Tkrs Sticker

Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur
1. Pemilik menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara

yang mengatur a) s/d g) yang pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam corporate
ada di dalam maksud dan bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen lain serupa
tujuan, yang dapat berbentuk
corporate by-laws, peraturan
internal atau dokumen
lainnya
yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik sesuai
dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
3. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
organisasi RS sesuai representasi pemilik
peraturan
perundang-undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang
RS sesuai peraturan ditetapkan oleh pemilik atau representasi
perundang- pemilik
undangan. (R)
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur
1. Ada persetujuan dan D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional
ketersediaan dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa
anggaran/budget 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh
investasi/modal dan pemilik atau representasi pemilik
operasional serta sumber
daya lain yang diperlukan  Pemilik atau representasi pemilik
untuk menjalankan Rumah  Direktur RS
Sakit sesuai dengan misi dan W  Direktur/Bagian Keuangan RS
rencana strategis Rumah
Sakit. (D,W)
2. Ada dokumen hasil D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik
penilaian kinerja dari
representasi pemilik, Pemilik dan representasi pemilik
sekurang-kurangnya W
setahun sekali (D,W)
3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
kinerja dari direktur Rumah
Sakit sekurang-kurangnya W  Representasi pemilik
setahun sekali. (D,W)  Direktur
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala,
berkala dan publikasi/sosialisasi misi RS
publikasi/sosialisasi ke
masyarakat tentang misi W  Pemilik /representasi pemilik
Rumah Sakit sesuai dengan  Direktur RS
regulasi. (D,W)
2. Ada persetujuan rencana D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh
strategis, rencana kerja dan pemilik atau representasi pemilik
anggaran Rumah Sakit 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh
sehari- hari sesuai dengan pemilik atau representasi pemilik
regulasi. (D,W)
W  Pemilik/ representasi pemilik
 Direktur RS
3. Ada persetujuan atas D Hanya untuk RS Pendidikan :
strategi dan program Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan
pendidikan dan penelitian dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program
staf klinis dan pendidikan, yang sudah disetujui.
pengawasan mutu
program pendidikan  Pemilik/ representasi pemilik
tersebut. Elemen W  Direktur RS
penilaian ini hanya untuk  Bidang Diklat/Diklit RS
Rumah Sakit pendidikan.  Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
(D,W )
1. Program peningkatan mutu D Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik
dan keselamatan pasien atau representasi pemilik
rumah sakit telah disetujui
oleh pemilik atau W  Pemilik atau representasi pemilik
representasi pemilik. (D,W)  Direktur RS
 Komite Medis
2. Pemilik atau representasi D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
pemilik telah menerima 2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
laporan program 3) bukti laporan tepat waktu
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien tepat
W  Pemilik atau representasi pemilik
waktu, sesuai dengan a) s/d
c) yang ada di maksud dan  Direktur RS
 Komite PMKP
tujuan
.(lihat juga, TKRS 4.1
,PMKP.5.EP 5) (D,W)
3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa
lanjuti laporan dari RS. (D,W) disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan,
penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas.
 Pemilik atau representasi pemilik

W  Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Komite PMKP

1. Ada regulasi tentang kualifikasi R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas,
Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang
tanggung jawab dan diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS
wewenang, sebagaimana (SOTK RS)
tercantum pada a) sampai
dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam
sesuai dengan persyaratan file kepegawaian, meliputi :
dan peraturan perundang- 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
undangan. (D,W) 2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
W  Pemilik atau representasi pemilik

