaksanakan edukasi kepada
Edukasi Penggunaan Obat secara
2 pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara D W
mandiri oleh pasien
mandiri. (D,W)
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat Pemantauan Penggunaan Obat
3 D W
secara mandiri sesuai edukasi. (D,W) Secara Mandiri-CPO_Sirup_
PKPO 7 Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.
Pemantauan Terapi Obat
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara Hipoglikemi-PTO_HIPOGLIKEMI, PTO
1 D W
kolaboratif. (D,W) pasien Chemoterapy-
Pemantauan_Terapi_Obat_Chemo

Laporan MESO-
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan
LAPORAN_KOMITE_FARMASI_DAN_T
2 efek samping obat serta analisis laporan untuk D W
ERAPI, Laporan Monitoring Efek
meningkatkan keamanan penggunaan obat. (D,W)
samping obat-Meso
PKPO 7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang
medication safety yang bertujuan mengarahkan
kebijakan PMKP-SK, pedoman
1 penggunaan obat yang aman dan meminimalkan R
pelaporan IKP
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)

Formulir laporan IKP-

Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan
Laporan_Insiden_Keselamatan_Pasie
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat dan
2 D W n, Medication Error Farmasi -
tepat waktu yang merupakan bagian program
Rekap_MEDICATION_ERROR_sept_2
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
2

FMEA obat Kronis, Laporan Insiden

Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, Keselamatan Pasien halaman 120-
3 mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam D W LAP_PMKP_TW_3, risk register
meningkatkan mutu proses penggunaan obat. (D,W) farmasi(klinis), Risk Register Instalasi
Farmasi 2022-

Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan

4 D W Pelatihan Medication Error-
obat (medication error). (D,W)
PKPO 8 Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menyelenggarakan program
1 pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai R SK_Kebijakan_PPRA
peraturan perundang-undangan. (R)

Rumah sakit menetapkan komite/ tim PPRA dengan

melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan
mengelola dan menyusun program kerja program Pedoman Kerja Tim PPRA, Program
2 R
pengendalian resistansi antimikroba dan Kerja PPRA, SK Tim PPRA
bertanggung jawab langsung kepada Direktur rumah
sakit, ®

Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai

3 D W Laporan PPRA TW III
maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan
Pemantauan dan Evaluasi Program
4 evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan. D W
Kerja PPRA-Laporan_PPRA_TW_III
(D,W)

Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit Laporan PPRA Ke Kemenkes, Laporan
5 secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan D W PPRA kepada pimppinan RS-
sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) Laporan_PPRA_TW_III

PKPO 8.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan
penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang
1 D W Pedoman Penatagunaan Antimikroba
melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta
didik. (D,W)
 Rumah sakit menyusun dan mengembangkan
panduan praktik klinis (PPK), panduan penggunaan
antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB), Pedoman penggunaan antibiotik
2 berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit R terapi dan profilaksis, PPK Bedah, ppk
serta mengacu regulasi yang berlaku secara SEPSIS, PPK_Pneumonia
nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan antimikroba. (R)

Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan

Monitoring dan Evaluasi-
3 evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas D W
Laporan_PPRA_TW_III
indikator keberhasilan program. (D,W)
Pengingat Capaian PKPO

0
nutrisi parenteral, obat/BMHP dari program/donasi

aman
 Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi
pasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas,
2 D W
dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit. (D,W)

Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal

3 dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam O W S
maksud dan tujuan. (O,W,S)

Rumah Sakit memastikan pasien terindentifikasi

4 dengan tepat pada situasi khusus dan penggunaan D
label (D)

Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan diagnostic termasuk POCT dan prose
SKP 2
saat serah terima (hand over).

RS telah menerapkan komunikasi saat menerima

instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer - membacakan - konfirmasi kembali”
1 D W S
(writedown, read back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam medik. (D,W,S)

RS telah menerapkan komunikasi saat pelaporan

hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic
melalui telepon: menulis/menginput ke komputer –
2 D W S
membacakan – konfirmasi kembali” (writedown,
read back, confirmation dan di dokumentasikan
dalam rekam medik. (D,W,S)
 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat
serah terima sesuai dengan jenis serah terima
3 D W
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
(D,W)

SKP 3 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat Look - Alike Sound Alike (LASA).

Rumah Sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan

1 tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound R O W
Alike (LASA). (R,O,W)

Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat

kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look
2 -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh D W
area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan
cedera. (D,W)

Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui

daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound-
3 Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) D W
tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal,
nasional dan internasional. (D,W)
SKP 3.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit konsentrat
 Rumah Sakit menerapkan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
konsentrasi tertentu hanya di Instalasi Farmasi,
1 D O W
kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan
klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat. (D,O,W)

Penyimpanan elektrolit konsentrat dan elektrolit

dengan konsentrasi tertentu di luar Instalasi Farmasi
2 diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang D O W
ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
(D,O,W)

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol

3 koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. D O W
(D,O,W)

Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang dilakukan s
SKP 4
tindakan selesai.

Rumah Sakit telah melaksanakan proses verifikasi

pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan
1 D O W
benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
(D,O,W)

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak
2 O W
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi
atau tindakan invasif. (O,W)
 Rumah Sakit telah menerapkan penandaan sisi
lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking)
3 dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang O W
melakukan operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan. (O,W)

Rumah sakit telah menerapkan proses Time- Out

menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety
4 D O W
Checklist) dari WHO terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif. (D,O,W)
SKP 5 Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Rumah Sakit telah menerapkan kebersihan tangan
1 (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO O W S
terkini. (O,W,S)

Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan

program kebersihan tangan di rumah sakit serta
2 D W
upaya perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan program. (D,W)
SKP 6 Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
Rumah Sakit telah melaksanakan skrining pasien
rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
1 lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko D W
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit. (D,W)

Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
2 D W
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil
skrining serta intervensi didokumentasikan. (D,W)

SKP 6.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap.

Rumah Sakit telah melakukan pengkajian risiko

jatuh untuk semua pasien rawat inap baik dewasa
1 maupun anak menggunakan metode pengkajian D W
yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
(D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang

risiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya
2 D W
perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai
risiko jatuh dari hasil pengkajian. (D,W)
 Tindakan dan/ atau intervensi untuk mengurangi
3 risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan D W
dan didokumentasikan. (D,W)

2 18 10 22 4
 c) Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan
preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
3 informasi apa mengenai perawatan pasien yang D W
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa. (D,W)

Semua staff dilatih tentang proses dan peran

mereka dalam mendukung hak-hak serta partisipasi
4 pasien dan keluarga dalam perawatan. (D,W) D W

HPK 1.1 Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam bahasa dan cara yan
Rumah mengidentifikasi hambatan serta
menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
1 bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses D W
penerimaan dan pelayanan perawatan. (D,W)

Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana

medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa
yang dipahami pasien. (D,W)
2 D W

Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien

terpampang di area rumah sakit atau diberikan
kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam
3 metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien. D O W
(D,O,W)

HPK 1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.
Staf memberikan perawatan yang penuh
penghargaan dengan memerhatikan harkat dan
martabat pasien. (W,S)

1 W S

Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan

2 budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien. D W
(D,W)
Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap
bimbingan rohani. (D,W)

3 D W

HPK 1.3 Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai perundang-undangan yang berlaku.
 Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien
selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
(D,O,W)

1 D O W

Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan

peraturan perundangan. (D,W)

2 D W

Rumah sakit memiliki proses untuk meminta

persetujuan pasien terkait pemberian informasi.
(D,W)
3 D W

Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan

pasien akses terhadap informasi kesehatan mereka.
(D,W)
4 D W

HPK 1.4 Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat
1 dan melindungi pertanggungjawaban harta benda R
pasien. (R)
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung
jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
pribadi mereka. (D,O,W)

2 D O W

HPK 1.5 Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan.
 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
proses untuk melindungi semua pasien dari
serangan fisik dan verbal. (O,W)
1 O W

Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang

memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
serangan. (R)
2 R

Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi

dan terpencil. (O,W)

3 O W

HPK 2 Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan mengenai perawatan serta tata laks
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung
pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi
dalam proses perawatan dan dalam pengambilan
1 keputusan. (D,W) D W

Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan

edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan
2 dan terapi yang diberikan. (D,W) D W

Pasien diberikan informasi mengenai hasil

perawatan dan tata laksana yang diharapkan. (D,W)

3 D W

Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan

4 hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan D W
perawatan. (D,W)
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk
mencari pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan
5 mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau D W
luar rumah sakit. (D,W)

HPK 2.1 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau menghentikan terapi penun
 Rumah sakit menerapkan proses mengenai
pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian
terapi penunjang kehidupan untuk pasien. (D,W)

1 D W

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan

keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau
menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan
2 yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang D W
dapat dijadikan pilihan. (D,W)

HPK 2.2 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai
dan mendukung hak pasien mendapatkan
pengkajian dan pengelolaan nyeri. (D,W)
1 D W

Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai

dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan
pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan
2 pasien menjelang akhir hayat. (D,W) D W

HPK 3 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat konflik/perbedaan pendapat di dalam perawatan pasien, serta hak pasien untuk berp
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan proses yang harus
dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan
1 pendapat pada proses perawatan. (D,W) D W

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut

dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit melalui
sebuah alur dan proses spesifik. (D,W)
2 D W

Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses

3 penyelesaiannya (D,W) D W

HPK 4 Rumah sakit menetapkan batasan yang jelas untuk persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana
1 persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam D W
medis pasien. (D,W)
 Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai
pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang
2 memerlukan informed consent. (D,W) D W

Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan

keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen
traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses
3 perawatan. (D,W) D W

HPK 4.1 Persetujuan tindakan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk
1 mendapatkan informed consent. (D,W) D W
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf
yang kompeten dan diberikan dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami pasien. (D,W)
2 D W

Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,

3 pemeriksaan dan terapi tambahan yang R
memerlukan lembar persetujuan terpisah. (R)
HPK 4.2 Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian
informed consent oleh orang lain selain pasien
1 sesuai peraturan perundangan yang berlaku. (D,W) D W

Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau

2 lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan. D W
(D,W)
4 33 5 34 1
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis
KE 1 Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan perundangan.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

1 pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin a) – R no 2-Kebijakan_pelaksanaan_PKRS
b) pada gambaran umum. (R)

Terdapat penetapan tim atau unit Promosi

Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
SK_Pedoman_Kerja_PKRS_2022,
2 mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada R
penetapan tim PKRS-SK_Tim_PKRS
pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)

Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan

promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya,
3 termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan R program kerja PKRS-Proker_PKRS_2022
misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
(R)

penerapan pemberian edukasi dengan

median, format, metode yang telah di
4 Rumah sakit telah menerapkan pemberian D tetapkan-
edukasi kepada pasien dan keluarga form_Edukasi_Pasien_dan_Keluarga_Teri
menggunakan media, format, dan metode yang ntegrasi.
yang telah ditetapkan. (D)
KE 2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan

Asuhan dan Pelayanan yang di sediakan

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan
1 oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan
layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung. (D)
oleh RS-
LAYANAN_RSI_AISYIYAH_MALANG,
baner pelayanan kateterisasi jantung,
brosur_layanan_Endoscopy, brosur
D layanan treadmill, call center sms
center, leaflet layanan kateterisasi
jantung, pelayanan RS yang di sediakan
lewat Tv Internal, pelayanan RS yang
disediakan RS lewat Web, seminar awam
kidney day dan layanan hemodialisa

Rumah sakit menyampaikan informasi kepada

pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan dan edukasi terhadap pasien dan keluarga
2 pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit D alternatif asuhanlayanan yang tidak
tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan tersedia di RS-Edukasi
yang dibutuhkan pasien.

informasi kesehatan di berikan secara

Akses mendapatkan informasi kesehatan
tepat waktu, dan status sosial ekonomi,
diberikan secara tepat waktu, dan status sosial
3 D jadwal praktek dokter spesialis di FB,
ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi
jadwal praktek dokter spesialis di IG,
pasien dan keluarga untuk mendapatkan
jadwal praktek dokter spesialis di mading
informasi yang dibutuhkan. (D)
poliklinik

Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien

4 dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di D asesment medis awal-
rumah sakit. (D)
KE 3 Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai
berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan pengkajian kemampuan dan kemauan
1 dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang D belajar pasien dan keluarga di catat di
meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan RM-Form_Edukasi_PENGKAJIAN
dicatat di rekam medis. (D)

Hambatan dari pasien dan keluarga dalam pengkjian terhadap hambatan dari
2 menerima edukasi dinilai sebelum pemberian D pasien dan keluarga dalam menerima
edukasi dan dicatat di rekam medis. (D) edukasi-Form_Edukasi_HAMBATAN

Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan hasil pengkajian digunakan untuk

dan kemauan belajar pasien/keluarga, serta hasil membuat perencanaan kebutuhan
3 D
pengkajian digunakan PPA untuk membuat edukasi-Form_Edukasi_PENGKAJIAN-
perencanaan kebutuhan edukasi. (D) KEBUTUHAN

KE 4 Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan
kepada pasien dan keluarga telah diberikan Leaflet_DM_bahasa_Madura,
1 D
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami. leaflet_DM_bahasa_indonesia
(D)

Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah Pemberian penjelasan oleh DPJP tentang
dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis, hasil pengkajian, diagnosis, renc asuhan,
2 D
rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan -
hasil pengobatan yang tidak diharapkan. (D) Assesment_Awal_Medis

Pelaksanaan edukasi asuhan lanjutan di

Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan
3 peralatan medis yang aman, potensi interaksi
obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D)
rumah-
Pelaksanaan_edukasi_asuhan_lanjutan_
di_rumah, pelaksanaan edukasi nyeri,
D pelaksanaan pembeian edukasi
penggunaan alat medis yang aman,
Pelaksanaan pemberian edukasi interaksi
obat-makanan, pelaksanaan pemberian
edukasi

KE 5 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut serta preferensi pasien dan keluarganya, untuk memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan pelaksanaan verifikasi pasien dan
1 bahwa pasien dan keluarganya memahami D keluarga memahami edukasi yang
edukasi yang diberikan. (D) diberikan-Form_Edukasi_VERIFIKASI
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan
dalam rekam medik sesuai dengan metode bukti pemberian materi edukasi yang
2 D
edukasi yang dapat diterima pasien dan tertulis
keluarganya. (D)
 Materi Edukasi tertulis di perbahrui
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu secara berkala-Leaflet_Berkala (sebelum
3 D
tersedia dan diperbaharui secara berkala. (D) dan sesudah perbaikan), , materi edukasi
tertulis diperbahrui secara berkala

bukti materi edukasi tertulis dengan

Informasi dan edukasi disampaikan kepada
4 pasien dan keluarga dengan menggunakan format
yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami
pasien dan keluarga. (D)
mengguakan format yang praktis dan
D dengan bahasa yag dipahami p-
Edukasi_tertulis_menggunakan_format_
yang_praktis_dan_bhasa_yang_mudah_
di_pahami.

bukti kerjasama dengan pihak SLB untuk

Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa
menyediakan penerjemah bahasa isyarat
5 dan bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan D
sesuai dengan kebutuhan-MOU_SLB, SK
pasien dan keluarga. (D)
penerjemah-
KE 6 Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.

daftar fktp dokter gigi mitra bpjs-

DAFTAR_FKTP_DOKTER_GIGI, daftar fktp
dokter praktek perorangan mitra bpjs
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber
kesehatan cabang malang,daftar fktp
yang ada di komunitas untuk mendukung promosi
1 D klinik pratama mitra bpjs, daftar fktp
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk
puskesmas mitra bpjs kesehatan cabang
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan. (D)
malang
(MITRA_BPJS_KESEHATAN_CABANG_M
ALANG)

kebijakan kerjasama dengan jejaring di

Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas komunitas no 10, MOU Rsi dengan
2 untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan. R Faskes 1 Klinik Sumba, MOUkerjasama
(R) RSI dengan Klinik Hamid Rusdi,
MOUkerjasama RSI dengan Klinik Rampal

Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien

dan keluarga tentang edukasi lanjutan leaflet HT, Pelaksanaan rujukan edukasi
3 dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut D lanjutn di komunitas-
dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas PRB_ke_Klinik_Sumba
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). (D)

Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut

4 D Materi edukasi di berikan sesuai dengan
diberikan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan
kebutuhan. (D)
KE 7 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan
1 D Absensi IHT Komunikasi Efektif 2022,
pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi
laporan, sertifikat, Tor, undangan dkk
efektif. (D)

2 PPA telah memberikan edukasi yang efektif
kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif. (D)
orm_Edukasi_Pasien_dan_Keluarga_Teri
ntegrasi, Materi Edukasi Diabetes
Melitus oleh Konsulen Spesialis Penyakit
Dalam-Leaflet_DM, materi edukasi oleh
D Apoteker-Leaflet_Obat_Benar, Materi
Pembuatan SF oleh Nutrisionist-
leaflet_gizi_sonde_fooding, Materi
Rehabilitasi Pasca Stroke Oleh
Fisioterapis-Leaflet_Rehabilitasi_Stroke,
 Rekomendasi Pengingat Capaian KE
0

SK Direktur Unit PKRS, SK

anggota unit PKRS,
Pedoman
Pengorganisasian, Pedoman
Pelayanan, SPO, Program
Kerja

SK Unit PKRS dan anggota

PKRS

PROGRAM KERJA PKRS THN

2022

Foto saat edukasi, dan

media diupload, semua
jenis leaflet berdasarkan
pelayanan yang ada di RS

foto leaflet tentang jenis

pelayanan, jadwal dokter,
alur di RAFFA

mou dan atau bukti rujukan

kerjasama dengan faskes
dibawah(dengan dinkes)
dan diatas, bisa dengan
penunjang

kelas perawatan, foto

komputer monitor
ketersediaan bed realtime

Leaflet Jadwal Pelayanan,

Jenis - Jenis Pelayanan
 foto rm 32 saat edukasi ke
pasien atau keluarga

foto rm 32 saat edukasi ke

pasien atau keluarga

foto rm 32 saat edukasi ke

pasien atau keluarga
en dan keluarga

foto rm 32 saat edukasi ke

pasien atau keluarga, leaflet
bahasa jawa, sunda, inggris

foto rm 22 hasil assesment

medis dan keperawatan

foto rm 32 saat edukasi ke

pasien atau keluarga
dengan leaflet diupload
yang masih kurang leaflet
cuci tangan, penggunaan
obat yang aman,
penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi
interaksi obat-obat dan
obat-makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri,
dan teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di
rumah
ksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf.

foto rm 32 kolom verifikasi

foto rm 32 dengan leaflet

leaflet 5 besar penyakit,
cuci tangan, manajemen
nyeri, penggunaan obat
daftar media promkes
terkait pelayanan, fasilitas
yang diupdate secara
berkala

leaflet 5 besar penyakit,

cuci tangan, manajemen
nyeri, penggunaan obat
multibahasa (jawa, sunda,
inggris) , cppt

sk dan list penerjemah

termasuk bahasa isyarat
dengan mou (ada diciporos
untuk slbnya)

list faskes pertama dan

praktik mandiri, daftar
kelompok kegiatan
masyarakat contoh
komuitas HIV, Lansia,
posyandu, MUI, pmi

mou faskes dan praktik

mandiri dilengkapi, sop
kerjasama dengan jejaring

form PRB di rajal, pasien TB,

form b case manager/mpp
contoh perawatan luka,
perawatan dc, kunjungan
nifas, imunisasi
bukti serah terima
leaflet/media dalam bentuk
register

TOR,UMANG, pre&post
test, Sertifikat
form rm 32 penambahan
kolom profesi ppa untuk
edukator
 Direktur rumah sakit telah menetapkan
2 komite/tim PPI untuk untuk mengelola dan R
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit. (R)

Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit
3 D W
dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program
PPI sesuai dalam maksud dan tujuan. (D,W)

Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber

daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI
4 D O W
meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)

PPI 1.1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) yang kompeten untuk melakukan supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
1 kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas R
kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)
 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi
2 pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian D W
infeksi di rumah sakit. (D,W)
PPI 2 Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan pengkajian risiko secara proaktif setiap tahun.

Rumah sakit menetapkan kebijakan

1 Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan
R
standar dan kewaspadaan transmisi sesuai
maksud dan tujuan diatas. (R)

2 Rumah sakit melakukan evaluasi

D W
pelaksanaan program PPI. (D,W)

PPI 3 RS melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan.

Rumah sakit segera proaktif telah melaksanakan

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan
1 infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada D W
maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan
data tersebut untuk membuat dan menentukan
prioritas/fokus pada Program PPI. (D,W)

2. Rumah sakit telah melaksanakan surveilans

2 data secara periodik dan dianalisis setiap triwulan D W
meliputi a) - f) dalam maksud dan tujuan. (D,W)

PPI 4 RS mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat.

Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan

1 sterilisasi mengikuti peraturan perundang- D W
undangan. (D,W)

Staf yang memroses peralatan medis dan/atau

BMHP telah diberikan pelatihan dalam
2 D W
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan. (D,W)
 Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
3 dilakukan secara seragam di semua area di RS. O W
(O,W)

Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP

bersih dan steril disimpan dengan baik di area
4 penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering O W
dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem. (O,W)

Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus

dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi
5 mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan D W
proses sterilisasi sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (D,W)
PPI 4.1 RS mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.

Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau

1 BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) – g) R
dalam maksud dan tujuan. (R)

RS menggunakan proses terstandarisasi untuk

menentukan kapan peralatan medis dan/atau
2 R
BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau
tidak layak digunakan ulang. (R)

Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan
3 D W
medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam
maksud dan tujuan. (D,W)

PPI 5 RS mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan.

Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan

1 dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai O W
standar PPI. (O,W)

Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan

2 desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi D O W
berdasarkan hasil pengkajian risiko (D,O,W)
 Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses
3 D W
pembersihan dan disinfeksi lingkungan. (D,W)

PPI 6 RS menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsip PPI dan peraturan perundang undangan

Ada unit kerja pengelola linen/ laundry yang

1 menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan R
peraturan perundang-undangan. (R)

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/ laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
2 O W
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)
 Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan
proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
2 kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala D
departemen/unit layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit. (D)

Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran

rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan
3 D
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya
lainnya. (D)

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi

serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan
4 informasi internal dan eksternal dalam mendukung D
asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan
pasien. (D)

Apabila terdapat program penelitian dan atau

pendidikan kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti
5 bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan D
pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini. (D)
MRMIK 2 PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.

Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala

departemen, unit layanan dan staf telah dilatih
dalam pendidikan berkelanjutan dan mendapat
1 D
penilaian tentang prinsip manajemen dan
penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran
dan tanggung jawab mereka. (D)

Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta

non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan
2 D
digunakan dalam mendukung proses pengambilan
keputusan. (D)
MRMIK 2.1 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.

Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan

1 kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan D
informasi sesuai peraturan perundangan. (D)

Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses

kepada staf yang berwenang untuk mengakses data
dan informasi, termasuk yang berwenang untuk
2 D
membuat entry dalam rekam medis pasien, dan
menentukan tingkat akses mereka berdasarkan
peran dan tanggung jawab masing-masing. (D)
 Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses
ini dan mengambil tindakan ketika terjadi terjadi
3 D
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau
integritas data. (D)

MRMIK 2.2 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.

Data dan informasi yang disimpan terlindung dari

1 kehilangan, pencurian, kerusakan, dan O
penghancuran. (O)

Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi

2 D
terhadap keamanan data dan informasi. (D)

Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan

3 tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan D
data dan informasi. (D)

MRMIK 3 Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program secara konsisten dan seragam

Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen

1 sesuai dengan butir a) sampai dengan h) dalam R
maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang

2 seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai D
dengan ketentuan rumah sakit. (D)
 Rumah sakit telah memiliki dokumen internal
3 D
mencakup a-d pada maksud dan tujuan. (D)

MRMIK 4 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
informasi memenuhi kebutuhan internal dan
1 D
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan. (D)

Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan

informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien
2 D
telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang
seragam dan sesuai dengan kebutuhan. (D)

MRMIK 5 Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

1 R
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. (R)

Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam

2 medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola R
rekam medis. (R)

Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam

3 Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai D
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. (D)
 Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin
4 keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun D O
elektronik. (D)

MRMIK 6 Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan di isi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam
1 medik dengan satu nomor RMsesuai sistem D
penomoran yang ditetapkan. (D)
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
2 dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai D
ketetapan rumah sakit. (D)

Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis

3 dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan D
kebutuhan dan secara periodik. (D)

MRMIK 7 Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.

Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi

1 informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit D
dan peraturan perundangan yang berlaku. (D)

Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung

2 informasi yang memadai sesuai poin a-f pada D
maksud dan tujuan. (D)

MRMIK 8 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat
1 D
mengisi RM. (D)
 Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam
2 D
rekam medis pasien dapat diidentifikasi. (D)

Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam

3 D
pengisian RM elektronik dan non elektronik. (D)

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap

penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
4 D
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit. (D)

MRMIK 9 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandarisasi.

Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,

1 singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan D
rumah sakit. (D)

Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode

diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang
2 D
berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan
sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan. (D)

MRMIK 10 Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.

Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam

1 R
medis termasuk isi dan format rekam medis. (R)

Rumah sakit menentukan hak akses dalam

2 R
pelepasan informasi rekam medis. (R)

Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan

3 kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun D
elektronik sebagai bagian dari hak pasien. (D)

MRMIK 11 Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.

Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya
1 R
terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan. (R)
 Dokumen, data dan/informasi terkait pasien
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
2 penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang- D
undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan. (D)

Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait

pasien yang bernilai guna, disimpan abadi
3 D
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
(D)

MRMIK 12 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.

Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.

1 R
(R)

Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian

rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan
2 menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis D
pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang). (D)

Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam
3 D
medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan. (D)

Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim

4 rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah D
sakit dan dibuat upaya perbaikan. (D)
MRMIK 13 Rumah sakit menerapkan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS), mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.
 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
1 R
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan. (R)

Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan

2 ketetapan dan peraturan perundangan yang R
berlaku. (R)

Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara SIMRS

3 dan 1 ( satu ) orang yang kompeten sebagai D
penanggungjawab SIMRS. (D)

Data serta informasi klinis dan non klinis

4 diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk D
mendukung pengambilan keputusan. (D)

Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai

efektifitas sistem rekam medis elektronik dan
5 D
melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian
yang ada. (D)

MRMIK 13.1 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak trencana.
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi
1 waktu henti sistem data (down time) untuk R
mengatasi masalah pelayanan. (R)

Staf dilatih dan memahami perannya di dalam

prosedur penanganan waktu henti sistem data
2 D
(down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana. (D)

Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya

waktu henti sistem data (down time) dan
3 menggunakan informasi dari data tersebut untuk D
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti
( down time ) berikutnya. (D)
11 39 2 0 0
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
PPK 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit.

Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit

1 R
dengan institusi pendidikan yang masih berlaku (R)

Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi

2 D
pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan
3 kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian D W
Kerjasama. (D,W)

Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan

institusi pendidikan membuat kajian tertulis
4 sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi D W
program pendidikan kesehatan yang dijalankan di
rumah sakit. (D,W)

PPK 2 Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
1 pendidikan klinis yang telah disepakati bersama R
meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud dan
tujuan. (R)

Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama

2 semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di D W
rumah sakit. (D,W)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
3 dokumentasi yang meliputi poin a) – e) pada D W
maksud dan tujuan. (D,W)

PPK 3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.

Terdapat bukti perhitungan rasio peserta

pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program pendidikan
1 R
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang

diterima di rumah sakit per periode untuk proses
2 D W
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)

Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi,

3 dan sumber daya lain di rumah sakit tersedia untuk O
mendukung pendidikan peserta didik. (O)

PPK 4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis dan penetapan
1 R
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis
dari rumah sakit. (R)
 Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis secara lengkap
2 D W
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
3 D
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan. (D)

PPK 5 Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik

Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang

1 diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di D W
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (D,W)

Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat,

2 frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya. D O W
(D,O,W)

Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk

mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai
3 dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program D W
pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan
pasien. (D,W)

Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam

medis untuk memastikan kepatuhan batasan
4 kewenangan dan proses supervisi peserta D W
pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam
medis. (D,W)

PPK 6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung

1 jawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan R
klinis di rumah sakit. (R)
Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta
2 R
pendidikan klinis. (R)
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan
3 sertifikat program orientasi peserta pendidikan D W
klinis. (D,W)

Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan

dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam
4 D W
semua program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi

bahwa pelaksanaan program pendidikan kesehatan
tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien
5 D W
yang dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali
setahun yang terintegrasi dengan program mutu
dan keselamatan pasien. (D,W)
 Pengingat Capaian PPK
0

it.
tan pasien.
Standar No urut Elemen Penilaian
AKP 1 Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan
1 kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) –
f) pada gambaran umum. (R)
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik
2 di dalam maupun di luar rumah sakit dan
terdokumentasi. (D,W)
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan
diagnostik kepada tenaga kesehatan yang
3 kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab
menentukan apakah pasien akan diterima,
ditransfer, atau dirujuk. (D,W)
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai
misi dan sumber daya yang ada, maka rumah sakit
4 D
akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai kebutuhannya. (D,W)
AKP 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.
R D O W S Dokumen yang di upload Nilai
Kebijakan AKP, panduan skrining pasien dirumah sakit,
registrasi dan admisi di RS, pelayanan
berkesianmbungan, panduan transfer internal di rs,
panduan pemulangan, SK rujukan, tindak lanjut dan
transportasi/ambulans, pand. triase, panduan
R
penundaan, pedoman pelayanan IGD, SPO Fast Track,
SPO APS, SPO Pendaftaran PAsien, SPO pengisian
lembar skirining dari luar RS, SPO Rujukan dari luar RS,
Transfer intrahospital, SPO Transfer antar ruang
perawatan, Transfer Keluar RS, SPO Triase
D W Bukti pelaksanaan proses skrining
Assesment awal IGD, bukti pemeriksaan diagnostik,
D W bukti penyerahan penunjang dalam trasfer pasien,
proses konsul DPJP menerima rujukan, PPK
Bukti advice DPJP untuk dirujuk, bukti hasil pemeriksaan
W penunjang pro rujuk, bukti tindak lanjut hasil skrining
pro rujuk, lembar transfer eksternal
 Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah
diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti Proses triase assesmt IGD, SPK RKK dokter IGD, SPK
1 D W
dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya RKK Perawat IGD
tersedia. (D,W)

Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis

2 bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan D W Proses triase sesuai dengan prioritas kegawatan
kegawatannya. (D,W)
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang
3 D W Bukti stabilisasi pasien di IGD (lembar observasi)
rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam
rekam medik. (D,W)

AKP 1.2 Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.

Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien

masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
Bukti skrining kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
1 pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan D W
kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/intensif
rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif (D,W)

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan

kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
menggunakan parameter diagnostik dan atau
2 R Pedoman pelayanan ICU, Perinatologi (kriteria NICU)
parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik.
(R)

Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan

kriteria keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter diagnostik dan atau
3 D W Bukti form kriteria masuk dan keluar ICU, NICU
parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
(D,W)

Staf yang kompeten dan berwenang di unit

pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
4 D W UMAN penentuan kriteria masuk dan keluar ICU, NICU
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya. (D,W)

AKP 1.3 Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diag
 Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada
Bukti informasi penundaan pelayanan beserta
penundaan dan atau keterlambatan pelayanan
1 D W alternatifnya, panduan penundaan pelayanan, SPO
beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
penundaan pelayanan, KIE perpnajangan durasi operasi
(D,W)

Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang

Bukti informasi penundaan pelayanan beserta
2 alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis D W
alternatifnya.
pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
AKP 2 Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.

Bukti karcis pendaftaran, bukti penerimaan pasien

Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan
1 pasien meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan.
(R,D,W)
dengan hambatan (ada stiker kuning), bukti stabilisasi
pasien di IGD, SOP Pengelolaan bila TT penuh, SOP
R D W
Penerimaan pasien dg Hambatan, SOP pendaftaran
pasien, SOP menahan pasien untuk observasi, bukti
memgelola pasien bila tidak ada TT (titipan)
 Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran
pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline Bukti karcis pendaftaran offline, dan online by WA.,
2 D W
maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan UMAN PENDAFTARAN OFFLINE DAN ONLINE
tindak lanjutnya. (D,W)

Rumah sakit telah memberikan informasi tentang

rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan Bukti diberikan informasi rencana asuhan oleh dokter,
3 D W
yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus hasil asuhan, perkiraan biaya.
dibayarkan oleh pasien/keluarga. (D,W)

Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan

Buk lembar KIE Orientasi ruangan, Peragaan saat
4 keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang D W S
orientasi
ruang rawat inap. (D,W,S)

AKP 2.1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit.

Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur

Pedoman pelayanan Rawat Inap, regulasi kamar transir
1 pasien untuk menghindari penumpukan. mencakup R D W
di pedoman rawat inap
poin a) – g) pada maksud dan tujuan. (R,D,W)

Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
2 R Kebijakan AKP, Panduan MPP, SK MPP
pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan. (R)

Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap

3 pengelolaan alur pasien secara berkala dan D W UMAN Pengelolaan alur pasien
melaksanakan upaya perbaikannya. (D,W)
 Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat
4 O W Bukti ketersediaan sistem informasi TT secara online
tidur (O,W)
AKP 3 Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.

Bukti para PPA memberikan asuhan (Scan RM lengkap),

Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara
1 terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) -
f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Clinical Pathway Paru, perencanaan pemulangan px,
D W
assesment awal& rencana pelayanan, form skrining
awal MPP , lembar KIE Asuhan Gizi (berbentuk leaflet)

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi Kebijakan AKP ttg MPP, panduan MPP, SOP Alur MPP,
2 R D W
poin a) - h) pada maksud dan tujuan. (R,D,W) Skrining Awal Form A&B, SK MPP,

Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer

pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan Bukti PPA koordinasi dengan MPP, Buku operan MPP,
3 D W
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi Form A dan Form B pasien.
poin a) - e) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Pencatatan perkembangan pasien

4 didokumentasikan para PPA di formulir catatan D W Bukti CPPT ditanda tangani PPA, CPPT di Unit Intensif
pasien terintegrasi (CPPT). (D,W)

Pencatatan di unit intensif atau unit khusus

menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada
5 D W Bukti CPPT di Unit Intensive
lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien
di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT). (D,W)

Perencanaan dan pelayanan pasien secara

terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau Bukti lembar Edukasi pasien dan keluarga secara
6 D W
keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah berkala (terintegrasi)
Sakit. (D,W)
AKP 3.1 Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien
memiliki dokter penanggung jawab pelayanan
Kebijakan AKP, Panduan DPJP (crop) regulasi setiap
1 (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien secara R D W
pasien memiliki DPJP, Bukti RM pasien memiliki DPJP
terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam
medis pasien. (R,D,W)
 Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan
tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu
Bukti RM Alih Rawat DPJP, SPO Alih Rawat, Panduan
2 dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP R
DPJP Perpindahan DPJP, Kebijakan AKP tentang DPJP
lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
(R)

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP

3 D W Bukti setiap pasien memiliki DPJP
utama sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W)
AKP 4 Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.

Rumah sakit telah menerapkan proses transfer

Kebijakan AKP ttg transfer internal, SPO Transter
1 pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit R D W
internal, bukti transfer internal
dilengkapi dengan formulir transfer pasien. (R,D,W)

Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada

2 D Form transfer Internal kosongan
maksud dan tujuan. (D)

AKP 5 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
1 R Panduan pemulangan pasien, SPO Pemulangan pasien..
kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
(R)

Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien

2 diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu R Kebijakan AKP, SPO Pelayanan meninggal RS sementara
tertentu untuk keperluan penting. (R)

Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan

3 didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan D W
diberikan kepada pasien secara tertulis. (D,W)

Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan Bukti resume medis instruksi tindak lanjut ke faskes
4 D W
kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien primer
untuk memberikan pelayanan berkelanjutan. (D,W)

AKP 5.1 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.

Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien Kebijakan AKP, SPO PAPS, SPO Pemulangan pasien atas
1 R
pulang meliputi a) – f) pada maksud dan tujuan. (R) izin dokter

Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien

2 pulang kepada pihak yang berkepentingan dan D W Bukti ringkasan pasien pulang rangkap 2
tersimpan di dalam rekam medik. (D,W)

Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada

3 D W Bukti TTD pasien di ringkasan pulang
pasien dan atau keluarga. (D,W)
 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
AKP 5.2

Rumah sakit telah menetapkan proses untuk

mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
1 menolak rencana asuhan medis termasuk keluar R Kebijakan AKP, SPO PAPS
rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki penghentian pengobatan. (R)

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang

2 risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. D W Bukti form IC Lembar penolakan tindakan Medis
(D,W)

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi

3 tetap mengikuti proses pemulangan pasien. (D,W) D W Bukti PAPS mengikuti prosedur

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi Bukti PAPS doketahui oleh dokter dan keluarga (form
4 asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang D W
kondisi tersebut. (D,W) ringkasan pulang)

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian

untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit Bukti UMAN evaluasi pasien PAPS, menolak asuhan
5 D W
apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau rencana medis
tidak melanjutkan program pengobatan. (D,W)

AKP 5.3 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan
1 rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa R Kebijakan AKP, SPO Pasien melarikan diri
pemberitahuan (melarikan diri) (R)

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

2 menderita penyakit yang membahayakan dirinya D W Bukti skrining didalam rs pasien yang membahayakan
sendiri atau lingkungan (D,W)

Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang Bukti pelaporan kepada pihak yang berwenang,
3 D W
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan pelaporan ke DPJP
(D,W)

AKP 5.4 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenu

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

1 R Kebijakan AKP, Panduan rujukan, SPO Rujukan
peraturan perundang-undangan. (R)
 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan
2 D
kesinambungan asuhan pasien. (D) (form tranfer pasien eksternal)

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

3 fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi D W Bukti SS WA dengan rs rujukan
kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan

4 rumah sakit yang menerima rujukan yang sering R Bukti PKS dengan lavalete
dirujuk. (R)
AKP 5.5 Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.

Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab

dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
1 R Kebijakan AKP, Panduan rujukam, SK Tim AMBULAN
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.(R)

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten Bukti Form transfer Eksternal (mengisi level kebutuhan),
2 sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memantau D W SPK RKK Dokter IGD, SPK-RKK Perawat IGD melakukan
dan mencatatnya dalam rekam medis. (D,W) transfer pasien

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis

Ceklis Obat dan Alat Ambulan (Kartu monitoring
3 habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis O W
emergency kit ambulan)
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. (O,W)

Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien

4 D W Dokumentasi Ambulan Gawat Darurat
antara staf pengantar dan yang menerima. (D,W)

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang Lembar KIE pasien & keluarga rujukan tidak dapat
5 D W
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D,W) dilakukan.

AKP 5.6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
Form transfer pasien eksternal (kosongan), kenijakan
1 pelayanan kesehatan yang menerima dan nama R D
AKP, Panduan Rujukan, SPO transfer keluar RS
orang yang menyetujui menerima pasien. (R,D)

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

Bukti form rujukan eksternal memuat alasan pasien
2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan D
rujukan
lebih lanjut. (D)

Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan Bukti form rujukan eksternal memuat prosedure dan
3 D
intervensi yang sudah dilakukan. (D) intervensi
 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan Bukti UMAN untuk peningkatan aspek mutu dan
4 D W
keselamatan pasien. (D,W) keselamatan pasien

AKP 5.7 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat

jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang
1 diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas R Kebijakan AKP tentang PMRJ
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
maksud tujuan. (R)

Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan

2 bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di- D S Bukti pengisian Form PMRJ
review. (D,S)

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

3 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta D W Bukti UMAN evaluasi pelaksanaan PMRJ
keselamatan pasien. (D,W)

AKP 6 Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.

Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
1 D
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien. (D,W)
Buku pemesanan ambulan, data buku rujukan keluar RS,
Ceklist dekontaminasi ambulan, IM driver, STNK
W
ambulans, Jadwal Penggantian oli ambulans, Form
Pengkajian Rujukan

Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport

sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut
2 D W Bukti Ceklis pemeliharaan kendaraan (dokumentasi foto)
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(D,W)
 Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa
transportasi pasien mandiri, ada bukti kerja sama
tersebut dan evaluasi berkala dari rumah sakit PKS dengan CM mobil jenazah, evaluasi UMAN
3 D W
mengenai kelayakan kendaraan transportasi, kelayakan kendaraan, Bukti ceklis pemeliharaan
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi. (D,W)

Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
Kebijakan AKP ttg ambulan, SPO pemeriksaan dan
ditentukan oleh rumah sakit (staf yang kompeten),
4 R perawatan ambulan, SPO Pemesanan Ambulans
harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
Jenazah, SPO Permintaan Ambulans
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi (R)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian AKP

sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit. 0

Bukti skrining dalam rumah sakit di lembar asesmen IGD dan identifikasi
pasien yang membahayakan lin-
Bukti_asesmen_awal_yang_membahayakan_lingkungan_(1),Bukti
Skrining dari Luar Rumah Sakit dengan jalur Fast Track-
skrining_luar_rumah_sakit_jalur_fast_track, Bukti tindak lanjut hasil
skrining di dalam rumah sakit dicatat di rekam medis-
akp_1_ep_4_asesmen_awal_medis_pro_rujuk_no_compres, proses
skrining rujukan dari luar-
Proses_skrining_rujukan_dari_luar_jalur_fast_track_(1)_(1)

Asesmen awal IGD, advis DPJP, pemeriksaan penunjang terlampir-

dokumen_widi_prasetyanto_ppci_revisi, Bukti Proses Memberikan hasil
pemeriksaan diagnostik yang diterima-
bukti_penyerahan_penunjang_dalam_transfer_pasien_no_compres, PPK
Kardiologi-SK_7_PPK_Kardiologi-10, Proses konsul dpjp menerima rujukan

Bukti advis DPJP untuk di rujuk-bukti_konsul_dpjp_pro_rujuk, Bukti Hasil

pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk skrining-
pemeriksaan_penunjang_tn_sayuti_pro_rujuk, Bukti tindak lanjut hasil
skrining di dalam rumah sakit dicatat di rekam medis-
akp_1_ep_4_asesmen_awal_medis_pro_rujuk, lembar transfer eksternal
tn S-lembar_transfer_eksternal_tn_sayuti

n.
 Proses Triase ATS 1-ats_1-AKP 1.1 EP.2, SPK RKK Dokter IGD-
SPK_RKK_dr._M._Iqbal_Syauqi_Al_G, SPK RKK Perawat IGD-
SPK_Irkham_Mahyuddin

Proses Triase ATS 1-ats_1

Bukti Stabilisasi Pasien di IGD-bukti_stabilisasi_igd-AKP 2 EP.1

yanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.

contoh_kebutuhan_kuratif,
contoh_kebutuhan_paliatif_dan_unit_khusus_kemoterapi, pelayanan
preventif-contoh_asesmen_preventif, pelayanan rehabilitatif-
contoh_asesmen_rehabilitatif

Pedoman Pelayanan IPI (kriteria masuk dan keluar halaman 16-18)-

Pedoman_Pelayanan_IPI_new_revisi_2, Pendoman Pelayanan
Perinatologi (kriteria NICU hal 15-16)-

orm kriteria masuk dan keluar IPI-

form_kriteria_masuk_dan_keluar_IPI_(1)

Undangan, daftar kehadiran, notulensi, materi penentuan kriteria masuk

keluar NICU-
undangan,_absensi,_notulensi,_materi_kriteria_keluar_masuk_nicu-2,
Undangan, Daftar Kehadiran, Notulensi, Materi Rapat Kriteria Masuk dan
Keluar IPI-
undangan,_daftar_kehadiran,_notulensi,_materi_rapat_kriteria_masuk_d
an_keluar_IPI

naan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

 informasi penundaan pelayanan beserta alternatifnya-
informasi_penundaan, KIE perpanjangan durasi operasi, Panduan
Penundaan Pelayanan, SPO Informasi Penundaan Pelayanan

informasi penundaan pelayanan beserta alternatifnya-

informasi_penundaan_pelayanan_akp_1.3_ep_1_dan_2_(1)-AKP 1.3 EP.1

Bed Manajemen untuk mengatur alur pasien menghindari penumpukan-

akp_2.1_ep_1_bed_manajemen, Bukti Penerimaan Pasien dengan
Hambatan-special_needs_foto, Bukti Stabilisasi Pasien di IGD-
bukti_stabilisasi_igd, Karcis Pendaftaran IRJ offline-
karcis_pendaftaran_IRJ_offline, Kebijakan_AKP, mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur (titipan kamar transit)-titipan, Pendaftaran
Online IRJ melalui Aplikasi Play Store-pendaftaran_online_IRJ, Pendaftaran
Pasien Asuransi IGD-pendaftaran_pasien_asuransi_igd, Pendaftaran
Pasien IGD dengan BPJS-pendaftaran_pasien_igd_bpjs, Pendaftaran
Pasien IGD-pendaftaran_pasien_igd, pendaftaran pasien IRJ bpjs-
pendaftaran_pasien_IRJ_bpjs_(1), Pendaftaran Pasien Online melalui
Whatsapp-Pendaftaran_Pasien_Online_melalui_WA, Pendaftaran Pasien
Rawat Inap dari IGD-bukti_pendaftaran_pasien_rawat_inap_dari_igd,
Pendaftaran pasien Rawat Inap dari IRJ-pengantar_ranap_dari_poli_scan,
SPO alur pelayanan MPP, skriing awal pada pasien oleh PPA, pengisian
form a dan form b manajer pelay-SPO_MPP, SPO Menahan pasien untuk
observasi-SPO_menahan_pasien_untuk_observasi, SPO Pendaftaran
Pasien-SPO_Pendaftaran_Pasien, SPO PENERIMAAN PASIEN IGD DENGAN
HAMBATAN-SPO_PENERIMAAN_PASIEN_IGD_DENGAN_HAMBATAN, SPO
Penerimaan Pasien IRJ dengan Hambatan-
SPO_Penerimaan_Pasien_IRJ_dengan_Hambatan, SPO Pengelolaan Bila
Tidak Tersedia Tempat Tidur-
SPO_Pengelolaan_Bila_Tidak_Tersedia_Tempat_Tidur, Surat Kontrol Poli-
surat_kontrol_poli
 evaluasi_pendaftaran_new, Karcis Pendaftaran IRJ offline-
karcis_pendaftaran_IRJ_offline, Notulensi Evaluasi Pendaftaran online dan
offline-notulensi_evaluasi_pendaftaran_online_dan_offline, Pendaftaran
Pasien Asuransi IGD-pendaftaran_pasien_asuransi_igd, Pendaftaran
Pasien IGD dengan BPJS-pendaftaran_pasien_igd_bpjs, Pendaftaran
Pasien IGD-pendaftaran_pasien_igd, pendaftaran pasien IRJ bpjs-
pendaftaran_pasien_IRJ_bpjs_(1), Pendaftaran Pasien Online melalui
Whatsapp-Pendaftaran_Pasien_Online_melalui_WA, Pendaftaran Pasien
Rawat Inap dari IGD-bukti_pendaftaran_pasien_rawat_inap_dari_igd,
Pendaftaran pasien Rawat Inap dari IRJ-pengantar_ranap_dari_poli_scan,
presensi evaluasi pendaftaran online dan offline-
presensi_evaluasi_pendaftaran_online_dan_offline, Surat Kontrol Poli-
surat_kontrol_poli, Undangan Evaluasi Pendaftaran Offline dan Online-
Undangan_Evaluasi_Pendaftaran_Offline_dan_Online

lembar biaya operasi pasien umum-lembar_biaya_operasi_(1), lembar KIE

biaya-lembar_kie_biaya_(1), Lembar Kie DPJP, rencana terapi, hasil yang
diharapkan-
lembar_kie_dpjp_diagnosis,_rencana_terapi,_hasil_yang_diharapkan_len
gkap, lembar kie kondisi pasien dan rencana tindak lanjut-
kie_kondisi_pasien_dan_tindak_lanjut_(1)

Lembar KIE orientasi ruangan-akp_2_ep_4_orientasi_ruangan, Peragaan

orientasi ruang rawat inap-orientasi_ruangan, Usulan revisi form
Informasi Pasien dan Keluarga mengenai orientasi ruangan-
informasi_pasien_dan_keluarga_(orientasi_ruangan)

Bed Manajemen untuk mengatur alur pasien menghindari penumpukan-

akp_2.1_ep_1_bed_manajemen, JADWAL JAGA RUANG ABU BAKAR-
JADWAL_JAGA_ABU_BAKAR, mengelola pasien bila tidak tersedia tempat
tidur (titipan kamar transit-titipan_(1)_1, Pedoman Pelayanan Instalasi
Rawat Inap-0222080716_SK_Pedoman_pelayanan_Rawat_Inap_revisi,
Perbandingan Kamar Transit dan Kamar biasa mendapat fasilitas yang
sama-Perbandingan_kamar_transit_dan_kamar_biasa, Regulasi Kamar
Transit di Pedoman Pelayanan Rawat Inap hal 3, 4, 24, 25-
regulasi_kamar_transit_di_pedoman_pelayanan_rawat_inap

Kebijakan AKP (halmaan 4)-0222080688_SK_Kebijakan_AKP_new,

Panduan Manajemen Pelayanan Pasien-
SK_Panduan_MPP_revisi_new_2022, SK MPP (uraian tugas hal 4)-SK_MPP

Evaluasi Pengelolaan Alur pasien triwulan 1, 2, 3 dan daftar hadir-

Evaluasi_pengelolaan_alur_pasien_tw_1-3-2, Undangan Evaluasi
Pengelolaan Alur Pasien Triwulan 2-
Undangan_Evaluasi_Pengelolaan_alur_pasien_triwulan_2
 Ketersedian Tempat Tidur dapat dilihat secara online-
ketersediaan_TT_secara_online_terlihat
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.

asesmen awal dan rencana pelayanan-asesmen_awal_ny_nunuk_(1),

Clinical Pathway TB Paru-CP_TB_Paru_gabungan, Lembar KIE diet DM-
KIE_DM_unit_gizi_ny_nunuk-2, Para PPA memberikan asuhan (Rekam
Medis Ny. SF Lengkap_rekam_medis_ny_siti_fatonah_lengkap_(1),
perencanaan pemulangan pasien ny N-
perencanaan_pemulangan_pasien_ny_nunuk_(1), PPK Paru-
SK_9_PPK_Paru, skrining awal mpp form a form b (rawat inap)-
skrining_awal_mpp,_form_a_form_b_ny_nunuk_(3)

Kebijakan AKP (halaman 4)-0222080688_SK_Kebijakan_AKP_new, Lembar

KIE diet DM-KIE_DM_unit_gizi_ny_nunuk-2, Panduan Manajemen
Pelayanan Pasien-SK_Panduan_MPP_revisi_new_2022(MPP), SK MPP
(uraian tugas hal 4)-SK_MPP, skrining awal mpp form a form b (rawat
inap)-skrining_awal_mpp,_form_a_form_b_ny_nunuk_(3), SPO alur
pelayanan MPP, skriing awal pada pasien oleh PPA, pengisian form a dan
form b manajer pelay-SPO_MPP

asesmen awal dan rencana pelayanan-asesmen_awal_ny_nunuk_(1),

Bukti PPA koordinasi dengan MPP dalam bed manajemen-
bukti_PPA_koordinasi_dengan_MPP, Buku Operan MPP-
buku_operan_mpp, Foem A form B pasien HD-Suliadi_HD_(1), form A
form B pasien IGD-Ani_Sugiati_IGD_(1)(COntoh), Lembar KIE diet DM-
KIE_DM_unit_gizi_ny_nunuk-2

catatan perkrmbang pasien para PPA di dokumentasi di CPPT-

cppt_ditandai_sama_ppa_(1), CPPT instalasi pelayanan intensif-
CPPT_UPI_(1)_(2)

CPPT instalasi pelayanan intensif-CPPT_UPI_(1)_(2)-AKP 3 EP.4

lembar edukasi pasien dan keluarga secara berkala-edukasi_berkala_(1)

n.
bukti setiap pasien memiliki DPJP dan dilakukan rawat bersama-
setiap_pasien_memiliki_dpjp, Kebijakan AKP (halaman 4)-
0222080688_SK_Kebijakan_AKP, Panduan DPJP (crop) regulasi setiap
pasien memiliki DPJP hal 16,17-
Panduan_DPJP_(setiap_pasien_memiliki_dpjp, SK_Panduan_DPJP
 alih rawat DPJP-alih_rawat_dpjp-2_(1), Kebijakan AKP (halaman 5,
Panduan DPJP (crop) mengenai regulasi perpindahan dpjp hal 17-
Panduan_DPJP_(regulasi_perpindahan_dpjp)_, panduan DPJP

bukti setiap pasien memiliki DPJP dan dilakukan rawat bersama-

setiap_pasien_memiliki_dpjp_(1)

Lembar Transfer Internal-lembar_transfer_internal_ny_lasemi_, Kebijakan

AKP, Panduan Rujukan ,SPO interhospital, SPO transfer antar ruang
perawatan

Form Transfer Internal (kosong)-transfer_internal_kosongan

nambungan asuhan atau tindakan.