 Direktur RS
 Bagian kepegawaian
D 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan
3. Direktur/Direksi RS patuh serta perundangan yang dipergunakan
terhadap peraturan RS
perundang- undangan (lihat 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang
MFK 1 EP 4) (D,O,W) masih berlaku
O
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
W
 Direktur RS
 Para Pemimpin RS
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS
mengatur operasional yang pimpinan rapatnya oleh
rumah sakit setiap hari, Direktur RS
termasuk semua tanggung 2) Bukti kumpulan surat disposisi
jawab yang dijelaskan 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
W
dalam uraian tugas (D,W)
 Direktur RS
 Para pemimpin RS
5. Direktur/Direksi Rumah D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
Sakit telah menyusun dan 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra
mengusulkan rencana dan anggaran
strategis dan anggaran 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran
biaya (surat ke pemilik/representasi pemilik)
kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai W  Direktur RS
regulasi (lihat juga TKRS 1,  Bagian perencanaan RS
TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).  Bagian Keuangan
(D,W)
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-
telah memastikan kepatuhan ceklis)
staf Rumah Sakit terhadap 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi,
regulasi Rumah Sakit yang seperti penggunaan APD, cuci tangan,
sudah ditetapkan. (D,W) larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll
W
 Direktur RS
 Para Pemimpin RS
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan
menindaklanjuti semua hasil dari pemerintah atau badan
laporan pemeriksaan eksternal lainnya.
internal dari pemerintah atau 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
badan ekternal lainnya yang ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan,
W
mempunyai kewenangan foto- foto, pengeluaran anggaran, dll)
melakukan pemeriksaan
rumah  Direktur RS
sakit. (D,W)  Para Pemimpin di RS
Elemen Penilaian TKRS 3 Telusu
r
1. Rumah Sakit telah R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
menetapkan persyaratan tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW),
jabatan, uraian tugas, setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit
tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala
bidang/divisi Rumah Sakit
secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai
bidang/divisi sudah sesuai persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
dengan persyaratan jabatan 1) keputusan pengangkatan
serta tugas pokoknya. (D,W) 2) ijazah
3) sertifikasi
W  Pemilik / representasi pemilik
 Direktur RS
 Kepala HRD
 Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar D Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi
kepala bidang/divisi dalam sesuai regulasi RS
menjalankan misi Rumah
Sakit. W Kepala Bidang/Divisi
(D,W)
4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai
kolaboratif para kepala regulasi RS yang dilaksanakan secara
bidang/divisi dalam kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisI,
menyusun berbagai regulasi meliputi
yang diperlukan untuk undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
W
menjalankan
misi (D,W) Kepala Bidang/Divisi
5. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis
pengawasan oleh para 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan
kepala bidang/divisi untuk staf dalam menjalankan regulasi
menjamin kepatuhan staf
terhadap pelaksanaan W  Kepala bidang/divisi
regulasi Rumah Sakit  SPI / asesor internal
sesuai misi Rumah Sakit.
(D,W)
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Telusu
r
1. Ada penetapan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis
pelayanan yang diberikan di pelayanan RS sesuai dengan misi RS
RS sesuai dengan misi
Rumah Sakit (Lihat juga ARK
1 EP 1). (R)
2. Ada penetapan kualifikasi R Regulasi tentang penetapan kualifikasi
kepala unit pelayanan kepala unit pelayanan dan kepala
termasuk koordinator departemen (koordinator)
pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
therapeutik maupun pengorganisasian unit pelayanan/departemen
rehabilitatif. (R) pelayanan
3. Kepala bidang/divisi RS D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan
bersama dengan Kepala kepala unit pelayanan tentang penyusunan
unit pelayanan telah cakupan dan jenis pelayanan
menyusun cakupan dan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup
jenis pelayanan yang pelayanan di masing-masing unit
disediakan di masing-
masing unit sesuai W  Para kepala bidang/divisi
kebutuhan pasien yang  Kepala unit pelayanan
dilayani di RS (Lihat juga  Staf terkait
ARK.1, EP 1). (D,W)
4. Rumah sakit memberikan D Notulen rapat (UMAN) dengan :
informasi tentang pelayanan 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT,
yang disediakan kepada RW, Lurah )
tokoh masyarakat, 2) Pemangku Kepentingan (antara lain
pemangku kepentingan, klub-klub penyakit diabet, stroke, dll)
fasilitas pelayanan 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara
kesehatan di sekitar rumah lain Puskesmas, posyandu, rumah
sakit, dan dapat menerima bersalin, klinik swasta )
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W) W Bagian Tata Usaha/marketing
5. Direktur RS memberikan D Bukti data dan informasi sudah di
data dan informasi sesuai publikasikan (bisa berupa brosur,
dengan a) dan b) pada website,dll)
maksud dan tujuan (D,W) W
 Direktur RS
 Bagian marketing
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan
pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
antar tingkat di rumah
sakit. (R)
2. Ada regulasi komunikasi R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri
efektif antar professional dari:
pemberi asuhan (PPA) dan 1) Komunikasi efektif RS dengan
antar unit/instalasi/ masyarakarat lingkungan
departemen pelayanan. (R) 2) Komunikasi efektif antara PPA
dengan pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen
pelayanan
3. Ada bukti D 1) Bukti rapat di setiap unit
terselenggaranya 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
pertemuan di setiap dan beserta pimpinan
antar tingkat di rumah
sakit. (D,W) W  Direksi
 Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar
antar PPA dan antar komite profesi
unit/instalasi/departemen 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
pelayanan sudah /instalasi/departemen
dilaksanakan (D,W)
W  PPA
 Komite medis
 Komite keperawatan
 Para kepala unit/instalasi/departemen
pelayanan
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian
pemberian informasi yang informasi (dapat berupa buletin, media sosial,
tepat waktu, akurat dan intra net, surat edaran, pengumuman, paging
relevan di lingkungan system, code system, dan lainnya)
Rumah Sakit. (D, W)
W  Para kepala bidang
 Kepala unit /instalasi /departemen
pelayanan
 Staf pelaksana
6. Direktur/direksi dan para D Bukti rapat penyampaian informasi tentang
kepala bidang/ divisi Rumah capaian program dan capaian RENSTRA,
Sakit sudah menyampaikan dapat juga melalui buletin dan kegiatan diklat
informasi tentang capaian
program sesuai visi, misi dan W  Direktur
rencana strategik kepada  Kepala bidang/divisi
staf Rumah Sakit. (lihat MKE  Kepala unit pelayanan
4). (D,W)
1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen,
perencanaan dan retensi, pengembangan staf dan
pelaksanaan rekruimen, kompensasi
pengembangan staf serta 2) Program tentang rekrutmen
kompensasi yang melibatkan 3) Program tentang diklat dan pengembangan
kepala bidang /divisi staf
dan kepala unit pelayanan. 4) Program tentang kompensasi untuk retensi
(R) staf
2. Ada bukti proses D Bukti rapat tentang perencanaan dan
perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi,
pelaksanaan rekrutmen, pengembangan staf dan kompensasi yang
telah melibatkan kepala juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit
bidang
/divisi dan kepala unit W  Kepala bidang/divisi
pelayanan. (lihat juga, KKS.2  Kepala unit pelayanan
dan KKS.8) D,W)  Staf pelaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan
melaksanakan proses program remunerasi/kompensasi
kompensasi untuk retensi untuk retensi staf
staf (D,W) W
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