Panduan_Perencanaan_Pasien_Pulang, SPO Pemulangan Pasien dengan

Izin Dokter-SPO_Pemulangan_Pasien_Dg_Izin_Dokter

Kebijakan AKP, SPO Pelayanan Izin Pulang Sementara Pasien Rawat Inap-
SPO_Pelayanan_Izin_Pulang_Sementara_Pasien_Rawat_Inap

resume medis kembali ke faskes 1-kasiatin_kembali_ke_faskes_1_(1)

Kebijakan AKP, SPO PAPS, SPO Pulang dengan izin dokter

Ringkasan pasien pulang diberikan kepada pihak yang berkepentingan dan

disimpan ke dalam rekam medis_ringkasan_pulang_rangkap_3

bukti ringkasan pasien pulang sudah dijelaskan ke keluarga dan sudah di

tanda tangani-
akp_5.1_ep_3_ringkasan_pasien_pulang_di_tanda_tangani_keluarga,
ringkasan pasien pulang sudah tanda tangan keluarga-
ringkasan_pasien_pulang_rangkap_3_(1)
keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.

SPO Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri-

SPO_Pasien_Pulang_Atas_Permintaan_Sendiri, Kebijakan AKP

Lembar Penolakan Tindakan PPCI-lembar_penolakan_tindakan_PPCI,

Usulan Form Data Menolak Anjuran Medis-
USULAN_FORM_DATA_MENOLAK_ANJURAN_MEDIS

Bukti Pelaksanaan Pasien Keluar Rumah Sakit Atas Permintaan Sendiri

telah mengikuti proses pemulanga-paps_kembali_ke_faskes_1

Bukti Pelaksanaan Pasien Keluar Rumah Sakit Atas Permintaan Sendiri

telah mengikuti proses pemulanga-paps_kembali_ke_faskes_1

Daftar Hadir Evaluasi Pengkajian Pasien Keluar RS-

presensi_evaluasi_pengkajian_pasien_keluar_RS,
Evaluasi_pasien_keluar_semester,
Notulensi_Rapat_Pengkajian_Pasien_Keluar_RS,
Undangan_Evaluasi_Pengkajian_Alasan_Pasien_Keluar_RS

SPO Penanganan Pasien Melarikan Diri-

SPO_Penanganan_Pasien_Melarikan_Diri, Kebijakan AKP

Bukti skrining dalam rumah sakit di dan identifikasi pasien yang

membahayakan lingkungan di formulir-
Formulir_skrining_ganda_covid_tb, Bukti skrining dalam rumah sakit di
lembar asesmen IGD dan identifikasi pasien yang membahayakan lin-
Bukti_asesmen_awal_yang_membahayakan_lingkungan_(1), Identifikasi
pasien yang menderita penyakit yang membahayakan diri sendiri atau
lingkungan-identifikasi_pasien_membahayakan_+_asesmen_awal_igd

Laporan pasien melarikan diri melibatkan pihak berwenang-

laporan_pasien_melarikan_diri_melibatkan_pihak_berwenang, Pelaporan
pasien melarikan diri kepada DPJP dan kronologi-
Pelaporan_Pasien_Melarikan_Diri-2

dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien

SK_Panduan_Rujukan, Kebijakan AKP, SPO Pemesanan Ambulan Jenazah,

SPO Transfer Pasien COVID antar RS-SPO_Transfer_Pasien_Covid-
19_antar_RS
 Kebutuhan Rujukan Sesuai Kesinambungan Pasien-
kebutuhan_rujukan_sesuai_kesinambungan_pasien_revisi

Bukti Fasilitas Kesehatan yang Menerima dapat memenuhi kebutuhan

pasien yang dirujuk-diterima_RSSA

PKS Dengan RS perujuk

Proses transfer di dampingi oleh staf yang kompeten-

transfer_eksternal_diantar_oleh_petugas_yg_kompeten, SPK RKK Dokter
IGD yang mentransfer-SPK_RKK_dr._Zainul_Abidin, SPK RKK perawat IGD
yang mentransfer pasien-SPK_RKK_PK_I_Erfinda_Tita_Pujiati,A.Md.Kep

Ceklis obat dan alat ambulans-ceklis_obat_dan_alat_ambulans,

Dokumentasi Ambulans Gawat Darurat-
DOKUMENTASI_AMBULANS_GAWAT_DARURAT

Pelaksanaan Serah Terima antara staf pengantar dan penerima-

timbang_terima_rujukan

Lembar KIE kepada keluarga bahwa rujukan belum bisa dilaksanakan-

lembar_kie_bahwa_rujukan_belum_bisa_dilaksanakan

Form Transfer Pasien Eksternal (kosong-transfer_eksternal_kosongan,

kebijakan AKP, Panduan Rujukan m SPO pasien transfer ke luar RS

Form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, kondisi pasien, dan

kebutuhan pelayanan lebih lanjut-
akp_5.6_ep_2_alasan_pasien_dirujuk,_kebutuhan_pasien,_kondisi_pasie
n

Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah

dilakukan-akp_5.6_ep_3_intervensi_yg_sudah_dilakukan_pro_rujuk
 Evaluasi Rujukan Untuk Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan
daftar hadir-
evaluasi_rujukan_untuk_peningkatan_mutu_dan_keselamatan_pasien_ja
n-sept_, Undangan Evaluasi Rujukan untuk Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien-undangan_evaluasi_proses_rujukan

wat jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.

Evaluasi Pelaksanaan PRMRJ, SK_Kebijakan_AKP, SPO Cara Pengisian

SIMRS Rawat Jalan

Contoh PRMR dengan Catatan Penting-

contoh_prmrj_dengan_catatan_penting_revisi

Daftar hadir dan notulensi evaluasi prmrj-daftar_hadir,_notulensi_prmrj,

Evaluasi_Pelaksanaan_PRMRJ, Undangan Evaluasi Pelaksanaan PRMRJ

butuhan pasien.

Buku Pemesanan Ambulans-dokumentasi_pemakaian_ambulans, Data di

buku rujukan keluar RS-buku_rujukan_ke_luar_rs, Dekontaminasi
ambulans-dekontaminasi_ambulance_landscape, SIM driver, STNK
ambulans, Jadwal Penggantian oli ambulans-
sim_driver,_stnk_ambulans,_jadwal_penggantian_oli, Usulan Form
Pengkajian Rujukan-USULAN_FORM_PENGKAJIAN_RUJUKAN

Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Kendaraan-REKAP_KENDARAAN_RS,

Buku Pengecekan Kendaraan-buku_pengecekan_kendaraan,
Dekontaminasi ambulans-dekontaminasi_ambulance_landscape, SIM
driver, STNK ambulans, Jadwal Penggantian oli ambulans-
sim_driver,_stnk_ambulans,_jadwal_penggantian_oli
 Bukti Kelayakan Ambulans RS Ibu Anak Muhammadiyah Malang-
bukti_perawatan_ambulans_luar_rsiam, Evaluasi Ambulan Luar Semester
1 th 2022, MOU PKS dengan RS Ibu Anak Muhammadiyah

Kebijakan AKP, Pedoman Pelayanan Ambulas-

pedoman_pelayanan_ambulance_new_revisi,SPO dekontaminasi
ambulans, SPO Pemeriksaan dan Perawatan Ambulans, SPO Pemesanan
Ambulans Jenazah, SPO Permintaan Ambulans
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis
Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit
PP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan kebijakan pengkajian pasien point no. 2-
keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan SK_Kebijakan_PP_1, panduan pengkajian
1 rawat jalan. R pasien BAB II halaman 5 dan 6-
Panduan_PP_._pengkajian_awal_dan_ulan
g_igd,irj_dan_irna
Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian
awal meliputi poin a) – l) pada maksud dan tujuan. hal 3 point 6-
SK_Kebijakan_PP_isi_pengkajian_awal,
2 R panduan pasien bab II halaman 5-
Panduan_PP_isi_minimal_pengkajian_pasie
n
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk
melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan list PPA + SIP, PPA_Kompeten(isian di
rumah sakit. rekam medis (form awal assesment), SPK
3 D W
RKK dari tiap PPA (dr perawat bidan fisio
dkk ambil 11 )
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
4 kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal. D W Form IGD, formulir perencanaan pulang

PP 1.1 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.
Pengkajian awal medis dan
keperawatandilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien
1 masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan D W medis_awal_24_jam
sesuai dengan kondisi pasien.

Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis

medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
2 lainnya yang membutuhkan tata laksana dan D W medis_awal_menghasilkan_diagnosa
pemantauan.

Pengkajian awal keperawatan menghasilkan

diagnosis keperawatan untuk menentukan
3 kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau D W PENGKAJIAN_KEPERAWATAN
pemantauan pasien yang spesifik.

Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak,

minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis laporan_operasi_C-ito, contoh terdapat
4 praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam D W diagnosis per operasi dan catatan singkat-
medik. contoh_RM

Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk

rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur
di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga
5 puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga D W RM_rawat_jalan,
puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
 Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar
rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat
6 masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit D W Pemeriksaan_dari_luar_diverifikasi_saat_m
rawat jalan. rs

PP 1.2 Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional
yang dikembangkan bersama staf yang kompeten Rapat_keterlibatan_staf_kompeten_kriteria
dan berwenang. _nutrisi, SK_Kebijakan_PP_keb_nutrisional,
1 R D panduan pengkajian pasien kriteria risiko
nutrisional halaman 09-
Panduan_PP_kriteria_nutrisi.

Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian Skrening_Gizi_Awal_Bagian_dari_Pengkajia

2 dari pengkajian awal. D W
n_Awal
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
3 pengkajian gizi. D W Pengkajian_Gizi
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional Asasmen_Resiko_Jatuh_(MORSE),
4 termasuk risiko jatuh. D W PENGKAJIAN_PEDIATRIK,
pengkajian_risiko_jatuh_rawat_jalan
PP 1.3 Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang
akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m) bab 3 halaman 11-
pada maksud dan tujuan. Panduan_PP_pengkajian_tambahan_popul
1 R
asi_khusus, kebijakan PP point 15-
SK_Kebijakan_PP_populasi_khusus
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai assesmen pasien tindak kekerasan-
ketentuan rumah sakit. form_tindak_kekerasan, ASSESMENT
TAMBAHAN : jiwa, geriatri, kemo,
2 D W maternal , korbal kekerasan ,pasien
terminal, immunocompremised, neonatal,
nyeri, kecanduan obat, pediatrik, penyakit
menular, remaja

PP 2 Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh
DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan bab 3 halam 14-
rencana asuhan lanjutan. Panduan_PP_interval,iar,review,
1 D W Pengkajian_Ulang___DPJP,
pengkajian_ulang_medis_dan_ppa,
Kebijakan_PP_interval_,iar_dan_review
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis
2 dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk D W pengkajian_ulang_medis_hari_minggulibur
akhir minggu/libur untuk pasien akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh
3 perawat minimal satu kali per shift atau sesuai D W Pengkajian_Ulang_perawat.
dengan perubahan kondisi pasien.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah pengkajian ulang PPA : farmasi, gizi, rekon
4 R D W
sakit. dan edukasi apoteker

PP 3 Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.
 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan laboratorium di rumah sakit.
PROG_KERJA_Tentang__MANRISK,
SK_Proker_Lab, SK_Ped_Pelayanan_Lab,
POIN 11 Tentang laboratoirum keluar
melalui 1 pintu, POIN 32 Tentang
kekosongan reagen-
SK_Kebijakan_Lab.11,32, Prosedur bila ada
kekosongan reagen-
1 R
SPO_kekosongan_reagen, Tata kelola
pelayanan darah di ped pelayanan lab-
Ped_Pelayanan_Lab-BDRS_.w, Umum poin
2,8,11,17,18,32,36 Khusus poin 13 sd 18-
SK_Kebijakan_Lab, Uraian tugas di
pedoman pengorganisasian lab-
SK_Ped_Pengorganisasian_Lab.

Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari

seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. JADWAL_DINAS_LABORAT_OKT,
SPO_PENGATURAN_JADWAL_DINAS_LABO
2 D W RAT, contoh laborat hasil siang pagi dan
malam , Kebijakan tentang layanan lab 24
jam-SK_Kebijakan_Lab.3
PP 3.1 Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.
Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah SK_Ka_Instalasi_Lab,
1 memenuhi persyaratan kredensial. R SPK_RKK_dr._Diah_Hermayanti., SK
penanggung jawab SP PK
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-
care testing (POCT), memenuhi persyaratan EV_LAB_RUJUKAN_SMTR,
kredensial. EV_PROKER_SMTR,
Eval_lab_rujukan_sems_1,
Eval_proker_Lab_sems_1, semest 2,
SK_Ka_Instalasi_Lab, BDRS-
2 D W RESPONTIME_BDRS,
LAPORAN_LABORAT_SEPTEMBER_2022,
Notulen rapat bahas evaluasi dan layanan
lab-Daftar_hadir_dan_notulen_rapat_lab,
Undangan rapat unit-
undangan_rapat_lab_juni_2022_(1)

PP 3.2 Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah
1 memenuhi persyaratan kredensial D W SPK_RKK_dr._Diah_Hermayanti
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point- of-
care testing (POCT), memenuhi persyaratan SERTIFIKAT_TRAINING_POCT_RSI_AISYIAH,
2 D W
kredensial SPK RKK lab dan staff lain di lab,

PP 3.3 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito).
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan SPO_RESPON_WAKTU_PEMERIKSAAN,
laboratorium regular dan cito. Hasil lab px reguler, Hasil px cyto-Erlangga,
1 R D Kebijakan tentang kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan lab-
SK_Kebijakan_Lab.w.20
 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu Eval_respon_time_px_elektif_sems_1,
2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. D W Hasil_lab_pagi,
JML_PX_ELEKTIF_AGUST_22
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. Eval_respon_time_cyto_dan_kemo_sems_
1_thn_2022, Lembar hasil cyto-
3 D W
Lembar_hasil_respon_time_cyto, Rekapan
respon time px cyto-JML_CYTO__JULI_22

Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan

laboratorium rujukan. bukti lembar serah terima sampel rujukan,
4 D W EVAL_LAB_RUJUKAN_SEMESTER_1_2022,
SPO_pengiriman_spesimen_rujukan

PP 3.4 Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia
esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi Foto_penyimpanan_reagen_Laborat,
sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi SK_Panduan_pengelolaan_logistik,
1 D W
pada kemasannya SPO_REAGEN, Pelaksanaan audit reagen-
Stok_reagen

Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua EV_REAGEN_SMSTR, Lembar audit reagen-

2 D W
reagen. CEK_LIST_REAGEN
PP 3.5 Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.

1 D
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) -
d) pada maksud dan tujuan.
2 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap
pengelolaan spesimen.
PP 3.6 Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis
Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang
nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis.
1 R
SPO_PENELUSURAN_SPESIMAN,
SPO_Pengelolaan_Spesimen, Foto kotak
penerimaan sampel, Foto Pembuangan
limbah benda tajam, Foto penyimpanan
W
sampel, Foto saat pengecekan identitas
sampel ke pasien, Foto saat sampling,
Permintaan pemeriksaan lab online, Telusur
tracking spesimen
EV_SPESIMEN_SMSTR_1_2022, cek lis
D W pemantauan pengelolaan spesimen-
Cek_list_harian_laborat
DAFTAR_LAYANAN_DAN_RESPON_TIME,
Eval_rentang_nilai_normal_sem_1_thn_20
22,SPO_RESPON_WAKTU_PEMERIKSAAN,
Kebijakan tentang rentang nilai normal-
SK_Kebijakan_Lab.w_24,25,26,27

Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
2 dengan rentang nilai normal.
PP 3.7 Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara
rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan
1 tujuan.
Hasil Lab pasien contoh (sudah ter print
D W
baik)
Dokumen_Quality_Control, Range QC PPT
APTT-Range_QC_PPT_,_APTT, Rentang nilai
D W
QC DL-Range_QC_DL, Rentang nilai QC
Kimia Darah-Range_QC_KD
 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) Form_hasil_PKEL_siklus_1_thn_2022,
secara rutin. LAPORAN_HASIL_PKEL_SIKLUS_1_2021,
LAPORAN_HASIL_PKEL_SIKLUS_2,
2 D W SERTIFIKAT_PKEL_2021,
SERTIFIKAT_PKEL_SIKLUS_2, Sertifikat PKEL
Siklus 1 thn 2022 (sertifikat patklin ) Ineqas
(external quality control / PME)

PP 3.8 Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.

Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi IZIN_LAB_SIMA_TANGKUBAN_PRAHU,
1 laboratorium rujukan yang masih berlaku. D W sertifikat akreditasi labm , sertifikat akred
rssa, sertifikat PMI kota
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan EVAL_LAB_RUJUKAN_SEMESTER, MOU pa,
2 D W
kesepakatan kedua belah pihak. Mou PMI, Mou RSSSA, RST, Sima dkk

PP 3.9 Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit. Foto_kartu_reaksi_tranfusi,
Foto_lembar_permintaan_darah_PMI,
Foto_serah_terima_ambil_darah_PMI,
SPO_BANK_DARAH, Kebijakan khusus
tentang layanan darah di point
1 R D W
13,14,15,16,17,18-SK_Kebijakan_Lab.bdrs,
Pencatatan layanan darah-
Buku_BDRS(bank darah rs), Tempat
penyimpanan kantong darah-
Foto_Kulkas_BDRS

Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah SPK RKK, Analis layanan darah, SPK RKK
2 tanggung jawab seorang staf yang kompeten. D W
penanggung jawab SPPK
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan EV_REAKSI_TRANFUSI_SMSTR,, eval resp
3 evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan D W time BDRS, Pencatatan pelayanan darah-
darah di rumah sakit. Buku_BDRS
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan Lembar persetujuan tranfusi-
4 tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk D W
Informasi_KIE_tranfusi
darah.
PP 4 Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit.
 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan
regulasi pelayanan radiologi klinik.
buku rujukan pemeriksaan, evaluasi
managemen resiko radiologi trimester 3
tahun 2022, kebijakan rujukan keluar
melalui 1 pintu di _SK_Kebijakan_RO,
kualifikasi dan kompetensi staf,
pedoman_pengorganisasian_radiologi,
Pedoman Pelayanan radiologi , pelayanan
RIR terintegrasi-
1 D
Foto_Pelaksanaan_Pelayanan_Instalasi_Ra
diologi_RSI_Aisyiyah_Malang,
Tabel_identifikasi_risiko_Ro, tata kelola
kendali mutu, mutu unit tiap bulan di
laporan bulanan radiologi-
laporan_bulan_september, tata kelola
kendali mutu, terdapat di evaluasi program
radiologi hal 5-7

Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7

(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan
pasien.
2 O
ekspertise hasil pemeriksaan radiologi pada
shift pagi, siang, malam-Ekspertise, jadwal
dinas radiografer-Jadwal_Dinas_RO, Jadwal
radiolog-
W JADWAL_PRAKTIK_DOKTER_SPESIALIS_RAD
IOLOGI_RSI_AISYIYAH_MALANG, Pelayanan
radiologi 24 jam di kebijakan no. 3-
kebijakan_Radiologi_Rsi-dikompresi-
compress_1

PP 4.1 Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.
Direktur menetapkankan penanggung jawab
radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai regulasi tentang penanggung jawab
ketentuan dengan peraturan perundang-undangan. radiologi di kebijakan umum no 5-
1 R
0222040270_SK_Kebijakan_RO_new, SK
kepala instalasi-sk_dr_nana
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi
klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai
poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
bukti melaksanakan program kendali mutu
(PMI PME) dan mengintegrasikan program
mutu radiologi-
Ev_Program_Kerja_Ro_Sm1_2022, bukti
menyusun regulasi oleh penanggung jawab
radiologi klinik-Kebijakan_RO_2022new,
bukti mereview hasil pemeriksaan
2 D W palayanan rujukan, evaluasi pemakaian film
dan kertas USG (pelaksanaan administrasi)
di laporan bulanan radiologi, evaluasi SPO
Radiologi-, Memonitor semua jenis
pelayanan radiologi-
laporan_bulan_september, rangkuman
rapat radiologi-Rapat_Rutin_Radiologi,
uman radiologi-RAPAT_RADIOLOGI_RUTIN

PP 4.2 Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
 Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah
1 memenuhi persyaratan kredensial D W
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan
2 di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan D W
kredensial.
PP 4.3 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
1 penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. R radiologi hal 22-
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
2 D
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito.
3 D
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan
radiologi rujukan.
4 D
SPK RKK Radiologm dr SP.RAD
SPK RKK Radiografer dan fisikawan medis
regulasi waktu penyelesaian pemeriksaan
Pedoman_Pelayanan_Radiologi_2022
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik , bulan september, hal 6
no.1-laporan_radiologi_bulan, laporan
evaluasi pemeriksaan radiologi trimester 2,
laporan waktu pemeriksaan foto thorax di
lap bulanan Ro hal 6-lap__RO_bulan_Juli_,
W pencatatan foto thorax , lumbal,
extremitas, genu, dll, pencatatan respon
time pemeriksaan, pencatatan waktu
penyelesaian hasil foto dan CT Scan( di
lembar hasil)-
Buku_pencatatan_hasil_selesai (serah
terima hasil radiologi)
bukti pelaporan waktu pemeriksaan cito di
lap bulanan Ro hal 6 no.4-
lap__RO_bulan_Juli, evaluasi pemeriksaan
radiologi trimester 2,3-
ev_Th,_usg_cito,_ct_cito, evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito bulan
september hal 6 no 3-
laporan_radiologi_bulan_september,
pencatatan CT kepala cito bulan
W September-
pencatatan_CT_kepala_cito_bulan_Septem
ber, pencatatan respon time CT kepala cito
bulan Juli-
pencatatan_respon_time_CT_kepala_cito,
pencatatan USG cito bulan September,
pencatatan USG cito-
form_pemeriksaan_cito ( kotak kotak),
pencatatan respon time CT kepala cito
bulan Juli-
buku pencatatan rujukan keluar-
pencatatan_rujukan_keluar_radiologi,
W evaluasi penyelesaian pemeriksaan
radiologi rujukan-
Ev._Rujukan_Keluar_sm1_2022
PP 4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan
logistik film x-ray, reagens, dan bahan lainnya,
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
1 R
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya.
2 O
PP 4.5 Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah
melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI).
1 D
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
2 D
panduan pengelolaan logistik film XRay dan
bahan lainnya, jika terjadi kekosongan di
BAB 3 hal 6-
SK_Panduan_Pengelolaan_Logistik_RO
form audit perbekalan radiologi, foto
penyimpanan di hal 10 dan proses
W pengambilan di hal 2-3
SK_Panduan_Pengelolaan_Logistik_RO,
pelabelan film xray-Label_Film
berita acara pengecekan alat proteksi
radiasi-
berita_acrara_pengecekan_alat_proteksi_r
adiasi, check list alat CR, check list alat USG-
daily_check_list_alat_USG, check list alat
W Xray (daily checklist), hasil kalibrasi
pendose, hasil pemeriksaan alat proteksi
radiasi, hasil pemeriksaan alat proteksi
radiasi, hasil TLD bulan april juni 2022, hasil
TLD bulan jan-mar, pengecekan apron dan
label apron-Kode_Apron
ijin alat Fluoroscopy di Cath lab-BPTN, ijin
alat XRay mobile-BPTN,
W kalibrasi_USG_Fukuda.BPFK, kalibrasi BPFK,
ukes alat fluoroscopy-
KTUN_Sertifikat_UK_PolymobilP
Rekomendasi Pengingat Capaian PP

0
ndar pelayanan.
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis
Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan.
PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi
poin a) – e) dalam gambaran umum.

1. Panduan pelayanan pasien seragam, 2.

Panduan pelayanan pasien terintegrasi, 4.
1 R Panduan manajemen nyeri, 5. Panduan
Gizi Klinik, 6. Panduan Pasien Terminal, 7.
Panduan Resiko tinggi, 8. Panduan PAP

menunjukkan DPJP standby untuk

dikonsuli 24 jam 7 hari-jadwal_DPJP,
Menunjukkan semua pasien DM
menggunakan PPK Diabetes yang sama-
PPK_Diabetes_Mellitus, pemberian asuhan
yang sama untuk semua pasien operasi -
pengkajian_anestesi, semua bayi baru
lahir dilakukan asessmen yang sama-
assesmen_bayi_baru_lahir_edit, semua
pasien baik BPJS, asuransi atau umum
memiliki hak dan kewajiban yang sama,
yang tertulis di ge-general_consent_edit,
semua pasien dengan Hb yang rendah
diberikan asuhan keperawatan yang sama
-asuhan_keperawatan_edit, semua pasien
dilakukan pengkajian oleh PPA tiap harinya
dengan cara yang sama yaitu SOAP-
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap SOAP_di_CPPT_oleh_PPA_edit, semua
2 pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan D W pasien geriatri dilakukan asessmen yang
tujuan sama-assement_geriatri_edited, semua
pasien nyeri dilakukan asessmen nyeri baik
di IGD maupu di ruang rawat inap-
asessmen_nyeri_edit, semua pasien obgyn
dilakukan asessmen maternal yang sama-
assesment_maternal_edit, semua pasien
rawat inap diasessment oleh perawat
dengan asessment rawat inap yang sama-
assessment_rawat_inap_edit, semua
pasien terminal diasessmen dengan
asessmen yang sama-
assement_px_terminal_edited, semua
pasien yang di restrain dilakukan
asessemen yang sama-
Assesment_Restrain_edit, Semua pasien
yang masuk IGD dikaji dengan asessment
IGD yang sama-Assessmen_IGD_edit,
Semua pasien yang rawat inap dilakukan
PAP 1.1 Rencana dan pemberian asuhan pasien dibuat, diintegrasikan, dan didokumentasikan
 Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan
yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap
pasien.
1 D
asessmen pasien dengan populasi khusus
sehingga butuh asessmen tambahan-
assesment_maternal_edit, asessmen
populasi khusus (bayi baru lahir),
asessmen tambahan pasien nyeri
(kebutuhan pasien yang unik), Asuhan
keperawatan diberikan berdasarkan
kebutuhan pasien yang unik -
asuhan_keperawatan_edit, asuhan pasien
dipantau secara berkala dan dilihat respon
pasiennya-
CPPT_rencana_asuhan_direvisi_secara_be
rkala_edited, Asuhan pasien direncanakan
berdasarkan kebutuhan pasien yang unik-
assessment_rawat_inap_edit, Bukti
asuhan pasien secara terintegrasi oleh PPA
W
(gizi) didokumentasikan dalam CPPT-
assesment_gizi_edit, Bukti asuhan pasien
secara terintegrasi oleh PPA
didokumentasikan dalam CPPT-
SOAP_di_CPPT_oleh_PPA_edit, Form A
dan Form B MPP-form_MPP_edit,
pengkajian gizi lanjutan setelah mengisi
pengkajian gizi di CPPT (respon px
terhadap asuhan dipantau-
pengkajian_gizi_lanjutan_edit, PPA
berkolaborasi mengacu pada CP yang ada-
CP_TB_edit, PPA mengacu pada PPK yang
sama-PPK_Diabetes_Mellitus, rencana
asuhan dibuat oleh DPJP dituang dalam
asessmen medis awal DPJP-
assessmen_medis_awal_DPJP_edit

Rumah sakit telah menetapkan kewenangan

pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata
cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
2 R
DPJP memberikan instruksi ke PPA lain-
DPJP, Kebijakan pemberian instruksi di
halaman 4,5-
Kebijakan_Pelayanan_Asuhan_Pasien_(PA
P), PPA yang kompeten memberikan
instruksi di hal 13 Tatacara pemberian
D W
instruksi di hal 15-
SK_Pedoman_Komunikasi_Efektif, salah
satu contoh SPK dan RKK DPJP,
menunjukkan DPJP melakukan asuhan
pada pasien dan diinstruksikan-
SPK_RKK_dr._Minar_Setyorini,_Sp_OG

Permintaan pemeriksaan laboratorium dan

diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
3 D
permintaan lab dengan hasil yang
memerlukan interpretasi dari SpPK-
permintaan_hapusan_darah_edit,
permintaan laboratorium beserta indikasi
W medisnya-
permintaan_lab_+_indikasi_edit,
permintaan radiologi beserta indikasi
medisnya-
permintaan_radiologi_+_indikasi_edit
 Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai
instruksi dan PPA yang memberikan instruksi, alasan
dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya DPJP memberikan instruksi dan
4 telah didokumentasikan di dalam rekam medis D W dilaksanakan oleh perawat-
pasien. DPJP_memberikan_instruksi_edited1

Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di

rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam medis. informed consent pasien CT Scan
Abdomen dengan kontras 2-
IC_CT_Scan_Abdomen_kontras_2,
Informed Consent Tindakan CT Scan
Abdomen dengan kontras-
5 D W IC_CT_Scan_Abdomen_kontras, pelayanan
ODC pasien HD, px rawat jalan pro
tindakan invasif (CT Scan Abdomen
dengan kontras), dipantau
efeksampingnya -
Asesmen_RJ_CT_Scan_Abdomen_Kontras

PAP 1.2 Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap
pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap PPA memberikan rencana asuhan dalam
dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian waktu 24 jam berdasarkan pengkajian
1 awal. D W awal-
Pengkajian_pasien_berkelanjutan_di_1_p
asien_yang_sama_edit
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi
atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam
rekam medis oleh setiap PPA. DPJP melakukan review di hari ke 2 pasien
rawat inap-CPPT_hari_ke_2_kemo,
menunjukkan DPJP melakukan review di
hari 1 pasien masuk-
2 D W
CPPT_hari_ke_1_kemo_edit, rencana
asuhan dievaluasi secara berkala-
CPPT_rencana_asuhan_direvisi_secara_be
rkala_edited

Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh

PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara
DPJP memberikan instruksi-
3 yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT. D W
DPJP_memberikan_instruksi_edited1

Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat

Rencana asuhan dibuat berdasarkan
sasaran yang terukur dan di dokumentasikan.
sasaran-
4 D W
Rencana_asuhan_dibuat_dengan_sasaran
_edit
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau terlaksananya DPJP melakukan review tentang rencana
5 asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi D W asuhan dan diberikan notasi pada CPPT-
sesuai dengan kebutuhan. DPJP_melakukan_review_edit

PAP 2 Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.

Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung
jawabnya untuk memberikan pelayanan pada
pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
1 R
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang
telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu
pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri
sesuai dalam maksud dan tujuan.
2 D
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko
3 tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi.
pasien yang dirawat di RS dengan resiko
bunuh diri-pasien_resiko_bunuh_diri_edit,
pelatihan external petugas HD ICU, LAB,
(lab dkk?), panduan pasien beresiko bunuh
diri sebagai salah jenis satu pasien resiko
tinggi-
6.PANDUAN_PELAYANAN_PASIEN_DENGA
N_ALAT_BANTU_HIDUP, panduan
pelayanan resiko tinggi (restrain)-
9.Panduan_Restraint, Panduan salah satu
jenis pasien resiko tinggi (bunuh diri)-
Panduan_Resiko_PAsien_Bunuh_Diri,
panduan terhadap pelayanan dengan
resiko kekerasan -
8.panduan_perlindungan_thd_kekerasan_
fisik_fix, Regulasi di ICU tentang
pemasangan ventilasi mekanik-
INDIKASI_PENGGUNAAN_DAN_PELEPASA
D W N_VENTILASI_MEKANIK_(1), regulasi
pasien akhir hayat (pasien terminal)-
Panduan_Pasien_Terminal_Fix, Regulasi
Pasien Gawat Darurat, termasuk
didalamnya pasien koma-
Pedoman_pelayanan_IGD, Regulasi
Pelayanan Geriatri-SK_Kebijakan_Geriatri,
Regulasi Pelayanan resiko tinggi
kemoterapi-SK_Panduan_Dispensing_,
Regulasi Pemberian RJP px henti
jantunghenti nafas (pasien gawat)-
B.34.123_SPO_RESUSITASI_JANTUNG_PAR
U_PADA_PASIEN_DEWASA, Regulasi Px di
ICU (px koma, px ventilator, px gawat, px
terminal)-Pedoman_Pelayanan_IPI,
Regulasi salah satu pelayanan resiko tinggi
(penyakit menular)-pedoman_kerja_TB,
Regulasi salah satu pelayanan resiko tinggi
(penyakit menular)-
pedoman_pelayanan_TB_DOTS, Salah satu
adanya bukti alat2 khusus untuk
pasienpelayanan resiko tinggi-ventilator,
adanya pasien dengan resiko bunuh diri di
RSIA-
pasien_resiko_bunuh_diri_(assesment
awal), bukti adanya alat khusus untuk
pasienpelayanan resiko tinggi (AED)-AED,
defibrilator (f0t0), assement_geriatri, bukti
pasien resiko tinggi (infeksi menular)-
pasien_covid, bukti pasien resiko tinggi
W (pasien stroke)-pasien_stroke, bukti pasien
resiko tinggi yaitu pasien diabetes dan
hipertensi-
CPPT_diabet_dan_hipertensi_edit, bukti
pelayanan resiko tinggi pasien terpasang
ventilator-pasien_dengan_ventilator_edit,
menunjukkan pasien resiko tinggi yaitu
pasien gawat darurat-
lembar_observasi_IGD_edit, sertifikat
pelatihan external (Sp.AN, ICU HD
Cathlab?)
resiko tambahan ada di akhir keterangan
R pasienpelayanan resiko tinggi-
Panduan_Resiko_Tinggi_Fix
PAP 2.1 Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit Progra_Kerja_Geriatri, tingkat pelayanan
1 sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan R geriatri di RS di halaman 1-
sarana prasarana nya. SK_Kebijakan_Geriatri_edit

Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri
2 dan telah menyelenggarakan pelayanan sesuai
tingkat jenis layanan
Rumah sakit telah melaksanakan proses
3 pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri
di rumah sakit.
4 D
Progra_Kerja_Geriatri, SK pedoman kerja
R geriratri, SK tim geriatri, SK Kebijakan
Geriatri (tingkat pelayanan geriatri)
Laporan pelayanan geriatri tw 1 (2,3),
D W Laporan promosi kesehatan geriatri tw 2 ,
laporan_promkes_geriatri
Laporan pelayanan geriatri tw 1, Laporan
pelayanan geriatri tw 2, Laporan promosi
W
kesehatan geriatri tw 2, Laporan promosi
kesehatan geriatri tw 2

PAP 2.2 Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Tim_PKRS_2022,
1 Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). R
Program_Kerja_PKRS_2022

Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai

bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based dokumentasi penyuluhan geriatri tw 1,
Community Geriatric Service). Laporan penyuluhan kesehatan geriatri tw
1 tahun 2022 bekerjasama dengan PKRS,
Laporan PKRS terkait penyuluhan geriatri
hal 2-
2 D W Laporan_Evaluasi_PKRS_TW_2_2022_edit
_2, Materi penyuluhan geriatri tw 1 tahun
2022-PENYULUHAN_Geriatri, Materi
penyuluhan geriatri tw 2 tahun 2022-
Materi_Penyuluhan_Geriatri_OSTEOARTH
RITIS_GENU

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai

program dan tersedia leaflet atau alat bantu Leaflet geriatri, Laporan promosi
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya). kesehatan tim geriatri tw 2 , Laporan PKRS
terkait penyuluhan geriatri, Laporan
3 D W
pelayanan geriatri tim geriatri tw 2,
Laporan pelayanan geriatri tim geriatri tw
1, aporan_promkes_geriatri_tw_1

Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan

4 membuat laporan kegiatan pelayanan secara D W Laporan pelayanan geriatri tw 1, tw 2 , tw 3
berkala.
PAP 2.3 Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan
perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS) Contoh perawat sedang mengisi EWS,
1 dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik D W S terdiri dari NEWS, PEWS dan MEOWS-
pasien. NEWS,_PEWS,_MEOWS_edit
 Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih
menggunakan EWS. Dokumentasi Pelatihan Internal EWS-
pelatihan_EWS_dan_pasien_terminal,
Materi, Notulensi , presensi, sertifikat ,
pemateri kompeten memberikan
pelatihanm TOR, undangan, Sertifikat
2 D W
pelatihan external EWS (pemateri
kompeten memberikan pelatihan internal
EWS)-
Sertifikat_EWS_dan_Code_Blue_Qory_Azli
na

PAP 2.4 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.

Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama
24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit. pelayanan resusitasi di RS tersedia 24jam-
pencatatan_laporan_codeblue, Petugas
1 O W S melakukan RJP-foto_pemberian_RJP, Tim
codeblue tiba dan melakukan
pertolongan-foto_aktivasi_codeblue

Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk

bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi pasien.
2 D
alat untuk bantuan hidup lanjutan
(advance)-ventilator, alar resus AED,
Defibrilator, Form Pemeliharaan AED oleh
O W ATEM-pemeliharaan_AED, form
Pemeliharaan Defibrilator oleh ATEM-
pemeliharaan_defib_baru, obat-obatan
untuk resusitasi-trolley_emergency

Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 laporan bhd bulan agustus dengan respon
menit. time 5menit-Laporan_BHD_Agustus_2022,
laporan bhd bulan september dengan
3 D W S respon time 5menit-
Laporan_BHD_September_2022, tim code
blue datang ke TKP dengan respotime 5
menit-foto_aktivasi_codeblue

Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup

dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Dokumentasi pelatihan BHD, Presensi,
4 D W
materi, TOR, sertifikat dan undangan BHD

PAP 2.5 Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan
pelayanan darah.
contoh form permintaan darah-
permintaan_darah, pengecekan identitas
pasien yang dilakukan tranfusi-
pengecekan_identitas_pasien_(tranfusi),
pengecekan identitas sample darah-
pengecekan_identitas_sample_darah,
pengisian Informed Consent tranfusi-
1 O W
pengisian_IC_tranfusi, pengisian lembar
observasi tranfusi-
pengisian_lembar_observasi_tranfusi,
pengisian permintaan darah-
pengisian_permintaan_darah,
penyimpanan darah di bank darah-
penyimpanan_darah_di_bank_darah
 Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan
untuk pelayanan darah serta produk darah.
2 O
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap
pelayanan darah di rumah sakit.
3 D
PAP 3 Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional.
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang
1 sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,
terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam
2 D
medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi
diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien
3 D
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi
(rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien
4 risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di
5 D
rekam medis pasien.
PAP 4 Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif
pencatatan bank darah-
pencatatan_bank_darah_edit, pengecekan
identitas sample darah-
W
pengecekan_identitas_sample_darah,
penyimpanan darah di bank darah-
penyimpanan_darah_di_bank_darah
Sebagai dokter penanggung jawab lab-
SPK_RKK_dr._Diah_Hermayanti, SK
penanggung jawab SPPk, SPK RKK Analis
O W
lab, SPK RKK Perawat sebagai pelaksana
pemberi tranfusi pada pasien-
SPK_dan_RKK_Perawat
BUKTI_ASESMEN_PX_(PILIHAN_MAKANAN
),
BUKTI_TEPAT_WAKTU_PENYAJIAN_MAKA
NAN_DAN_PILIHAN_MAKANAN, Hal 21
poin b tentang perencanaan menu Hal 78
lampiran menu tentang siklus menu
makan pasien-Ped_Pelayanan_Gizi_2022,
D W
Kebijakan Umum Hal 4 no 5 Hal 8 no 22
Kebijakan Khusus hal 8 no 1-
Kebijakan_Pelayanan_Gizi_2022,
KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKAN
PX HAL 10-12-
LAP_INST_GIZI_TRIWULAN_III_2022,
SPO_Penyajian_Makanan_ke_Px
BUKTI_PEMBERIAN_MAKANAN_SESUAI_S
TATUS_GIZI, kebijakan Umum Hal 4 no 5
Hal 7 no 18-
W
Kebijakan_Pelayanan_Gizi_2022,
SPO_ASUHAN_GIZI_RI,
SPO_Asuhan_Gizi_RJ
BUKTI_EDUKASI_MAKANAN_LUAR_RS, Hal
6 no 10 tentang makanan dari luar RS Hal
8 no 21 tentang edukasi terkait makanan-
Kebijakan_Pelayanan_Gizi_2022, Hal 18-
20 tentang tata laksana pelayanan gizi RI
W
dan RJ Hal 25-27 tentang penyimpanan
bahan makanan-
Ped_Pelayanan_Gizi_2022,
PENGKAJIAN_GIZI_MAKANAN_LUAR_RS,
SPO_EDUKASI_MAKANAN_DARI_LUAR_RS
BUKTI_PEMBERIAN_TERAPI_GIZI_TERINTE
GRASI(ANAK),
D W
BUKTI_PEMBERIAN_TERAPI_GIZI_TERINTE
GRASI(DEWASA)
BUKTI_MONEV_TERAPI_GIZI(ANAK), dan
W
Dewasa

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan
1 skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi
poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
2 yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
3 mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan
4 mengenai cara melakukan edukasi bagi pengelolaan
nyeri
PAP 5 Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase
1 akhir kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1)
– 9) pada maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan
terhadap kebutuhan psikososial, emosional,
2 kultural dan spiritual pasien dan keluarganya
Pelayanan Nyeri hal 8-
Kebijakan_Pelayanan_Asuhan_Pasien_(PA
R P), Regulasi Pelayanan Nyeri-
4.Panduan_manajemen_nyeri, Regulasi
Pelayanan Nyeri-SPO_nyeri
edukasi terhadap adanya nyeri dan
pemberian analgetik oleh SpAn pada
pasien preoperasi-KIE_nyeri_lembar_2,
leaflet_baru_nyeri, Manajemen nyeri
D W
menunjukkan adanya edukasi nyeri ke
keluarga dan pasien-
KIE_nyeri_lembar_1_(lembar edukasi
integrasi)
Assessmen nyeri pada pasien, -
leaflet_baru_nyeri, edukasi nyeri dan
pemberian analgetik oleh SpAn pasien
D W bedah preoperasi-KIE_nyeri_lembar_2,
Pada manajemen nyeri menunjukkan
edukasi nyeri pada keluarga dan pasien-
KIE_nyeri_lembar_1_edit
dokumentasi pelatihan internal nyeri-
D W pelatihan_nyeri, materi, notulensi,
presensi, sertifikat, TOR, Undangan
asessmen pasien terminalakhir hayat-
D W
assement_px_terminal_edit
pengkajian ulang TTV pasien terminal yang
dituangkan dalam CPPT dan EWS-
D W
pengkajian_ulang_TTV_pasien_terminal_e
dit
 Rekomendasi Pengingat Capaian PAP

1.Panduan_Pelayanan_Pasien_Ser
agam,
2.Panduan_Pelayanan_Pasien_Ter
integrasi,
4.Panduan_manajemen_nyeri,
Panduan_Gizi_Klinik,
Panduan_Pasien_Terminal_Fix,
Panduan_Resiko_Tinggi_Fix, Px
Seragam hal 1-6 Px resiko tinggi
hal 6,7 Nutrisi hal 7,8 Mnajemen
Nyeri hal 8 Px terminal hal 8,9-
Kebijakan_Pelayanan_Asuhan_Pas
ien_(PAP)
y Geriatric Service).
pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku.
PAB 1

Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan

anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin
a) – c) pada gambaran umum. disposisi_Program_Kerja_IBS,
Program_Mutu_Pelayanan_Anestes
i, Kebijakan bedah dan anastesi,
SK_6_PPK_Anestesi,
SK_Panduan_Pel_Anestesi,
1 R
Panduan_Pel_Sedasi,
Ped_Pengorganisasin_IBS,
spo_dokter_keadaan_darurat,
Ped_Pelayanan_IBS, kebijakan 1.1-
1.1 (kebijakan bedah dan anestesi)

Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan kebijakan bedah dan anestesi 1.2-
2 dapat memenuhi kebutuhan pasien. D W 1.2, rapat pelayanan bulanan
anestesi dan bedah -JUNI dst
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama 24
(dua puluh empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan jadwal_anestesi_terbaru,
kebutuhan pasien. jadwal_jag_dr._igd,
jadwal_perawat_ICU, -
3 D O W jadwal_perawat_igd, hal 21 point
no1-SK_Panduan_Pel_Anestesi,
kebijakan 1.3-1.3(kebijakan bedah
dan anestesi)

PAB 2 Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan

Rumah sakit telah menerapkan pelayanan
anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
area seusai regulasi yang ditetapkan. ACLS sertrifikat, Daftar peralatan
emergensi,
form_IC_terisi_lengkap_baru,
form_pemulihan_pasca_sedasi,
from_pengkajian_pra_anest_dan
_sedasi,
GAMBAR_PERLENGKAPAN_A
LKES_RUANG_ICU,
1 D W monitoring_sedasi_depan_terisi,
Sertifikat_ICU_Dasar_Arik_Kristi
ani, SK_6_PPK_Anestesi,
Panduan_Pel_Anestesi,
Panduan_Pel_Sedasi,
SPK_RKK_Taufikkurrohman_Pk
_3_IGD, contoh
status_anak_livia, kebijakan 2.1-
2.1 (kebijakan anestesi dan
bedah)
 Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab
pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang
dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan EVALUASI_PASIEN_YANG_MENDAP
tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada AT_SEDASI_MODERAT_DAN_DALA
maksud dan tujuan. M_trim_1, kebiajakn anestei dan
bedah sentral,
PENILAIAN_KINERJA_PELAYANAN_
ANESTESI_DAN_SEDASI_TW_1_dan
_TW_2,
2 R PROGRAM_KERJA_MUTU_PELAYAN
AN_ANASTESI_2022, -
SK_Perpanjangan_Ka_Instalasi_Pely
anan_Intensif_dan_Anestesi, SPK
RKK dr Anes, urgas_ka_anest,
kebijakan 2.2-2.2 (kebijakan
anestesi dan bedah) ,
Ped_Pengorganisasin_IBS

Bila memerlukan profesional pemberi asuhan

terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk EVALUASI_kedatangan_dokter_dari
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka _luar_RS, jadwal_KDSAM,
3 ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari D W MOU_KDSAM. SIP dr Taufiq dari
penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi luar, SPK RKK dr dari luar, Kebijakan
terhadap PPA tersebut. Anestesi dan bedah sentral

PAB 3 Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi
moderat dan dalam yang seragam di semua tempat Kebijakan Anestesi dan bedah
1 di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada D W sentral, Panduan pel anestesi,
maksud dan tujuan. panduan pel sedasi

Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di

tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta DAFTAR_PERALATAN_EMERGENSI,
dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi GAMBAR_PERLENGKAPAN_ALKES_
pasien. RUANG_ICU-PAB,
2 O W
monitoring_sedasi_depan_terisi,
monitoring_sedasi_di_unit_lain_(IC
U)

PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus ACLS_MZ_Abidin, SPK RKK dr anes
selalu mendampingi dan siaga selama tindakan dari luar,
sedasi dikerjakan. JADWAL_DINES_ANASTESI_2022,
jadwal_jag_dr._igd,
jadwal_perawat_ICU, -
3 D W
jadwal_perawat_igd,
Kredensial_2021_BENNY_SUPRAST
YO_Amd.kep., Sertifikat ICU dasar ,
SPK RKK dr anes lokal, SPK RKK
Perawat PK3 IGD

PAB 3.1 Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan pemantauan.
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat dan dalam harus PPK Anestesi, Panduan Anastesi,
kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan kebijakan anestesi dan bedah
1 R
tujuan. sentral (materi a-d), SPK RKK dr
Anes
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan selama
pelayanan sedasi moderat dan dalam harus Kebijakan Anestesi dan bedah
2 kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud dan R
sentral
tujuan.
 Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi
moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian. SPK RKK dr anes, perawat igd, dr
3 D W igd, sertifikat ICU dasar, Kebijakan
Anes dan bedah sentral, ACLS dr igd

PAB 3.2 Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi form_asessment_pra_anestesi_ata
poin a) – e) pada maksud dan tujuan. u_sedasi,
1 D W form_pengkajian_pra_sedasi,
Kebijakan Anestesi dan bedah
Sentral, SK_Panduan_Pel_Sedasi

SPK RKK dr anes, perawat igd, dr

igd, sertifikat ICU dasar, Kebijakan
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien Anes dan bedah sentral, ACLS dr
selama dilakukan pelayanan sedasi moderat dan igd, Form monitoring sedasi ,
2 D W
dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di monitoring_pasca_sedasi_belakang
rekam medik. _terisi (ramsy steward),
monitoring_sedasi_depan_terisi
(TTv kotak kotak kecil)

Kriteria pemulihan telah digunakan dan

form_pemulihan_pasca_sedasi
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
3 D W (ramsy dan steward), kebijakan
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
anestesi dan bedah sentral
ditransfer/dipulangkan.
PAB 4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan prainduksi.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap
pasien yang akan dilakukan anestesi. from_pengkajian_pra_anest_dan_s
1 D W edasi_lengkap, Kebijakan Anestesi
dan bedah sentralm, PPK Anestesi
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera from_pengkajian_pra_anest_dan_s
sebelum induksi anestesi. edasi_lengkap, kebijakan anestesi
2 D W
dan bedah sentral, SPO Tindakan
IBS, SPO Pengkajian Pra sedasi ,

Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA

yang kompeten dan telah diberikan kewenangan from_pengkajian_pra_anest_dan_s
klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien. edasi ( yang jadi 2) dan pra induksi,
3 D W
Kebijakan Anestesi dan Bedah
sentral, SPK RKK dr anestesi ,

PAB 5 Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Panduan IC anestesi, form IC

Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi
anestesi, Kebijakan anestesi dan
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
bedah sentral,
1 akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, D W
form_persetujuan_anestesi_terisi,
manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan
form_pemberian_informasi_aneste
sedasi atau anastesi.
si_dan_sedasi
 Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis
anastesi dan didokumentasikan dalam formulir SK_Panduan_Informed_Consent,
persetujuan tindakan anastesi/sedasi. form_pemberian_informasi_aneste
si_dan_sedasi,
2 D W Ped_Pelayanan_IBS+,
form_persetujuan_anestesi_terisi_l
engkap, kebijakan anestesi dan
bedah sentral

PAB 6 Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

LA_yang_terisi (local anestesi) form

observasi,
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
monitoring_anestesi_sdh_terisi,
anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
1 D W SK_6_PPK_Anestesi,
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
SK_Panduan_Pel_Anestesi,
prosedur pembedahan yang dilakukan.
Kebijakan Anestesi dan bedah
sentral

Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan

panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien. Kebijakan Anestesi dan bedah
sentral,
2 D W monitoring_anestesi_sdh_terisi,
PPK_Anestesi_1_terbaru,
PPK_Panduan_Pel_Anestesi.,

Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rum
PAB 6.1

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan

form_monitoring_pasca_anestesi
pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
_terisi_lengkap_depan,
maupun di ruang pemulihan dan
Kebijakan Anestesi dan bedah
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
1 D W sentral,Panduan_Pel_Anestesi,
monitoring pasca anestesi di
ICU-
observasi_lanjutn_pasca_anaste
si_di_ruang_lain (koran)
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan form_alderete_score,
kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) - form_monitoring_pasca_anestesi_t
c) pada maksud dan tujuan. erisi_lengkap_depan,
2 D W
Kebijakan_Pel_Anestesi_dan_Beda
h, Kebijakan Anestesi dan bedah
sentral

Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan

dicatat di dalam rekam medis pasien. form_monitoring_pasca_anestesi_t
3 D W erisi_lengkap_depan, Kebijakan
Anestesi dan bedah sentral

PAB 7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
form_asessment_pra_bedah,
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian pengkajian_pra_bedah_saat_ko
1 prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh R D W nsul,
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) SK_Kebijakan_Pel_Anestesi_da
sebelum operasi dimulai. n_Bedah_+hal 6 no 55 - 57
 Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil form_asessment_pra_bedah,
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di form_pengkajian_pra_bedah
rekam medik. (assesment awal dx bedah),
pengkajian_pra_bedah_saat_konsul
2 D W
, hal 6 no 55 - 57-
SK_Kebijakan_Pel_Anestesi_dan_Be
dah_+, Kebijakan Anestesi dan
bedah sentral

PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, bab 4 hal 28 poin 4.2-
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif SK_Ped_Pelayanan_IBS+_1,
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi SK_Panduan_Informed_Consent,
(termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) form_IC_operasi_depan_new,
1 D W
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang form_IC_operasi_sdh_revisi,
berwenang memberi keputusan. form_persetujuan_operasi_new,
Kebijakan Anestesi dan Bedah
sentral

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan Kebijakan_Pel_Anestesi_dan_Beda
2 D W
tindakan kedokteran. h, Ped. Pelayanan IBS

PAB 7.2 Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud
dan tujuan serta dicatat pada formular/template form_laporan_operasi_kosong,
yang ditetapkan rumah sakit. form_laporan_operasi_sdh_revisi,
laporan_operasi_lengkap_isi,
1 D W laporan_operasi_yang_ada_tambah
an_implant, hal 7 item no 63-
SK_Kebijakan_Pel_Anestesi_dan_Be
dah sentral

Laporan operasi telah tersedia segera setelah

operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke form_laporan_operasi_sdh_revisi,
ruang lain untuk perawatan selanjutnya. laporan_operasi_lengkap_isi,
2 D W
SK_Kebijakan_Pel_Anestesi_dan_Be
dah, laporan_operasi_lengkap_isi

PAB 7.3 Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter cppt_pasca_bedah_24_jam,
penanggung jawab pelayanan (DPJP). cppt_post_op,
1 D W SK_Kebijakan_Pel_Anestesi_dan_Be
dah (kebijakan anestesi dan bedah
sentral)

Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana

asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya askep_di_ruangan,
berdasar atas kebutuhan pasien. Asuham_PPA_lain_(Ahli_Gizi),
2 D W cppt_pasca_bedah_24_jam,
Kebijakan_Pel_Anestesi_dan_Beda
h
 Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan
pengkajian ulang pasien.
askep_di_ruangan,
Askep_Pre,_Intra_dan_Post_Operat
if_1_lembar, -
3 D W Asuham_PPA_lain_(Ahli_Gizi),cppt_
pasca_bedah_24_jam,
SK_Kebijakan_Pel_Anestesi_dan_Be
dah

PAB 7.4 Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan EVALIASI_IMPLANT_TW,1 ,2,3,
yang termasuk dalam cakupan layanannya. SK_Pemasangan_Implan, SK
1 R
Kebijakan Anestesi dan Bedah
sentral
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada
EVALIASI_IMPLANT_TW,1 ,2,3,
maksud dan tujuan.
SK_Pemasangan_Implan, SK
2 R
Kebijakan Anestesi dan Bedah
sentral
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak
implan medis yang telah digunakan pasien. bukti_edukasi_implat,
buku_implant,
EVALIASI_IMPLANT_TW 1,2 ,3,
3 D W kebijakan pelayanan anestesi dan
bedah halaman 8 no 69 dan 70-
KEBIJAKAN_BARU_UPDATE,
form_persetujuan_implant

Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam jangka bukti_edukasi_implat,
waktu yang ditentukan setelah menerima buku_implant,
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu EVALIASI_IMPLANT_TW 1,2 ,3,
4 implan medis. D W kebijakan pelayanan anestesi dan
bedah halaman 8 no 69 dan 70-
KEBIJAKAN_BARU_UPDATE,
form_persetujuan_implant
 Pengingat Capaian PAB
erlaku.
0
undang-undangan.