4. Ada bukti pengembangan D Bukti tentang hasil pelaksanaan program
diri setiap staf dan pengembangan dan pendidikan staf yang
pendidikan melibatkan melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
kepala
bidang/bagian/diklat dan W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
kepala unit pelayanan
Rumah Sakit sesuai
profesi yang dibutuhkan.
(D,W)
1. Direktur Rumah Sakit R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
menetapkan regulasi berupa 2) Program PMKP yang sudah disetujui
pedoman peningkatan mutu oleh pemilik/representasi pemilik
dan keselamatan pasien 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
yang meliputi point a) dan keselamatan pasien
sampai dengan
h) di maksud dan tujuan
beserta programnya serta
penetapan indikatornya.
(lihat PMKP 2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah D 1) Bukti rapat tentang perencanaan,
Sakit dan para kepala pengembangan dan pelaksanaan program
bidang /divisi telah PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP
berpartisipasi dalam dan seluruh kepala bidang
merencanakan, 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
mengembangkan,
melaksanakan program W  Direktur
peningkatan mutu dan  Para Kepala Bidang
keselamatan pasien di  Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah
Sakit. (D,W)
3. Ada bukti keterlibatan D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator
Direktur RS dan para kepala mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak
bidang lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau
/divisi dalam memilih dipimpin Direktur dengan para kepala
indikator mutu di tingkat bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit
RS, merencanakan .
perbaikan dan 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
mempertahankan 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk
perbaikan mutu dan komite PMKP dan PIC pengumpul data
keselamatan pasien serta 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
menyediakan staf terlatih pelaksana analisis /validasi
untuk program peningkatan W
mutu dan keselamatan  Direktur
pasien. (lihat PMKP 1, PMKP  Ketua Komite PMKP
3, PMKP 4) (D,W)  Para Kepala Bidang/divisi
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT
menyediakan teknologi 2) Bukti daftar peralatan SIMRS
informasi (IT) untuk sistem 3) Bukti formulir sensus harian dan
manajemen data indikator rekapitulasi bulanan untuk mutu
mutu dan sumber daya yang keselamatan pasien terintegrasi dengan
cukup untuk pelaksanaan angka surveilans PPI dalam bentuk paper
program peningkatan mutu maupun elektronik
dan keselamatan pasien O
setiap harinya (lihat juga 1) Lihat hardware dan software SIMRS
PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) 2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian
dan rekapitulasi bulanan untuk mutu
keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk paper
maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya
W (alat komunikasi, komputer, ATK dll)
 Komite PMKP
 Penanggung jawab pengumpul data
1. Direktur RS telah D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang
melaksanakan pemantauan pemantauan dan implementasi tindak
dan koordinasi program lanjut dari rencana tindak lanjut
PMKP pada perbaikan 2) Bukti hasil analisis data dan rencana
struktur dan proses serta tindak lanjutnya
hasil (D, O, W) 3) Bukti implementasi rencana tindak
O lanjut Lihat hardware dan software
W SIMRS
 Direktur
 Para Kepala Bidang/Divisi
 Para Kepala Unit Pelayanan
 Komite/tim PMKP
2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke
pelaksanaan program PMKP representasi pemilik tepat waktu, (Hasil
kepada pemilik atau program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan
representasi pemilik sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45
sebagaimana diatur di 1) hari)
W
sampai dengan 3) yang ada
di maksud dan tujuan. (Lihat  Pemilik/representasi pemilik/Direktur
juga TKRS 1.3  Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3. Informasi tentang program D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil
PMKP pasien secara program peningkatan mutu dan
berkala dikomunikasikan keselamatan serta RTL secara reguler
kepada staf, termasuk sesuai ketetapan dalam pedoman
perkembangan dalam 2) Bukti tentang penyampaian informasi
pencapaian Sasaran pada buletin/leaflet/majalah dinding atau
Keselamatan Pasien (D,W) pada saat kegiatan diklat
W
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala
bidang dan unit
1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan mutu prioritas
program peningkatan mutu 2) Program peningkatan mutu riset klinis
prioritas dengan dan pendidikan profesi kesehatan
memperhatikan poin a) (untuk RS pendidikan)
sampai dengan f) yang ada
di maksud dan tujuan (lihat
juga PMKP
Std 4 EP 1. (R)
2. Ada bukti peran Direktur D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur
Rumah Sakit dan para RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi
Kepala Bidang/Divisi dalam yang membahas tentang:
proses penyusunan program  penyusunan program prioritas,
peningkatan mutu prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan
monitoring pelaksanaan dan prioritas
rencana perbaikan mutu  monitoring pelaksanaan
(lihat PMKP 4) (D,W) program prioritas/monitoring
capaian-capaian indikator
prioritas
 rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area
klinik, area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
data dari setiap indikator yang
W ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
 Direktur/Kepala Bidang/Divisi
 Komite PMKP
3. Ada bukti riset klinik dan D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset
program pendidikan klinik
profesi kesehatan sebagai 2) Bukti tentang Indikator mutu
salah satu program program pendidikan profesi
peningkatan mutu prioritas kesehatan
W 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
di Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W)
Direktur/Komite Koordinator
Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia
Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6
Sasaran Keselamatan Pasien indikator SKP
tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak D Bukti tentang laporan analisis data PMKP
perbaikan di Rumah Sakit serta dampak perbaikan terhadap
secara keseluruhan dan juga peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang
pada tingkatan telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat
departemen/unit layanan departemen
terhadap efisiensi dan W
sumber daya yang Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
digunakan. Pelayanan
(Lihat juga PMKP.7.2) (D)
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
regulasi tentang kontrak manajemen.
atau perjanjian lainnya
yang antara lain meliputi a) Catatan :
s/d g) yang ada di maksud Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
dan tujuan. (R) antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa
pakta integritas staf klinis untuk mematuhi
peraturan perundang-undangan dan
regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian
kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat)
dan pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
2. Rumah Sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama
regulasi tentang perjanjian RS dengan staf medis untuk mematuhi
kerja staf medis yang antara peraturan perundang-undangan dan
lain meliputi kredensial, regulasi RS
rekredensial dan penilaian 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan
kinerja. (R) evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical
Staf By Laws)
3. Rumah Sakit mempunyai D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk
dokumen kontrak untuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang
semua kontrak yang sudah diselenggarakan berdasarkan kontrak
dilaksanakan (D,W)
W Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
4. Setiap dokter yang D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis
memberikan pelayanan di pegawai RS
Rumah Sakit, sudah 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis
menandatangani perjanjian tamu
sesuai regulasi rumah sakit. W
 Staf medis
(D,W) Lihat KKS 9 EP 2
 Kepala SDM
5. Ada bukti Kepala D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS

bidang/divisi pelayanan 2) Bukti dokumen kontrak klinis
klinis dan Kepala unit 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang
pelayanan telah melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan
berpartisipasi dan kepala unit pelayanan terkait:
bertanggung jawab a) pemilihan vendor
terhadap peninjauan, b) penetapan indikator-indikator
pemilihan, dan pemantauan mutu pelayanan yang
kontrak pelayanan klinis diselenggarakan melalui kontrak
termasuk kontrak peralatan klinis
medis dan telah c) hasil capaian-capaian indikator mutu
dilaksanakan. (Lihat juga yang ada di nomer 2)
AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, W
EP 5) (D,W )  Kepala bidang/divisi/unit pelayanan
 Komite/tim PMKP
J D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan
kepala unit kerja
terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang
diselenggarakan melalui kontrak
manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu
yang ada di nomer 2)
W  Kepala bidang/divisi/unit kerja

 Komite PMKP

W
7. Ada bukti apabila kontrak D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul
dinegosiasikan ulang atau pemutusan sepihak diajukan minimal 3
dihentikan, Rumah Sakit tetap (tiga) bulan sebelumnya
menjaga kontinuitas dari 2) Bukti daftar vendor calon pengganti
pelayanan pasien.(D,O,W) 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada kejadian)
O Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang

mempunyai pelayanan yang dikontrakan,
apakah masih berjalan atau sudah berhenti
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang monitoring dan evaluasi
regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang dikontrakkan
mutu pelayanan yang
disediakan berdasarkan W  Ketua/staf Komite/Tim PMKP
kontrak atau perjanjian  Kepala bidang/divisi /kepala
lainnya (R) unit pelayanan/kepala unit
kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan indikator
indikator mutu yang harus mutu pelayanan yang diselenggarakan
dilaporkan kepada RS berdasarkan kontrak
sesuai mekanisme 2) Panduan sistem manajemen data yang
pelaporan mutu di RS. (R) didalamnya ada mekanisme pelaporan
mutu
3. Komite/Tim PMKP telah D 1) Bukti hasil analisis data indikator
melakukan analisis data dan mutu pelayanan yang di
feedback data dan laporan kontrakkan
(D,W) 2) Bukti tentang feedback hasil analisis
ke unit pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator
mutu kepada Kepala bidang/divisi
W
 Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi
klinis dan manajemen ikut mutu oleh kepala bidang/divisi
berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu W  Kepala bidang/divisi
dengan menindaklanjuti  Kepala unit pelayanan terkait
hasil analisis informasi
mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang
menentukan pelayanan akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari
yang akan diberikan oleh luar RS
dokter praktik mandiri dari
luar Rumah
Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh
luar rumah sakit yang RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di
memberikan pelayanan luar RS
diagnostik, konsultasi, dan
layanan perawatan dari luar W  Sub komite kredensial komite medis
Rumah Sakit, seperti  Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
kedokteran jarak jauh  Kepala unit pelayanan terkait
(telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology),
dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik
lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG),
dan elektromiogram (EMG),
serta pemeriksaan lain yang
serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan
pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit
sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3. Mutu pelayanan yang D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang
diberikan oleh dokter praktik diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
mandiri seperti tersebut pada
EP 2 telah dipantau sebagai W  Komite/Tim PMKP
bagian dari program  Kepala bidang/divisi
peningkatan mutu Rumah  Kepala unit pelayanan
Sakit. (D,W)
1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi
regulasi pemilihan teknologi medik dan obat
medik dan obat sesuai 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi
dengan medik dan obat yang masih dalam uji
a) dan b) yang ada di coba (trial)
maksud dan tujuan serta
regulasi penggunaan
teknologi medik dan obat
baru yang masih dalam taraf
uji coba (trial) sesuai dengan
1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi D 1) Bukti tentang penetapan Tim
bidang kesehatan telah Penapisan teknologi bidang
menggunakan data dan kesehatan
informasi dalam pemilihan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis
teknologi medik serta obat dan obat yang telah menggunakan data
sesuai dengan regulasi rumah dan informasi point a) dan b)
sakit yang ada di EP 1. W
(D,W) Tim Penapisan Teknologi
3. Tim penapisan teknologi D Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis
bidang kesehatan telah dan atau pemerintah atau organisasi
menggunakan nasional dan international telah digunakan
rekomendasi dari staf klinis untuk pemilihan teknologi medis dan obat
dan atau pemerintah dan
W Tim Penapisan Teknologi
organisasi profesi nasional
atau internasional dalam
pemilihan teknologi medik
dan obat di
rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah
melaksanakan regulasi sesuai regulasi
terkait dengan penggunaan
teknologi medik dan obat W Direktur
baru yang masih dalam
taraf uji coba
(trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari
melakukan evaluasi mutu pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
dan keselamatan pasien penggunaan teknologi medik dan obat
terhadap hasil dari 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
pengadaan dan
W  Kepala bidang/divisi
penggunaan teknologi
medik serta obat  Kepala unit terkait
menggunakan indikator  Ketua Komite/Tim PMKP
mutu dan laporan insiden
keselamatan pasien.
(D,W)
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi
tentang pengelolaan (supply chain management) untuk
pengadaan alat kesehatan, pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan
bahan medis habis pakai medis habis pakai dan obat yang berisiko
dan obat yang berisiko termasuk vaksin
W
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi
distribusi sesuai peraturan Farmasi
perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). (R)
2. RS telah melakukan D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai
identifikasi risiko penting dari distribusi meliputi tahapan penyediaan,
rantai distribusi alat penyimpanan, pengiriman obat dan
kesehatan, bahan medis perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke
habis pakai dan obat yang distribusi dan akhirnya sampai ke
berisiko termasuk vaksin pengguna di RS, untuk mencegah obat
dan melaksanakan tindak palsu, terkontaminasi dan rusak
lanjut 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
untuk menghindari risiko.
(D,W)
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8)
dalam maksud dan tujuan
W  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