S
n kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit.
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Dokumen yang di upload Nilai Fakta dan Analisis
PROGNAS 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.

SK Kebijakan PONEK 24 jam, Pedoman

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan PONEK, RKA Rumah Sakit
1 R
pelaksanaan PONEK 24 jam. memuat rencana kegiatan PONEK 1-
RKA_PONEK

Pedoman Kerja Tim Ponek 4-

Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah
2 R PEDOMAN_PENGORGANISASIAN_PONE
sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
K, SK_Tim_Ponek
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam
3 pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai R Program Kerja PONEK
maksud dan tujuan.

CAPAIAN PELAYANAN OBSTETRI

NEONATAL EMERGENCY
KOMPREHENSIF TRIWULAN 3 TAHUN
2022 hal 4-
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah
4 D W laporan_dan_evaluasi_ponek_tw_3th_
Sakit.
2022-PN 1 EP.5, Laporan dan evaluasi
PONEK tw 1 th 2022 5-
LAPORAN_DAN_EVALUASI_PONEK_TW
_1

IDEM diatas + Evaluasi proker ponek 3-

Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan
5 D W EVALUASI_PROKER_PONEK_SEMESTER
dievaluasi secara rutin.
_1TH

Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas Kesehatan rujukan yang ada.
PROGNAS 1.1

Rumah sakit menetapkan program pembinaan Kebijakan PONEK 24 jam, Program Kerja
1 R
jejaring rujukan rumah sakit. PONEK 4-
TOR_Diklat_PONEK, LAPORAN
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap PEMBINAAN JEJARING RUMAH SAKIT
2 D W
jejaring secara berkala. TENTANG PELAYANAN KELUARGA
BERENCANA RUMAH SAKIT
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan EVALUASI_PROKER_PONEK_SEMESTER
3 D W
jejaring rujukan. _1TH_
PROGNAS 2 Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis.

KEBIJAKAN_TB_DENGAN_STRATEGI_DO
TS,
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
PEDOMAN_PELAYANAN_TB_DENGAN_
1 pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah R
STRATEGI_DOTS, RKA RUMAH SAKIT
sakit.
MEMUAT KEGIATAN PELAYANAN
PENANGGULANGAN TB 1-RKA_TB

PEDOMAN_KERJA_TIM_TB,
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit
2 R PROGRAM_KERJA_TIM_TB,
beserta program kerjanya.
SK_TIM_PELAYANAN_TB
 LAPORAN DAN EVALUASI
PENANGGULANGAN TB TW 1 2022,
didalamnya memuat LAPORAN DATA
SURVEYLANS TB-
LAPORAN_DAN_EVALUASI_PENANGGU
LANGAN_TB_TW_1_2022, Laporan
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,
3 D W promosi kesehatan penanggulangan TB
surveilans dan upaya pencegahan tuberkulosis
tw 2 th 2022 hal 3-
PENYULUHAN_TB_TW_2_TH_2022,
Laporan Promosi Kesehatan TB tw 3 ,
Pelaksanaan surveylans tb 03 rsi tw 1 th
2022 hal 3 memuat DAFTAR PASIEN TB
PARU tw 1 th (semua tw 1 tw dan tw 3)

Laporan Promosi Kesehatan TB tw 3 th

2022 hal 3-
penyuluhan__TB_Triwulan_3_th_2022,
Laporan promosi kesesehatan
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi
4 penanggulangan TB tw 1 th 2022 hal 3-
Kesehatan.
PENYULUHAN_TB_TW_1_TH_2022,
Laporan promosi kesehatan
penanggulangan TB tw 2 th 2022 hal 3-
PENYULUHAN_TB_TW_2_TH_2022

PROGNAS 2.1 Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.

Pemeriksaan spesimen dahak di

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
1 memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.
laboratorium-
Pemeriksaan_Spesimen_Dahak_Di_Lab
O W oratorium_RSI_Aisyiyah_Malang, Ruang
pengambilan spesimen sputum di klinik
tuberkulosis , Ruang rawat jalanklinik
tuberkulosis-KLINIK_PARU_RS

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap Ruang rawat inap bagi pasien
bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah tuberkulosis paru di ruang husein,
2 sakit harus memiliki ruang rawat inap yang O W ruang Hamzah, ruang Ali-
memenuhi pedoman pencegahan danpengendalian KAMAR_ISOLASI_PASIEN_TB_DI_RUAN
infeksi tuberkulosis. G_HUSEIN

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang Pemeriksaan spesimen dahak di

3 memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian O W laboratorium, Ruang pengambilan
infeksi tuberkulosis. spesimen sputum di klinik tuberkulosis
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
PROGNAS 2.2

Kepatuhan Pelaksanaan Clinical

pathway Triwulan 3 Tahun 2022 hal 4-
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf LAP_KEPATUHAN_CP_TW_3, Laporan
1 D W
medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis. Audit Klinis Clinical Pathway (CP)
Triwulan 3 RSI Aisyiyah Malang tahun
2022

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
2 D
penyediaan Obat Anti Tuberkulosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR
3 O
(bagi rumah sakit rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan
4 D
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
PROGNAS 3 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program
1 penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketentuan
perundangan.
bukti pengiriman dan permintaan OAT
dari Dinkes melalui SITB tw 2 th 2022
hal 1-3-
bukti_pengiriman_dan_permintaan_OA
T_dari_Dinkes__melalui_SITB_tw_3__t
W h_2022, Perencanaan obat anti
Tuberculosis dan Daftar obat anti
Tuberculosis tw 1 th 2022 6-
PERENCANAAN_DAN_PENGADAAN_PE
NYEDIAAN_OBAT_ANTI_TB_TW_1_TH_
2022
Perjanjian Kerjasama antara RSUD Dr.
SAIFUL ANWAR MALANG dengan RSI
W AISYIYAH MALANG 2-
MOU_RUJUKAN_PELAYANAN_RUJUKA
N_dg_RSSA
LAPORAN DAN EVALUASI
PENANGGULANGAN TB TW 1 2022,
didalamnya memuat LAPORAN DATA
SURVEYLANS TB -
LAPORAN_DAN_EVALUASI_PENANGGU
W LANGAN_TB_TW_1, Pelaksanaan
surveylans tb 03 rsi tw 1 th 2022 hal 3
memuat DAFTAR PASIEN TB PARU tw 1
th 2022-
Pelaksanaan_surveylans__tb_03_rsi_tw
_1 (tw 1tw 2 tw 3)
KEBIJAKAN_PELAYANAN_HIV, Laporan
dan evaluasi pelayanan ODHA dengan
IO (Infeksi Oportunistik) tiwulan 2 3-
Laporan_dan_evaluasi_pelayanan_ODH
A_dengan_IO_(Infeksi_Oportunistik)_ti
wulan_2(tw 2 dst), Laporan dan
evaluasi pelayanan PITC tw 1 th 2022 ,
Laporan dan Evaluasi Pelayanan PITC-
TIPK tw 3 th 2022, Laporan dan evaluasi
pelayanan PMCT tw 1 , Laporan dan
D W evaluasi pelayanan rujukan HIV-AIDS
triwulan 2 tahun 2022 3-
Laporan_dan_evaluasi_pelayanan_ruju
kan_HIV-AIDS_triwulan_2_, Laporan
dan evaluasi pelayanan VCT tw 1 th
2022, Laporan dan Evaluasi Rujukan HIV
AIDS tw 3 th 2022,
PEDOMAN_KERJA_TIM_HIV,
PEDOMAN_PELAYANAN_HIV,
PROGRAN_KERJA_TIM_HIV, -
SK_TIM_PELAYANAN_HIV.

Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan
2 HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan D W
yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan
3 D
PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan
4 D
faktor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
5 D
penyediaan ART.
Laporan dan evaluasi pelayanan rujukan
HIV-AIDS triwulan 2 tahun 2022 3-
Laporan_dan_evaluasi_pelayanan_ruju
kan_HIV-AIDS_triwulan_2_tahun_2022,
-
Laporan_dan_Evaluasi_Rujukan_HIV_AI
DS_tw_3_, Laporan dan evaluasi
rujukan HIVAIDS triwulan I tahm2022,
Perjanjian Kerjasama antara RSUD Dr.
SAIFUL ANWAR MALANG dengan RSI
AISYIYAH MALANG 2 -
MOU_RUJUKAN_PELAYANAN_RUJUKA
N_dg_RSSA
Laporan dan evaluasi pelayanan PITC tw
1 th 2022 3-
LAPORAN_DAN_EVALUAI_PITC_TW_1T
H_2022,
Laporan_dan_Evaluasi_Pelayanan_PITC
-TIPK__tw_3,
W
LAPORAN_DAN_EVALUASI_PMTCT_TW
_1TH (tw 1 2 23)Laporan dan evaluasi
pelayanan PITC tw 1 th 2022, Laporan
dan evaluasi pelayanan PMCT tw 1 th
2022, Laporan dan evaluasi pelayanan
PMTCT triwulan 2 tahun 2022 dst
Laporan dan evaluasi pelayanan ODHA
dengan IO (Infeksi Oportunistik) tiwulan
2 3-
W
Laporan_dan_evaluasi_pelayanan_ODH
A_dengan_IO_(Infeksi_Oportunistik)_ti
wulan_2 dst
MOU RUJUKAN PELAYANAN RUJUKAN
W
dg RSSA
 EVALUASI PROKER HIV SEMESTER 1 TH
2022, Laporan dan evaluasi pelayanan
ODHA dengan IO (Infeksi Oportunistik)
tiwulan 2 3-
Laporan_dan_evaluasi_pelayanan_ODH
A_dengan_IO_,Laporan dan evaluasi
pelayanan PITC tw 1 t, Laporan dan
evaluasi pelayanan PMCT tw 3 th 2022,
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi Laporan dan evaluasi pelayanan rujukan
6 D W
program penanggulangan HIV/AIDS. HIV-AIDS triwulan 2 tahun 2022 3-
Laporan_dan_evaluasi_pelayanan_ruju
kan_HIV-AIDS_triwulan_2_tahun_2022,
Laporan_dan_evaluasi_pelayanan_VCT-
_KTS_triwulan_2_tahun_2022., Laporan
dan Evaluasi Rujukan HIV AIDS tw 3 th
2022 hal 3,
LAPORAN_DAN_EVALUASI_RUJUKAN_H
IV_TW_1TH_2022

PROGNAS 4 Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
SK_KEBIJAKAN_STUNTING_DAN_WASTI
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang NG,
1 R
pelaksanaan program gizi. PEDOMAN_PELAYANAN_STUNTING_DA
N_WASTING

PEDOMAN_KERJA_TIM_STUNTING_DA
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi N_WASTING,
2 R
stunting dan wasting di rumah sakit. SK_TIM_PELAYANAN_STUNTING_DAN_
WASTING,

Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan KEBIJAKAN STUNTING DAN WASTING )+
3 untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan R SK_KEBIJAKAN_STUNTING_DAN_WASTI
lanjut. NG)

PROGNAS 4.1 Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting.

ASUHAN LANJUTAN PASIEN

GANGGUAN GIZI OLEH AHLI GIZI
1,2,3,5,6,7-
asuhan_lanjutan_an._Achmad_Azzam,
ASUHAN LANJUTAN PASIEN
GANGGUAN GIZI OLEH AHLI GIZI-
Rumah sakit membuktikan telah melakukan
ASUHAN_LANJUTAN_PASIEN_GANGGU
pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta
AN_GIZI_OLEH_AHLI_GIZI_(_Ollin),
1 penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit D W
DAFTAR_PASIEN_GANGGUAN_GIZI_YA
kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta
NG_DIRUJUK_KE_RSI., PENDAMPINGAN
rujukan masalah gizi.
INTERVENSI DAN PENGELOLAAN GIZI
SERTA PENGUATAN JEJARING RUJUKAN
4-
PENDAMPINGAN_INTERVENSI_DAN_PE
NGELOLAAN_GIZI_SERTA_PENGUATAN
_JEJARING_RUJUKAN
 LAPORAN DAN EVALUASI PREVALENSI
STUNTING DAN INTERVENSI SPESIFIK
TW 1 TH_2022 3-
LAPORAN_DAN_EVALUASI_PREVALENSI
_STUNTING_DAN_INTERVENSI_SPESIFI
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan
2 D W K_TW_1_TH_2022, Laporan dan
dan evaluasi, bukti pelaporan, dan analisis.
evaluasi prevalensi stunting dan
wasting triwulan 2 tahun 2022 3-
Laporan_dan_evaluasi_prevalensi_stun
ting_dan_wasting_triwulan_2_tahun_2
022

PROGNAS 5 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.

PEDOMAN PELAYANAN KELUARGA

BERENCANA DI RUMAH SAKIT 3-
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang KEBIJAKAN_PELAYANAN_KELUARGA_BE
1 R
pelaksanaan PKBRS. RENCANA_DI_RUMAH_SAKIT,
Perencanaan RS yang memuat rencana
kegiatan PKBRS-RKA_PKBRS

PEDOMAN KERJA TIM PKBRS 3-

PEDOMAN_KERJA_TIM_PKBRS,
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur
2 R PROGRAM KERJA PKBRS,
disertai program kerjanya.
SK_TIM_PELAYANAN_KELUARGA_BERE
NCANA_DI_RUMAH_SAKIT

LAPORAN DAN EVALUASI

PELAKSANAAN PROGRAM KB PASKA
PERSALINAN DAN PASKA KEGUGURAN
TW 1 TH 2022 3-
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca
3 D W LAPORAN_DAN_EVALUASI_PELAKSANA
Persalinan dan Pasca Keguguran.
AN_PRGRAM_KB_PASKA_PERSALINAN_
DAN_PASKA_KEGUGURAN, LAPORAN
DAN EVALUASI RUJUKAN KB TW 1 TH
2022

LAPORAN DAN EVALUASI

PELAKSANAAN PROGRAM KB PASKA
PERSALINAN DAN PASKA KEGUGURAN
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan TW 3 , LAPORAN DAN EVALUASI
4 D W
evaluasi pelaksanaan PKBRS. RUJUKAN KB TW 2 TH 2022 3-
Laporan_dan_evaluasi_rujukan_Keluarg
a_Berencana_di_Rumah_Sakit_(PKBRS_
)triwulan_2_tahun_2022

PROGNAS 5.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi.