 Kepala Instalasi Farmasi
 Panitia Pengadaan
3. RS telah melakukan D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari
evaluasi tentang pemasok
integritas setiap pemasok 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas
di rantai distribusi. (D,W) setiap pemasok di rantai distribusi
W
 Direktur/kepala bidang terkait
 Kepala Instalasi Farmasi
 Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
rantai distribusi pengadaan pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
alat kesehatan, bahan pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
medis habis pakai dan obat dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
yang berisiko termasuk
W  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
vaksin untuk mencegah
penggelapan dan  Kepala Instalasi Farmasi
pemalsuan. (D,W)  Panitia Pengadaan
1. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi rumah sakit
organisasi rumah sakit 2) Struktur organisasi masing-masing unit
sampai dengan unit dan tata hubungan dengan unit lainnya
pelayanan. (R)
2. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi komite medis dengan
organisasi komite medis uraian tugas dan tata hubungan kerja
dan komite keperawatan dengan para pimpinan
dan tata hubungan kerja 2) Struktur organisasi komite keperawatan
dengan para pimpinan di dengan uraian tugas dan tata hubungan
rumah sakit. (R) kerja
3. Struktur organisasi dapat R 1) Regulasi tentang penetapan organisasi
mendukung proses budaya yang bertanggung jawab terhadap upaya
keselamatan di rumah sakit peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan komunikasi antar termasuk budaya keselamatan di rumah
profesi. (R) sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi
yang bertanggung jawab terhadap
peningkatan etika dan hukum yang
mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan kepala bidang
mendukung proses /divisi yang bertanggung jawab pada proses
perencanaan pelayanan perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
klinik dan penyusunan pelayanan klinis
regulasi
pelayanan. (R)
5. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentnag penetapan komite etik atau
mendukung proses komite etik dan hukum RS yang
pengawasan atas berbagai mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
isu etika profesi. (R) profesi medis dan keperawatan dibawah komite
masing-masing.
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
mendukung proses dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
pengawasan atas mutu mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis. (R) pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
1. Ada regulasi tentang R Pedoman pengorganisasian di masing-masing
persyaratan jabatan, uraian unit/departemen pelayanan
tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap
kepala unit pelayanan dan
termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang
tertuang didalam pedoman
pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat
juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP
1; dan
PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan
dan koordinator pelayanan pada file kepegawaian setiap kepala
(bila ada) telah sesuai unit/kepala departemen pelayanan dan
dengan persyaratan jabatan koordinator pelayanan/ kepala departemen
yang ditetapkan. (D,W)
W
Kepala unit pelayanan
3. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan
telah melakukan identifikasi telah mempunyai pedoman
dan mengusulkan kebutuhan pelayanan
ruangan, teknologi medis, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah
peralatan, ketenagakerjaan mempunyai program kerja/usulan-
sesuai dengan standar, usulan untuk memenuhi standar fisik
kepada Direktur RS dan W bangunan dan ketenagaan
telah mempunyai proses
yang dapat diterapkan untuk  Kepala unit pelayanan
menanggapi kekurangan  Koordinator pelayanan
(Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan
kepada Direktur RS diajukan
melalui koordinator
pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah
pelayanan telah menyusun mempunyai pola ketenagaan (tercantum di
pola ketenagaan yang dalam pedoman pengorganisasian)
dipergunakan untuk 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan
rekruitmen yang akan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga
ditugaskan di unit yang ada di pola ketenagaan
pelayanan tersebut sesuai
peraturan perundang- W  Kepala bidang/divisi
undangan. (D,W) (Lihat juga  HRD
KKS.2 EP 1 dan EP 2)
5. Setiap kepala unit D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di
pelayanan telah unit pelayanan meliputi TOR, daftar
menyelenggarakan orientasi hadir, evaluasi peserta dan laporan
bagi semua staf baru pelaksanaan orientasi
mengenai tugas dan W
tanggung jawab serta Kepala bidang/divisi
wewenang mereka di unit
pelayanan dimana mereka
bekerja. (D,W) (Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3)
6. Dalam orientasi, diberikan D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
materi tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan W  Para Kepala Unit Pelayanan
Pasien serta Pencegahan  Pimpinan SDM/diklat
dan Pengendalian Infeksi.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP
1, EP 2 dan
EP 3)
1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
mempunyai pedoman 2) Program tentang rencana
pelayanan yang pengembangan pelayanan disetiap
menguraikan tentang unit pelayanan
pelayanan saat ini dan W
program kerja yang Kepala unit pelayanan
menguraikan tentang
pelayanan yang
direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien
dan
kebutuhan pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang perencanaan termasuk
regulasi untuk unit pengaturan format usulan yang seragam
pelayanan yang mengatur
format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem pengaduan
regulasi yang mengatur pelayanan di unit pelayanan
sistem pengaduan
pelayanan di unit
pelayanan. (R)
4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang seragam
menggunakan format dan antara lain tentang obat, perbekalan
isi yang seragam untuk farmasi, peralatan kedokteran dan
dokumen perencanaan. peralatan lain
(D,O,W) O
Lihat format usulan perencanaan dari unit
W
pelayanan Kepala unit pelayanan
5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan
pelayanan telah sesuai regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti
dengan regulasi (D,W) daftar pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain
W Kepala unit pelayanan
6. Pengetahuan dan D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi
ketrampilan staf klinis di pada file pegawai
unit pelayanan telah sesuai
dengan regulasi. W Kepala unit pelayanan
(D,W)
7. Pelayanan yang D Bukti tentang pelayanan yang disediakan
disediakan di unit rumah sakit antara lain berupa
pelayanan telah sesuai brosur/leaflet
dengan regulasi. (D,O,W) O
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan
di unit terutama rawat jalan, rawat inap,
IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium
W
 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi pelayanan
medis/ keperawatan dan
penunjang medis
8. Ada koordinasi dan integrasi D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan
pelayanan di unit pelayanan koordinasi di masing-masing unit
dan antar unit pelayanan pelayanan yang dipimpin oleh kepala
(D,W) unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh
kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah
terkoordinasi/ serah terima transfer
pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah
W terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif
(TBaK) antar PPA/staf klinis
 PPA
 Staf klinis
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
tentang kriteria pemilihan mutu unit
indikator mutu unit seperti
di a ) sampai dengan c ),
yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Kepala unit mengusulkan D Bukti usulan tentang indikator mutu dari
indikator mutu untuk setiap masing- masing unit pelayanan
unit pelayanan sesuai
dengan W  Kepala unit pelayanan
a) sampai dengan c) yang  Komite PMKP/bentuk organisasi lain
ada di maksud dan tujuan
(Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1
dan PAB.8.1)
(D,W)
3. Kepala unit telah D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
melakukan pengumpulan setiap unit
data dan membuat laporan 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
terintegrasi secara berkala. tentang capaian indikator mutu, insiden
(D,W) keselamatan pasien dan sentinel
W  Kepala Unit Pelayanan

 Komite/Tim PMKP
 Kepala Bidang Pelayanan
Medik/
Keperawatan/Penunjang
Medik
1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit
menyediakan data yang yang dipergunakan untuk melakukan
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional
evaluasi terhadap praktik berkelanjutan dari dokter yang memberi
profesional berkelanjutan asuhan medis di unit tersebut
dari dokter yang
memberikan layanan di Unit W  Kepala unit pelayanan
tersebut, sesuai regulasi  Kepala bidang pelayanan
rumah sakit (lihat juga, medik/
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP keperawatan/penunjang
1). medik
(D,W)  Komite medis
2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi
digunakan untuk melakukan terhadap kinerja perawat yang memberikan
evaluasi terhadap kinerja asuhan keperawatan di unit tersebut
staf perawat, sesuai
W  Kepala unit pelayanan
regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2  Kepala bidang pelayanan keperawatan
dan PMKP 4.1).4.EP 1.  Komite keperawatan
(D,W)
3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit
menyediakan data yang yang dipergunakan untuk melakukan
digunakan untuk evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya
melakukan evaluasi staf yang memberikan asuhan klinis lainnya di
klinis pemberi asuhan unit tersebut
W
lainnya sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga,  Kepala unit pelayanan
KKS.18  kepala bidang pelayanan penunjang medik
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan
bahwa setiap Kelompok Staf dan evaluasi pelaksanaan PPK
Medis (KSM) setiap th
memilih 5 (lima) panduan
praktik klinis, alur atau
protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai
dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap D Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur
tahun, panduan praktik klinis dan atau protokol
klinis, alur klinis atau
protokol dipilih sesuai W  Kepala bidang/divisi medis
regulasi. (D,W)  Komite medis
3. Ada bukti bahwa panduan D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam
praktik klinis, alur klinis medis (lihat PAP 1)
dan atau protokol tersebut
telah dilaksanakan sesuai W PPA terkait
regulasi.
(D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring
Medik telah melakukan kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis
monitoring dan evaluasi atau indikator mutu)
penerapan panduan praktik 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
klinik, alur dan atau protokol
W  Komite medis
klinis sehingga berhasil
menekan terjadinya  Komite/Tim PMKP
keberagaman proses dan
hasil.
(D,W)
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
menetapkan regulasi 1) pedoman manajemen etik RS
tentang
2) penetapan Komite Etik RS yang
tata kelola etik rumah sakit
yang mengacu pada kode etik dilengkapi dengan uraian tugas dan tata
rumah sakit nasional, hubungan kerja dengan sub komite etik
membentuk komite etik yang profesi (TKRS 8 EP 5)
mengelola etika Rumah Sakit 3) penetapan kode etik profesi dan
dan mengkoordinasikan sub kode etik pegawai
komite etik profesi dan
menetapkan kode etik
pegawai
rumah sakit. (R)
2. Direktur rumah sakit D Bukti proses monitoring dan evaluasi
memastikan asuhan terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang
pasien tidak melanggar tidak melanggar norma bisnis, norma
norma-norma bisnis, keuangan, etik dan hukum contoh:
norma keuangan, etik 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang
dan hukum. (D,W) tidak sesuai dengan asuhan yang
diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik
atau termurah yang mengarah kepada
persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih
W dahulu sebelum dilayani
 Kepala unit IGD