DAFTAR ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI-

DAFTAR_ALAT_DAN_OBAT_KONTRASE
PSI, DENAH RUANG PELAYANAN
KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT
DI RSI AISYIYAH MALANG-
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat
1 D W DENAH_RUANG_PELAYANAN_KB_DI_R
kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
S, Rumah sakit telah merancang dan
menyediakan ruang pelayanan KB yang
memadai-
STANDAR_FASILITAS_DAN_SARANA_PK
BRS

Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi
2 O
peserta dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan
3 O
ruang pelayanan KB yang memadai.
Pelaksanaan Layanan Konseling Bagi
Peserta Dan Calon Peserta Program Kb-
W Pelaksanaan_Layanan_Konseling_Bagi_
Peserta_Dan_Calon_Peserta_Program_
Kb
DAFTAR SARANA PENUNJANG
PELAYANAN KB-
RUANG_PELAYANAN_KB,FASILITAS_DA
W N_SARANANYA_DI_RUMAH_SAKIT_ISL
AM_, RUANG PELAYANAN KB,
FASILITAS DAN SARANANYA-
RUANG_PELAYANAN_KB
Rekomendasi Pengingat Capaian PROGNAS

0
di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
 TELUSUR REKAM MEDIS TERTUTUP SESUAI STARKES 2022

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y

Sasaran Keselamatan pasien

SKP 1 Ep 1 Identitas 2 dari 4 tidak menggunakan umur
SKP 2 Ep 1 laporan SBAR dan TBAK
SKP 2 Ep 2 pelaporan nilai kritis di RM
SKP 2 Ep 3 dokumen hand over
SKP 4 Ep 1 daftar tilik pre op
SKP 4 Ep 2 penandaan lokasi pada RM seragam--> lihat di gigi
SKP 4 Ep 4 form Surgical Safety Checklist

PERSETUJUAN
HPK 4 Ep 1 Persetujuan Umum
HPK 4 Ep 2 Informasi tentang tindakan yang memerlukan IC di GC
HPK 4 Ep 3 Keterlibatan Peserta Didik dalam GC
HPK 4.1 Ep 1 Proses persetujuan tindakan
HPK 4.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
HPK 4.2 Ep 1 IC oleh selain pasien
HPK 4.2 Ep 2 Dalam IC terdapat saksi-saksi
Pemberian IC : jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
PAB 5 Ep 1
analgesia pasca tindakan sedasi atau anestesi
PAB 5 Ep 2 Pemberian IC oleh DPJP anestesi/ Dokter
Informasi pada IC Bedah: tentang jenis, risiko, manfaat,
PAB 7.1 Ep 1 komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
PAB 7.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
PP 3.9 Ep 4 Persetujuan transfusi darah dan produk darah
TKRS 15 Ep 4 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

Pengkajian

PP 1.1 Ep 1 Pengkajian awal medis dan keperawatan 1x24 jam

PP 1.1 Ep 2 Diagnosa medis
PP 1.1 Ep 3 Diagnose keperawatan dan intervensi keperawatan
PP 1.1 Ep 4 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi
PP 1.1 Ep 5 Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit akut di
update jika berumur lebih dari 30 hari , dan penyakit
kronis di update jika berumur lebih dari 90 hari Asesmen
keperawatan selama 24 jam
PP 1.1 Ep 5 Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien
dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian
oleh DPJP
PP 1.2 Ep 2 Asesmen screening risiko nutrisi (bagian dari pengkajian
awal)
PP 1.2 Ep 3 Tindak lanjut screening gizi dilakukan pengkajian asuahn
gizi (ADIME)
PP 1.2 Ep 4 Screening fungsional risiko jatuh
PP 1.3 Ep 2 Pengkajian tambahan : neonatus, anak,obgin, geriatri,
terminal
PP 2 Ep 1 Pengkajian ulang untuk intervensi lanjutan (IAR)
PP 2 Ep 2 Pengkajian ulang medis 1x 24 jam termasuk hari
minggu/libur
PP 2 Ep 3 Pengkajian ulang perawat min 1x per shif
PP 2 Ep 4 Pengkajian ulang PPA lain secara periodik

PP 3 Ep 2 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan lab di hasil

lab
PP 3 Ep 3 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan lab cito di
hasil lab
PP 3.6 Ep 2 Setiap hasil lab diserta hasil normal lab
PP 3.9 Ep 4 IC tranfusi darah
PP 4.3 EP 2 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan ronsen di
hasil pemeriksaan ronsen
PP 4.3 EP 3 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan ronsen di
hasil pemeriksaan ronsen cito

PAP 1.1 Ep 2 Intruksi ditulis di kolom instruksi di CPPT

PAP 1.1 Ep 3 Permintaan lab dan ronsen hrs disertai indikasi klinis
PAP 1.1 Ep 4 Bukti prosedur sudah dilaksanakan sesuai instruksi (di
CPPT)
PAP 1.1 Ep 5 pengkajian pada pasien rawat jalan yang menjalani
tindakan invasif/berisiko,

PAP 1.2 Ep 1 membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah

diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal.
PAP 1.2 Ep 2 rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau
dimutakhirkan oleh setiap PPA
PAP 1.2 Ep 4 rencana asuhan pasien dengan sasaran sesuai
kebutuhan dan kondisi pasien
PAP 1.2 Ep 5 evaluasi/review berkala dan verifikasi harian oleh DPJP
PAP 2 Ep 2 pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi (rencana asuhan,
SBAR,SOAP,IC, observasi, RKK SPK,peralatan medik)
PAP 2.3 Ep 1 Pengisisan EWS

PAP 3 Ep 2 instruksi pemberian makanan pasien sesuai dengan

status gizi dan kebutuhan pasien
PAP 3 Ep 3 bukti edukasi ttg diit jika membawa makanan dari luar
PAP 3 Ep 4 bukti asuhan gizi (IAR ADIME)
PAP 3 Ep 5 bukti evaluasi pemberian diit pasien monitoring gizi
PAP 4 Ep 3 bukti edukasi nyeri
PAP 5 Ep 2 pengkajian terminal :kebutuhan biopsiko-sosial,
emosional,budaya,spiritual

RM Asuhan Bedah
PAB 3.2 Ep 1 Asesmen pra sedasi
PAB 3.2 Ep 2 Pemantauan sedasi moderat dan dalam
PAB 3.2 Ep 3 Krietria pemulihan paska sedasi sampai pasien ditransfer

PAB 4 Ep 1 Pengkajian pra anestesi

PAB 4 Ep 2 Pengkajian pra induksi dengan IAR sebelum induksi
sesuai PPK
PAB 4 Ep 3 pengkajian pra induski dan pra anestesi terisi lengkap
PAB 5 Ep 1 Pemberian IC : jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau anestesi
PAB 5 Ep 2
Pemberian IC : jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau anestesi dilakukan oleh DPJP/dokter

PAB 6 Ep 1 Pemantauan selama prosedur sedasi dan anestesi

PAB 6 Ep 2 Pemantauan fisiologis selama prosedur anestesi
PAB 6.1 Ep 1 Pemantauan paska anestesi baik di RR maupun di
intensif
PAB 6.1 Ep 2 Pemindahan pasien dari unit anestesi setelah
pemnghentian pemantauan anestesi
PAB 6.1 Ep 3 waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan
PAB 7 Ep 1 pengkajian pra bedah oleh DPJP
PAB 7 Ep 1 diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi
berdasarkan hasil pengkajian prabedah
Informasi pada IC Bedah: tentang jenis, risiko, manfaat,
PAB 7.1 Ep 1 komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
PAB 7.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
Laporan operasi memuat a) sampai h) pada formulir
PAB 7.2 Ep 1
khusus
PAB 7.2 Ep 2 Laporan operasi memuat terisi lengkap a) sampai h)
PAB 7.3 Ep 1 Rencana asuhan medis paska operasi 1x 24 jam
PAB 7.3 Ep 2 Rencana asuhan keperawatan paska bedah
PAB 7.4 Ep 3 Bukti pelacakan implant di laporan operasi

Bukti selain implant juga dicatata nomor tlp dan alamat

PAB 7.4 Ep 4
pasien untuk pemberitahuan adanya recall alat medis

PKPO
rekonsiliasi obat obat saat pasien masuk rumah
sakit, pindah antar unit
PKPO 4 Ep 2
pelayanan di dalam rumah sakit
dan sebelum pasien pulang.
Bukti daftar obat yang diresepkan tercatata di RM dan
PKPO 4.1 Ep 4 menyertai pasien ketika pindah/transfer
PKPO 4.1 Ep 5 Edukasi obat saat pemulangan
PKPO 6 Ep 2 verifikasi lima benar di kartu obat
PKPO 6 Ep 3 double check obat HAM di kartu obat
PKPO 6 Ep 4 edukasi sebelum obat diberikan oleh farmasi
PKPO 6.1 Ep 2 edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan
secara mandiri

Komunikasi dan Edukasi

KE 3 Ep 2 pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar
pasien
KE 3 Ep 3 hasil pengkajian digunakan untuk rencana pemberain
edukasi
KE 4 Ep 2 penjelasan oleh DPJP dan PPJA tentang hasil
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, hasil pengobatan
dan hasil YTD
KE 4 Ep 3 bukti pemberian edulasi 1) s.d 8)
KE 5 Ep 1 bukti verifikasi pengetahuan di RM
KE 5 Ep 2 bukti pemberian materi edukasi tertulis
KE 6 Ep 4 bukti edukasi rujukan
KE 7 Ep 2 bukti edukasi kolaboratif

AKP
AKP 1 EP FORM RUJUKAN
AKP 1.1 Ep 2 triase berbasis bukti di form triase sesuai kegawatannya

AKP 1.2 Ep 3 stabilisasi sebelum di transfer tercatat di RM

AKP 1.3 Ep 1 bukti pemberian informasi jika penundaan layanan
AKP 1.3 Ep 2 pemberian informasi ttg alternatif akibat penundaan
AKP 2 Ep 3 pemberian informasi ttg rencana asuhan, hasil asuhan yg
diharapkan perkiraan biaya
AKP 2 Ep 4 bukti edukasi tentang orientasi rawat inap
AKP 3 Ep 2 bukti MPP : screening, form A form B
AKP 3 Ep 4 pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA
di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT)
AKP 3 Ep 5 pencatatan perkembangan pasien di ICU menggunakan kardex
AKP 3 Ep 6 buktiedukasi ttg perencanaan asuhan sdecara berkala
AKP 4 Ep 2 formulir transfer pasien
AKP 5 EP 3 ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan
kepada pasien/ keluarga serta ditanda tangani oleh pasien/
keluarga.
AKP 5 EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang
memerlukan rujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan
AKP 5.1 Ep 3 Form ringkasan pulang di ttd keluarga (bukti sdh edukasi)
AKP 5.2 Ep 2 pemberian edukasi ttg risiko MAM
AKP 5.2 Ep 4 bukti pemberian informasi kepada dokter/ faskes yang akan
ditunjuk
AKP 5.4 Ep 2 bukti rujukan disi lengkap
AKP 5.5 Ep 4 serah terima pasein rujukan dengan RS yg dituju
AKP 5.5 Ep 5 edukasi pasien bahwa rujukan tdk dapat dilaksanakan
AKP 5.6 Ep 1 buti form rujukan diisi lengkap
AKP 5.6 Ep 2 form rujukan berisi alasan mengapa dirujuk, kondisi pasien,
kebujtuhan layanan lanjutan
AKP 5.6 Ep 3 dokumen rujukan berisi tindakan yg sdh dilakukan
AKP 5.6 Ep 4 evaluasi proses rujukan (survey kepuasan)
AKP 5.7 Ep 2 form PRRMRJ
AKP 6 Ep 1 pengkajian kebutuhan transportasi

HPK
HPK 1.1 Ep 2 informasi tentang aspek perawatan dan asuhan medis
HPK 1.2 Ep 2 identifikasi untuk menghormati keyakinan spiritual dan budaya
pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien.
HPK 1.2 Ep 3 form permintaan layanan rohani
HPK 1.3 Ep 3 proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian
informasi
HPK 2 Ep 2 Edukasi mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang diberikan
HPK 2 Ep 3 pemberian informasi mengenai hasil perawatan yang
diharapkan dan tata laksana yang direncanakan
HPK 2 Ep 4 pemberian informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak
dapat diantisipasi
HPK 2 Ep 5 form permintaan second opinion
HPK 2.1 EP 2 bukti pemberian penjelasan penolakan tindakan resucitasi
HPK 2.2 Ep 1 dukungan thd pengkajian nyeri dan pengelolan kebutuhan
menjelang akhir hayat
HPK 2.2 Ep 2 pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat
MRMIK 8 EP 1 PPA mencantumkan nama dan ttd
MRMIK 8 Ep 2 tanggal dan jam pengisian berkas RM
T TDD Y T TDD Y T TDD Y T
Surveyor :
pada pasen bayi dan anak --> untuk stunting dan
wasting
wajib diisi TB,BB, lingkar kepala --> scfreening nutrisi
TDD Y T TDD Tot al Y/T
CEK LIST WAWANCARA PIMPINAN
SURVEYOR
Peserta :
1) Rumah sakit : Pemilik dan atau representasi RS, Direktur/Direksi RS
2) Surveior : semua surveior

Regulasi yang disiapkan RS

1) Corporate bylaws/peraturan internal RS/dokumen yang sesuai lainnya
2) Visi dan Misi RS
3) Renstra RS
4) RKA/RBA/DPA/DIPA
5) Program/strategi pendidikan staf klinis
6) Program PMKP

PEMILIK DAN ATAU REPRESENTASI PEMILIK

No MATERI
Bagaimana proses persetujuan rencana strategis dan anggaran modal dan operasional
1 rumah sakit?
2 Bagaimanakah struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik ?
Dan representasi pemilik terdiri dari siapa saja dan bagaimanakah melakukan evaluasi
kinerja representasi pemilik ?
Bagaimanakah kualifikasi Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik ? Dan bagaimana
3 Penilaian kinerja dan frekuensi penilaian kinerja Direktur RS oleh pemilik ?
Bagaimana proses penetapan , review dan publikasi misi RS oleh pemilik/representasi
4 pemilik.
Apa saja strategi dan program peserta didik staf klinis di RS dan bagaimana pengawasan
5 mutu program peserta didik staf klinis tersebut ?
Bagaimanakah persetujuan atas strategi dan program peserta didik staf klinis dan
penelitian klinis. (Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit yang mempunyai peserta
didik klinis)

Bagaimana proses persetujuan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
6 sakit oleh pemilik atau representasi pemilik
Bagaimana pelaporan program PMKP dari Direktur kepada pemilik atau representasi
7 pemilik (Ketepatan, kelengkapan, tindak lanjut setelah laporan diterima)

DIREKTUR/DIREKSI RS
1 Bagaimana proses pengusulan renstra dan anggaran RS
2 Bagaimana Direktur RS dapat memastikan kalau staf telah mematuhi regulasi di RS ?

3 Bagaimana menindak-lanjuti hasil pemeriksaan dari badan diluar RS

4 Bagaimanakah proses penyusunan program PMKP di RS

 Bagaimana anda memilih area prioritas yang bersifat menyeluruh di rumah sakit ? Apa saja
5 indikator mutu pada area prioritas tersebut ?

6 Bagaimana penggunaan IT untuk sistem manajemen data

Bagaimana Direktur RS melakukan pemantauan, pengumpulan dan analisa data serta

7 tindak lanjut, berikan contoh

8 Terkait dengan PMKP, Pelaporan apa saja yang dilaporkan ke pemilik/representasi pemilik

Indikator mutu apa saja yang sudah dilaporkan ke badan diluar RS/Kemkes dan indikator
mutu apa saja yang sudah dilakukan benchmark data dengan database ekternal ? dan
9 bagaimana menjamin keamanan dan kerahasiaannya

Bagaimanakah proses untuk mengkomunikasikan/mensosialisasikan

informasi mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
10 rumah sakit?

11 Bagaimana anda melibatkan vendor/layanan outsourcing anda dalam program PMKP

Bagaimana pemantauan mutu dari pelayanan para dokter yang bekerja di RS ? (Full time
12 dan part time)

Bagaimana Direktur RS memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-norma bisnis,

13 keuangan, etik dan hukum ?
14 Bagaimana Direktur RS memastikan bahwa pasien ditagih secara wajar ?
Bagaimana Direktur RS Memastikan audit penagihan ke pasien sudah dilaksanakan ?

Bagaimana proses untuk mengatasi masalah dilema etik dalam asuhan pasien
dan dilema etik yang terkait dengan keuangan ? Apakah staf tertentu terlibat dalam isu
tertentu, ataukah ada suatu komite? Apakah Anda menggunakan sumber daya dari luar
15 rumah sakit juga?
 Bagaimana kode etik perilaku disusun? Siapa yang memberikan masukan
dalam hal-hal yang tercantum dalam kode etik tersebut? Bagaimana Anda mengajarkan
16 kode etik tersebut kepada para staf?

17 Bagaimana Anda menemukan dan mengatasi masalah terkait budaya rasa aman?

Bagaimana pelaporan masalah budaya rasa aman? Bisakah Anda memberikan

contoh beberapa masalah yang pernah dilaporkan dan cara penanganan masalah
18 tersebut?

19 Bagaimana Anda mengevaluasi budaya rasa aman di rumah sakit?

20 Bagaimana sistem pelaporan, analisa dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
Berikan contoh kejadian sentinel yang berujung pada perbaikan dalam hal
keselamatan.
21 Bagaimana anda mengukur budaya keselamatan RS dan bagaimana hasilnya
22 Bagaimana RS menghormati hak pasien
23 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan PONEK
Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan penanggulangan
24 HIV/AIDS
25 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan DOTS TB
26 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan PPRA
27 Bagaimana pelaporan hasil kegiatan PRA ke Komisi PRA
28 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam Monev PPRA
29 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan GERIATRI
STANDAR HASIL WAWANCARA

TKRS 1.1 EP 1
TKRS 1.1 EP 2

TKRS 1.1 EP 3

TKRS 1.2 EP 1

TKRS 1.2 EP 3

IPKP 1.1

TKRS 1.3 EP 1

TKRS 1.3 EP 2

TKRS 2 EP 5
TKRS 2 EP 6
MFK
TKRS 2 EP 7
MFK 1 EP 4
TKRS 4 EP 1
TKRS 4 EP 2
TKRS 5 EP 1
TKRS 5 EP 2
TKRS 5 EP 3
TKRS 5 EP 4
PMKP 4 EP 1
PMKP 4 EP 2
PMKP 4 EP,3

TKRS 4 EP 1
PMKP 4 EP 1
TKRS 5
PMKP 5
TKRS 4 EP4
PMKP 1.2 EP 2
PMKP 1.2 EP 3

TKRS 4.1 EP 1
TKRS 5 EP 4, 5
PMKP 7.1 EP 4
PMKP 7.2 EP 2
MIRM 5 EP2

TKRS 1.3 EP 2
TKRS 4.1 EP 2

PMKP 7 EP 4
PMKP 7 EP 5

TKRS 4.1 EP 3
PMKP 7.2 EP 6
TKRS 6.1 EP 1
TKRS 6.1 EP 2
TKRS 6.1 EP 3
TKRS 6.1 EP 4

TKRS 6 EP 4
TKRS 6.2 EP 3

TKRS 12 EP 2
TKRS 12 EP 2
TKRS 12.1 EP 3

TKRS 12.2 EP 2
TKRS 12.2 EP 3
TKRS 12.2 EP 3
TKRS 12 EP 4

TKRS 13 EP 2
TKRS 13 EP 3
TKRS 13 EP 4
TKRS 13 EP 5

TKRS 13.1 EP 2
TKRS 13.1 EP 3
TKRS 13.1 EP 4
TKRS 13.1 EP 5
TKRS 13.1 EP 6
PMKP 10 EP 2
PMKP 9 EP 4

PMKP 10 EP 2
HPK 1 EP 3
Prognas 1

Prognas 3
Prognas 2
PKPO 8

PAP 2.1, 2.2

KPS PPI
Pajanan