 SPI/Tim anti fraud/komite
etik/subkomite etik dan disiplin profesi
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti hubungan kerja tidak
memastikan praktek non
diskriminatif dalam hubungan diskriminatif menyangkut suku,
kerja dan ketentuan atas agama, ras dan gender
asuhan pasien dengan 2) Bukti asuhan pasien tidak
mengingat norma hukum dan W
diskriminatif menyangkut suku,
budaya. (D,W)
agama, ras dan gender
 Direktur/Kepala bidang/divisi
 Staf
 Pasien
4. Direktur rumah sakit D 1) Bukti monitoring kepatuhan staf
memastikan kepatuhan staf terhjadap etika pegawai
terhadap etika pegawai W 2) Bukti penanganan pelanggaran etika
rumah sakit. (D,W) mulai teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggran etik pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi Staf
1. Rumah sakit D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS
mengungkapkan antara lain di kop surat, papan nama,
kepemilikannya serta website, brosur dan leaflet
mencegah konflik 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
kepentingan bila melakukan kepentingan
O
rujukan (lihat juga AP 5, dan
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
AP 6). (D,O,W )
brosur dan website RS
W
 Kepala bidang pelayanan medis
2. Rumah Sakit secara jujur D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu
menjelaskan pelayanan yang admisi
disediakan kepada pasien (general consent)
(lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W) O
Pasien pada waktu admisi rawat inap
W
 PIC admisi
 Kepala bidang keperawatan
 Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan
gawat darurat
3. Rumah sakit membuat D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain
tagihan yang akurat untuk tidak ada tagihan susulan setelah pasien
layanannya dan pulang
memastikan bahwa insentif W
finansial dan pengaturan  Bagian keuangan/kasir
pembayaran tidak  Pasien/keluarga
mempengaruhi asuhan
pasien. (D,W)
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi
sistem pelaporan bila terjadi dilema etis
dilema etis dalam asuhan
pasien dan
dalam pelayanan non klinis.
(R)
2. Regulasi tentang D Bukti tentang manajemen etis telah
manajemen etis yang dilaksanakan sesuai regulasi dengan
mendukung hal-hal yang melibatkan komite etik
dikonfrontasi pada dilema W  Kepala bidang pelayanan medik
etis dalam asuhan pasien dan keperawatan
telah dilaksanakan. (D,W)  Komite etik
3. Regulasi untuk manajemen D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan
etis yang mendukung hal- sesuai regulasi
hal yang dikonfrontasikan
pada dilema etis dalam W  Kepala bidang keuangan/kasir
pelayanan nonklinis  SPI
telah dilaksanakan (D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan
etis dalam asuhan pasien dilema non klinis.
dan dalam pelayanan non
klinis W Kepala bidang pelayanan dan keuangan
telah dilaksanakan (D,W)
1. Direktur rumah sakit W  Direktur RS tentang “open disclosure”
mendukung terciptanya  Kepala unit pelayanan
budaya keterbukaan yang  Kepala bidang/divisi
dilandasi
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat O PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
diterima. (D,O,W )
W  Kepala unit pelayanan
 kepala bidang pelayanan
 Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
menyelenggarakan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan
pendidikan dan menyediakan laporan terkait dengan budaya
informasi (seperti bahan keselamatan
pustaka dan laporan) yang O
terkait dengan budaya Perpustakaan rumah sakit
keselamatan Rumah Sakit W
bagi semua individu yang  Direktur RS
bekerja dalam Rumah Sakit.  Kepala bidang pelayanan
(D,O,W )
4. Direktur Rumah Sakit W Direktur RS
menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya
keselamatan dalam Rumah
Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
5. Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
menyediakan sumber daya 1) Bukti staf telah terlatih dalam
untuk mendukung dan budaya keselamatan
mendorong 2) Bukti tentang sumber daya yang
buday mendukung dan mendorong budaya
a keselamatan di dalam keselamatan
Rumah Sakit.(D,O,W) 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan
O
Lihat sumber daya yag disediakan
W
 Direktur
 Staf terkait
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
menetapkan regulasi keselamatan rumah sakit
pengaturan sistem menjaga
kerahasiaan, sederhana dan
mudah diakses oleh fihak
yang mempunyai
kewenangan untuk
melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah
Sakit
secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, O Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang
sederhana dan mudah rahasia
diakses oleh fihak yang W
mempunyai kewenangan  Direktur RS
untuk melaporkan masalah  Para kepala bidang/divisi
yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
3. Semua laporan terkait D Bukti laporan dan investigasi
budaya keselamatan rumah
sakit telah di investigasi W  Direktur RS
secara tepat waktu. (D,W)  Staf terkait
4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi

masalah pada sistem yang 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
menyebabkan tenaga 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
kesehatan melakukan
perilaku yang berbahaya W  Direktur RS
telah dilaksanakan. (D,W)  Staf terkait
5. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu
menggunakan budaya keselamatan
pengukuran/indikaor mutu 2) Bukti evaluasi
untuk mengevaluasi dan 3) Bukti perbaikan
memantau budaya
W  Direktur RS
keselamatan dalam rumah
sakit serta melaksanakan  Komite PMKP
perbaikan yang telah
teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
6. Direktur Rumah Sakit D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite
menerapkan sebuah proses PMKP dengan staf terkait
untuk mencegah
kerugian/dampak terhadap O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen
individu yang melaporkan pertemuan dengan staf terkait
masalah terkait dengan
budaya keselamatan
tersebut. (D,O,W)  Direktur RS
W  Komite PMKP
 Staf RS

Tkrs Sticker

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tkrs Sticker

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur

1. Pemilik menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara

 Pemilik atau representasi pemilik

Elemen Penilaian TKRS 2 Telusur

W  Pemilik atau representasi pemilik

O lanjut Lihat hardware dan software

5. Ada bukti Kepala D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS

W  Kepala bidang/divisi/unit kerja

O Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang

W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

W  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

W  Kepala Unit Pelayanan

 Kepala unit IGD

4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi

Anda mungkin juga menyukai